沈彤，劉成軍，劉少德，肖興賓

臨沂市中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，山東臨沂 276400

CBL+MDT模式在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)、見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

沈彤，劉成軍，劉少德，肖興賓

臨沂市中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，山東臨沂 276400

目的在臨床帶教教學(xué)中，改進(jìn)教學(xué)方法，將傳統(tǒng)的授課帶教改為及時(shí)病例分析學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)+多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)教學(xué)模式。方法選取60名進(jìn)行CBL+MDT教學(xué)法教學(xué)的醫(yī)學(xué)生與既往60名經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行比較。結(jié)果CBL+MDT教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，學(xué)生在問(wèn)卷調(diào)查滿意率、臨床技能考核（除查體外）、畢業(yè)考試成績(jī)方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論CBL+MDT教學(xué)模式有利于提高醫(yī)學(xué)生教學(xué)效果，學(xué)生普遍更傾向于該教學(xué)模式，該模式激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，有利于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

CBL教學(xué)；MDT教學(xué)；臨床教學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；醫(yī)學(xué)生

臨床教學(xué)是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論應(yīng)用于實(shí)際的重要階段，是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維模式、提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的關(guān)鍵階段。近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)要求越來(lái)越高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入門檻不斷提升，醫(yī)學(xué)生面臨就業(yè)壓力越來(lái)越大，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中也出現(xiàn)了許多困難，如：思維模式的轉(zhuǎn)變，臨床診療不知從何下手。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)效果成為臨床教學(xué)急需解決的問(wèn)題。我們采用CBL+MDT的教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取濱州醫(yī)學(xué)院5年制本科四年級(jí)在臨沂市中心醫(yī)院分校臨床授課醫(yī)學(xué)生60名，學(xué)生由濱州醫(yī)學(xué)院按班級(jí)隨機(jī)分配。2014年60名為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2015年60名為實(shí)驗(yàn)組，采用CBL+MDT教學(xué)模式。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組采用CBL+MDT教學(xué)模式，實(shí)施過(guò)程：①病例選擇：結(jié)合教學(xué)大綱要求選擇典型病例，按臨床就診過(guò)程先提供病史、體征，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思考診斷的可能性，進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室、影像等輔助檢查，確診后治療計(jì)劃如何制定等。隨后提供原始病例翔實(shí)診療記錄，通過(guò)對(duì)照找出不足，隨后結(jié)合診斷學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科詳細(xì)分析討論。②問(wèn)題設(shè)計(jì)：?jiǎn)栴}要有啟發(fā)性、邏輯推理性，結(jié)合病例由淺入深，符合臨床思維。③教師引導(dǎo)：授課老師將病例與問(wèn)題在理論課前發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生充分預(yù)習(xí)，帶著問(wèn)題聽(tīng)課，提前在小組內(nèi)進(jìn)行討論，分工查閱資料等。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：按教學(xué)大綱要求以學(xué)科課本書寫順序依次講解。以教師為主導(dǎo)進(jìn)行講授，學(xué)生被動(dòng)參與，通過(guò)說(shuō)教的方式將課程內(nèi)容傳授給學(xué)生。理論授課后隨即分組臨床見(jiàn)習(xí)，帶教老師選取臨床相似病例現(xiàn)場(chǎng)分析，觀看病歷。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 調(diào)查問(wèn)卷 采用自制式調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括以下方面，通過(guò)教學(xué)查房有助于：①基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固；②臨床思維的培養(yǎng)；③臨床基本技能的培養(yǎng)；④自學(xué)能力的提高；⑤知識(shí)面的拓寬。采用5分制評(píng)分法，對(duì)以上5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分：非常贊同計(jì)5分，比較贊同計(jì) 4分，一般計(jì)3分，不太贊同計(jì)2分,不贊同1分。調(diào)查問(wèn)卷在教學(xué)查房后立即發(fā)放，無(wú)記名形式，學(xué)生填寫后收回。

1.3.2 臨床技能考核（模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作）分為5部分：①問(wèn)診；②體格檢查；③輔助檢查的判讀；④回答相關(guān)問(wèn)題；⑤病歷的書寫，每部分計(jì)20分，共100分。

1.3.3 畢業(yè)考試 兩組學(xué)生同時(shí)參加濱州醫(yī)學(xué)院兒科教研室命題的閉卷考試，流水閱卷，成績(jī)≥60分為及格，成績(jī)≥85分為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①兩組問(wèn)卷調(diào)查滿意率比較，實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)理論、臨床思維、臨床技能、自學(xué)能力、拓寬知識(shí)面與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組問(wèn)卷調(diào)查滿意率比較[（±s），分]

表1 兩組問(wèn)卷調(diào)查滿意率比較[（±s），分]

組別 基礎(chǔ)理論 臨床思維 臨床技能 自學(xué)能力 拓寬知識(shí)面實(shí)驗(yàn)組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P 4.22±0.49 3.98±0.61 2.38＜0.05 4.04±0.31 3.54±0.39 7.77＜0.01 3.96±0.38 3.63±0.27 5.48＜0.01 4.01±0.46 3.72±0.52 3.24＜0.01 4.13±0.42 3.07±0.36 14.84＜0.01

②兩組臨床技能考核（模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試)成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組在問(wèn)診、輔助檢查分析、回答問(wèn)題、病歷書寫方面與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床技能考核（模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試)成績(jī)比較[（±s），分]

表2 兩組臨床技能考核（模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試)成績(jī)比較[（±s），分]

組別 問(wèn)診 體格檢查 輔助檢查 回答問(wèn)題 病歷書寫實(shí)驗(yàn)組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P 15.71±1.64 14.89±1.39 2.95＜0.01 14.81±1.78 14.67±1.33 0.49＞0.05 14.56±1.91 15.18±2.05 3.45＜0.01 15.12±2.41 13.89±2.05 3.01＜0.01 15.45±1.73 14.73±1.69 2.31＜0.05

③兩組兒科學(xué)畢業(yè)考試成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組在考試平均分、優(yōu)秀人數(shù)方面與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3、表4。

3 討論

臨床思維能力是臨床工作的靈魂，也是成為合格醫(yī)師的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所要求的臨床思維能力是整體的思維能力，其中邏輯思維能力是核心，創(chuàng)新思維能力是關(guān)鍵，循證思維能力是手段[1]。如何對(duì)臨床思維能力進(jìn)行有效和規(guī)范的培養(yǎng)，是在臨床教學(xué)中面臨的重要課題。CBL教學(xué)模式最早開始于19世紀(jì)70年代，由美國(guó)哈佛法學(xué)院院長(zhǎng) Christopher Columbus Langdell創(chuàng)建，CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)與核心是以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)。通過(guò)CBL教學(xué)，把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的臨床問(wèn)題情境中，學(xué)生帶著問(wèn)題聽(tīng)課，小組內(nèi)通過(guò)互相協(xié)作共同制定解決問(wèn)題方案，小組間不同方案進(jìn)行比較，各自說(shuō)明理由，教師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充遺漏，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)。在討論和學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，不可避免的牽扯到已學(xué)過(guò)的許多學(xué)科如生理學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)等和正在學(xué)習(xí)的臨床課、影像學(xué)、超聲學(xué)等，于是 MDT這種多學(xué)科診療模式被引用到臨床教學(xué)中，MDT模式是國(guó)際上根據(jù) “患者為中心”的理念而新興的一種診療模式，體現(xiàn)了“整體、配合、自愿、互動(dòng)”原則，具有專業(yè)、分級(jí)、互動(dòng)、優(yōu)化和快速等特點(diǎn)，引申到教學(xué)中即為多學(xué)科、不同角度探討，達(dá)到各學(xué)科相互融合,在技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識(shí)，可以避免單一學(xué)科在疾病認(rèn)識(shí)過(guò)程中的片面性。CBL授課后，隨即進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，采取誰(shuí)授課誰(shuí)帶見(jiàn)習(xí)，講什么帶什么，如無(wú)典型病人，帶教老師模擬病人病例討論或進(jìn)行相關(guān)臨床基本技能培訓(xùn)。

表3 兩組兒科學(xué)畢業(yè)考試成績(jī)比較[（±s），分]

表3 兩組兒科學(xué)畢業(yè)考試成績(jī)比較[（±s），分]

組別平均分（分）實(shí)驗(yàn)組（n=60）對(duì)照組（n=60）t P 84.96±5.23 82.34±4.67 2.89＜0.01

表4 兩組兒科學(xué)畢業(yè)考試優(yōu)秀人數(shù)比較

CBL教學(xué)旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，以MDT為導(dǎo)向的CBL教學(xué)在此基礎(chǔ)上，需要教師進(jìn)一步打破基礎(chǔ)學(xué)科之間、基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間以及臨床學(xué)科之間的界限，圍繞臨床問(wèn)題，設(shè)計(jì)合理的情節(jié)，提示關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)，幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的知識(shí)體系[2]。研究結(jié)果也顯示，經(jīng)過(guò)CBL+MDT教學(xué)的學(xué)生無(wú)論在理論測(cè)試上，還是在臨床病例分析上，成績(jī)都好于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)員。CBL+MDT教學(xué)模式受學(xué)員的歡迎，得到了更高的評(píng)價(jià)。

[1]龔子鑒，賴維，陸春，等.談皮膚病學(xué)教學(xué)中哲學(xué)層面臨床思維的培養(yǎng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012,26(6):680-683.

[2]李峰，徐錦.師生對(duì)問(wèn)題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)中案例評(píng)價(jià)的分析-基于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的調(diào)研[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015(4)：1-3.

Application of CBL+MDT Model in the Clinical Teaching and Practice of Medical Colleges

SHEN Tong,LIU Cheng-jun,LIU Shao-de,XIAO Xing-bin
Pediatric Intensive Care Unit,Linyi Central Hospital,Linyi,Shandong Province,276400 China

ObjectiveTo improve the teaching method and change the traditional teaching into the CBL+MDT model.Methods60 cases of medical college students with CBL+MDT teaching and 60 cases of medical college students with traditional teaching were compared.ResultsThe satisfactory rate of questionnaires,clinical skill examination (in addition to health examination)and graduation examination score were better than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe CBL+MDT model is conducive to improving the teaching effect of medical students,and the students tend to this teaching model in common,which motivates the learning interest and initiative and contributes to culturing the team cooperation spirits of students.

CBL teaching;MDL teaching;Clinical teaching;Clinical practice;Medical student

R19

A

1672-5654（2017）04（b）-0019-02

2017-01-14）

本課題為濱州醫(yī)學(xué)院2015年教學(xué)改革與研究立項(xiàng)項(xiàng)目（JYKT201537）。

沈彤（1971-），男，江蘇南京人，本科，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事小兒呼吸與兒童重癥監(jiān)護(hù)方面研究工作。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.019