馮婷婷，游詠，鄒瓊瑤，謝水鎂，蔣睿，侯敏

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

一例腦卒中合并多種并發(fā)癥患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理

馮婷婷，游詠，鄒瓊瑤，謝水鎂，蔣睿，侯敏

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001

總結(jié)了1例社區(qū)腦卒中合并多種并發(fā)癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)用貝蒂·紐曼的系統(tǒng)理論對(duì)患者、家屬及其家庭進(jìn)行階段性的評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，評(píng)價(jià)護(hù)理結(jié)果，以此循環(huán)往復(fù)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行護(hù)理，解決患者、照顧者及其家庭的主要問(wèn)題，最終使得患者的軀體移動(dòng)障礙和尿失禁癥狀減輕、便秘癥狀消失、睡眠質(zhì)量改善、癲癇發(fā)作得到控制，血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)。照顧者軀體癥狀緩解、社會(huì)文化心理情況提升，生活質(zhì)量得到了提高。

個(gè)案研究；腦卒中；系統(tǒng)理論

腦卒中又稱(chēng)為腦血管意外或中風(fēng)，是一種具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的慢性非傳染疾病[1]。我國(guó)50%～70%的患者會(huì)遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾[2],康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差，長(zhǎng)期依賴(lài)照顧，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

該次研究選取的是湖南省懷化市鶴洲社區(qū)的1個(gè)腦卒中家庭，懷化是湖南省少數(shù)民族聚居的邊遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)，腦卒中在該地區(qū)發(fā)病率居高不下，已成為影響該地區(qū)人民因病致貧返貧的重要原因，加重了患者、家庭和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)[3]。2014年8月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者及家屬同意的前提下，研究者以社區(qū)護(hù)士的身份對(duì)該患者家庭進(jìn)行了為期2年的跟蹤隨訪(fǎng)，通過(guò)個(gè)案研究的質(zhì)性研究方法，了解腦卒中患者、患者家庭及社區(qū)護(hù)士在康復(fù)期間的真實(shí)感受，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并探討解決的對(duì)策。

1 臨床資料

患者，女，55歲，高中學(xué)歷，2013年因右側(cè)基底節(jié)腦出血入院，行右側(cè)腦出血去骨瓣減壓術(shù)，并于2014年8月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼發(fā)性癲癇大發(fā)作，引起右額顳頂部遲發(fā)性硬膜下血腫，出院時(shí)右側(cè)肢體功能正常，左側(cè)肢體偏癱，左下肢肌力為Ⅲ級(jí)，左上肢肌力為Ⅱ級(jí)，肌張力高?；颊叱鲈汉笾饕膳渑歼M(jìn)行照顧，照顧者63歲，小學(xué)學(xué)歷，有高血壓病史和糖尿病病史。該家庭的月平均收入為3 000元左右，低于湖南省在崗職工人均工資[4]，二人醫(yī)保類(lèi)型均為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，患者辦有特殊門(mén)診服務(wù)。

2 方法

2.1 研究方法

該次研究以貝蒂·紐曼的系統(tǒng)模式[5]為指導(dǎo)，以家庭為單位，針對(duì)該腦卒患者及其家庭進(jìn)行了為期兩年（2014年8月—2016年8）的護(hù)理和隨訪(fǎng)。通過(guò)與當(dāng)事人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談并采用參與式觀察的方式進(jìn)行資料收集，訪(fǎng)談與觀察的地點(diǎn)均在患者家中，在征得患者同意后以錄音筆進(jìn)行錄音，做好記錄。訪(fǎng)談前，研究者設(shè)立訪(fǎng)談提綱，其中半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談的提綱包含：①目前影響您健康的主要應(yīng)激來(lái)自什么方面；②您是如何處理的，是否有效；③您對(duì)您的未來(lái)作何期望；④您期望醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友或其他人為您做些什么。資料分析以Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了存儲(chǔ)、編碼、檢索和分析。

3 研究路線(xiàn)

該研究以貝蒂·紐曼的系統(tǒng)模式為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)的研究路線(xiàn)如下。見(jiàn)圖1。

圖1 個(gè)案家庭護(hù)理路徑

表1 干預(yù)前患者和照顧者的主要護(hù)理問(wèn)題

圖2 尿失禁患者管理路徑

第1年以1個(gè)月為周期進(jìn)行1輪干預(yù)，第2年以3個(gè)月為周期進(jìn)行1輪干預(yù)。

4 結(jié)果

2014年在首次接觸患者及其家庭的過(guò)程中運(yùn)用紐曼系統(tǒng)模式的評(píng)估工具進(jìn)行護(hù)理評(píng)估得出主要的護(hù)理診斷[6]，見(jiàn)表1。

確定患者和照顧者的主要護(hù)理診斷后，根據(jù)個(gè)體的需求和可利用的資源，和患者及照顧者一起制定了護(hù)理計(jì)劃，按照?qǐng)D1階段性地進(jìn)行，主要是從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①為患者制定強(qiáng)度適中的康復(fù)計(jì)劃；②調(diào)整飲食；③改善患者的排便及排尿狀況，改善會(huì)陰部皮膚受損的情況；為改善患者的尿失禁狀況，護(hù)士特別制定了尿失禁管理計(jì)劃,見(jiàn)圖2。④提高患者服藥依從性，定期檢測(cè)血壓和血糖的水平，以側(cè)面了解患者服藥依從性改善的情況；⑤在隨訪(fǎng)時(shí)多與患者和照顧者溝通，鼓勵(lì)患者子女鼓勵(lì)患者和照顧者；⑥改善患者和照顧者的睡眠狀況；⑦在護(hù)士的幫助下，每半年檢測(cè)1次卡馬西平血藥濃度和肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果和癲癇發(fā)作的頻率調(diào)整用藥，控制癲癇的發(fā)作。

對(duì)該家庭護(hù)理及隨訪(fǎng)2年后，最終評(píng)價(jià)患者、照顧者的真實(shí)體驗(yàn)和家庭應(yīng)對(duì)狀況，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后患者和照顧者護(hù)理問(wèn)題的改善情況

5 討論

5.1 患者在社區(qū)康復(fù)期間的真實(shí)體驗(yàn)

通過(guò)資料分析提煉出了干預(yù)前患者存在的護(hù)理問(wèn)題與患者出院時(shí)的護(hù)理問(wèn)題大致相同，但應(yīng)對(duì)措施有所區(qū)別，住院時(shí)主要采取服用安眠藥、使用開(kāi)塞露、依賴(lài)康復(fù)醫(yī)生等方式緩解以上癥狀，出院后停止了安眠藥的使用，依賴(lài)開(kāi)塞露，康復(fù)幾乎處于停滯的狀況?；颊叩男睦矸矫嬷饕捏w驗(yàn)為不能接受自身的改變、缺乏安全感、害怕跌倒、對(duì)疾病的預(yù)后缺乏信心、情緒自我控制能力下降、對(duì)家庭有很重的愧疚感、自尊低下及過(guò)度依賴(lài)，與之前國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究結(jié)果類(lèi)似?；颊呱鐣?huì)文化方面主要的問(wèn)題為康復(fù)和疾病管理知識(shí)的缺乏，造成軀體癥狀得不到緩解，心理狀況日益加重，形成惡性循環(huán)，給個(gè)人和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

5.2 照顧者在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)中的體驗(yàn)

腦卒中患者發(fā)病后往往遺留多種殘疾和后遺癥，患者主要由家屬或陪護(hù)進(jìn)行照顧，在照顧的過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)身心疲憊、抑郁等不良的情緒反應(yīng)，加上患者的諸多活動(dòng)需要協(xié)助，對(duì)照顧者的健康形成不良的影響，更會(huì)影響到患者的康復(fù)水平。

在該個(gè)案中，照顧者年齡大，學(xué)歷低，對(duì)于患者的康復(fù)和自身的疾病管理缺乏正確的認(rèn)識(shí)，觀念固執(zhí)難以改變，典型的表現(xiàn)為“我才不信醫(yī)生的呢，藥吃多了也不好”等等，想要改變他們固守一輩子的健康觀念非常難，這就要求社區(qū)護(hù)士和臨床護(hù)士多次、全面、深入地進(jìn)行健康教育，不能僅僅聽(tīng)取照顧者或患者的一面之詞，而是要通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)結(jié)合家庭隨訪(fǎng)時(shí)密切的觀察，評(píng)價(jià)健康教育和護(hù)理的效果，通過(guò)生活方式等干預(yù)措施讓他們親眼看到或親身體會(huì)正確的生活方式或疾病管理模式對(duì)自身的好處，從而使他們能夠愉快地接納新觀念和新理念。

5.3 護(hù)理人員體驗(yàn)

在該個(gè)案中，可以發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)患者和照顧者認(rèn)可護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃，樹(shù)立正確的健康觀，才會(huì)執(zhí)行護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃，即便如此，在患者尿失禁護(hù)理中護(hù)士制定的排尿日記、膀胱再訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練并沒(méi)有得到很好的執(zhí)行，經(jīng)溝通后得知“太麻煩了，沒(méi)時(shí)間弄，好多別的事情都沒(méi)有搞完”。因此需要思考是否可以在社區(qū)培訓(xùn)具有卒中康復(fù)知識(shí)的志愿者，支援社區(qū)此類(lèi)患者的康復(fù)，彌補(bǔ)照顧者精力不足的問(wèn)題，更好地提高患者和照顧者的生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)腦卒中患者多為恢復(fù)期或后遺癥期患者，其軀體癥狀、心理狀況及社會(huì)文化狀況、發(fā)育等方面隨著病情的發(fā)展會(huì)有差異，這就要求醫(yī)院、社區(qū)和家庭形成通暢的信息溝通渠道。其次，社區(qū)護(hù)士應(yīng)該動(dòng)態(tài)地、階段性地對(duì)患者、照顧者及其家庭進(jìn)行評(píng)估，找出主要的護(hù)理診斷，進(jìn)行干預(yù)，定期評(píng)價(jià)效果，從而改進(jìn)護(hù)理方案。最后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于社區(qū)康復(fù)資源的投入，提高患者康復(fù)設(shè)施及其他資源的可及性。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦血管疾病分類(lèi)及診斷要點(diǎn)1995[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29（6）：376-383.

[2]韓燕紅，袁杰，沈順娣，等.腦卒中家庭照顧者抑郁及社會(huì)支持的縱向研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：155-157.

[3]湖南省衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制處.湖南省“十三五”慢性病防治工作規(guī)劃（2016-2020）[R].長(zhǎng)沙，湖南省衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制處，2015.

[4]湖南省人力資源與社會(huì)保障廳.關(guān)于發(fā)布2015年全省在崗職工平均工資的通知[Z].2016-06-07.

[5]胡雁.貝蒂.紐曼的系統(tǒng)模式[C].姜安麗.護(hù)理理論.北京，人民衛(wèi)生出版社，2015：196-213.

[6]張路路，陳松蘭.康復(fù)期腦卒中患者真實(shí)感受的質(zhì)性研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（7）：619-621.

R743

A

1672-5654（2017）04（b）-0183-04

2017-01-12）

湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目一般項(xiàng)目（編號(hào)15C1214）。

馮婷婷（1988-），女，湖南懷化人，碩士，講師，研究方向：社區(qū)護(hù)理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.183