岳瑞清 高晉南 郭 繁*

（1 山西省腫瘤醫(yī)院呼吸科，山西 太原 030013；2 山西大醫(yī)院乳腺外科，山西 太原 030032）

探索導致乳腺癌淋巴清掃后上肢水腫的危險因素

岳瑞清1高晉南2郭 繁2*

（1 山西省腫瘤醫(yī)院呼吸科，山西 太原 030013；2 山西大醫(yī)院乳腺外科，山西 太原 030032）

目的分析案例總結出引發(fā)乳腺癌淋巴清掃術后上肢淋巴水腫主要因素。方法對408例乳腺癌患者的臨床資料進行分析，對比不同的手術方式、淋巴結清掃范圍、傷口愈合等不同狀況下，病患出現(xiàn)術后上肢淋巴水腫的情況。結果408例乳腺癌淋巴清掃案例中，85例（17.7%）出現(xiàn)上肢水腫，其中輕度水腫43例（50.6%），中度水腫34例（40%），重度水腫8例（9.4%）。引發(fā)乳腺癌淋巴清掃術后上肢水腫的因素為手術方式、化療、傷口愈合等。結論在實際治療中避免危險因素可降低乳腺癌淋巴清掃術后的上肢淋巴水腫的出現(xiàn)概率。

惡性腫瘤；乳腺癌；術后水腫；因素探討

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，也是目前為止，治愈可能最大、術后存活率最高的癌癥[1]。上肢水腫是一種常見的乳腺癌淋巴清掃術導致的后遺癥，主要是由于手術淋巴網(wǎng)的結構受到破壞，引起高蛋白液回流受阻，因此積聚在組織間隙內(nèi)，進而引起上肢和腋窩的腫脹[2]。該不良反應屬于慢性病，其病程發(fā)生緩慢，一般在術后3個月～3年內(nèi)發(fā)生，病情會隨著時間的延長而加重，同時時間越長，發(fā)病概率越大[3]。淋巴水腫是慢性的、不可治愈的病態(tài)。通常，臨床會通過加強管理達到預防乳腺癌淋巴清掃術后上肢水腫狀況的發(fā)生，目前對于乳腺癌術后淋巴水腫尚無有效的治療辦法。當前醫(yī)學界對于淋巴水腫的危險因素的研究比較普遍，但不同學者的觀點各不相同，存在很大的差異。因此本文通過對乳腺癌淋巴清掃術后上肢水腫的主要引發(fā)因素進行探討，希望能給臨床上治療或者預防上肢水腫提供一些指導和幫助。

1 材料與對象

1.1 研究對象：隨訪的乳腺癌淋巴清掃術后的患者共408例，患者均已接受乳腺癌及腋窩淋巴清掃術，術前未經(jīng)任何治療，術后經(jīng)病理證實為乳腺癌。隨訪是在術后的1周～3年的時間。

1.2 研究方法

1.2.1 上肢水腫測量方法：通過測量患肢周徑，即取患肢腕橫紋處、尺骨鷹嘴上下各10 cm處分別測量其周徑[4]，與健側肢測量作對比。

1.2.2 水腫程度的分類標準[5]及判定：上肢水腫分為輕度水腫、中度水腫和重度水腫。輕度水腫指：患者上肢水腫最明顯處周徑比健側粗3 cm以下，限指手臂近端位置，水腫發(fā)生時間是在術后短期內(nèi)；中度水腫是指：患者上肢水腫最明顯處周徑比健側粗3～6 cm，水腫波及到整個上肢，前臂和手背位置的水腫也屬于中度水腫；重度水腫：患者上肢水腫最明顯處周徑比健側粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，患者上肢活動困難。病狀達到輕度水腫標準即可視為乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后上肢淋巴水腫。

1.2.3 數(shù)據(jù)獲取方式：專業(yè)的醫(yī)務人員按照上述標準測量水腫患者的上肢臂圍得出的測量值。

2 結 果

2.1 上肢水腫分析結果：對上述結果數(shù)據(jù)進行Logistic回歸分析，分析得出結果：對乳腺癌患者進行改良根治手術治療，術后上肢淋巴水腫發(fā)生率明顯高于保乳手術術后上肢淋巴（水腫）發(fā)生率（P=0.002）；年齡越大，病患術后水腫發(fā)生率越高（P=0.006）；腋窩清掃范圍越大，病患的術后上肢淋巴水腫發(fā)生率越高（P=0.002）；比起術后未接受化療的患者，進行術后化療的病患的術后水腫發(fā)生率顯著提高（P=0.001）；術后有傷口愈合并發(fā)癥的患者的術后水腫發(fā)生率也明顯高于未發(fā)生傷口愈合并發(fā)癥的患者（P=0.003）。由以上結果分析得出：導致上肢淋巴水腫原因與手術方式、腋窩清掃面積、化療、患者年齡、傷口愈合有關（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術：以上上肢淋巴水腫臨床資料表明：在進行手術時減小手術切口的范圍，清掃腋窩可以使淋巴能正常引流，從而減少術后上肢水腫發(fā)生。當前認為，乳腺癌是一種局部病狀而關乎病患整體的特殊性疾病，既使早期也可通過血行轉(zhuǎn)移。通過拓展手術面積并不能提高患者的生存率，反而增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明腋窩清掃干凈者淋巴水腫發(fā)生率比保乳術的低。因此應規(guī)范手術，按標準術式操作。如手術切口的大小和位置應設計得當，細心解剖腋部相連組織，防止腋窩血管受到損傷，勿大塊結扎腋窩組織，嚴密止血等。

表1 上肢水腫分析結果

2.2 化療：從臨床資料可見術后化療可以減少上肢淋巴水腫的發(fā)生率。化療是乳腺癌淋巴清掃后的輔助治療，大量的臨床資料表明，化療的作用在于能夠減少乳腺癌的局部復發(fā)概率，同時也能夠有效預防術后上肢淋巴水腫的發(fā)生，從而提高手術治愈率。

2.3 愈合情況：不同年齡的患者在生理特征方面表現(xiàn)不一，導致傷口愈合的快慢和程度有差別，愈合好的發(fā)生上肢淋巴水腫的概率小。愈合不好的傷口通常表現(xiàn)紅腫，這是壞死的細胞堆積在傷口表面形成的。而年輕人的細胞新陳代謝較旺盛，能在短期內(nèi)生成新的細胞，以補充壞死的細胞，進而促進傷口的愈合。較年長的人細胞新陳代謝緩慢，細胞生成慢，這將極大地影響傷口的愈合程度。

2.4 治療：目前對輕度水腫者可以采取物理方法進行治療如抬高患肢、氣壓治療等可以加速淋巴回流的方法，或者適當、合理的功能鍛煉，刺激淋巴管的流動。我院即采用上述治療，效果滿意。另外對較重水腫者還可采取手術治療，如減負荷手術，使水液易排出等。

3 討 論

近年來，我國女性乳腺癌的發(fā)病率呈增長的趨勢，有不少病例發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于中晚期，改良根治手術是最有效的首選治療方法，但乳腺癌淋巴清掃術后會導致嚴重的并發(fā)癥——上肢淋巴水腫，這會嚴重影響患者的正常生活。因此，如何降低其發(fā)生率顯得尤為重要。目前認為乳腺癌淋巴清掃術后，手術方式、化療和傷口愈合程度都對上肢淋巴水腫的發(fā)生產(chǎn)生影響。部分患者進行輔助化療后上肢水腫的發(fā)生率變低，尤其是改良根治術后和傷口愈合較好的患者。目前普遍認為放療可以使組織纖維化，回流發(fā)生障礙，明顯提高患者上肢淋巴水腫的發(fā)生率，所以進行放療也應該嚴格掌握控制。

4 結 論

大量乳腺癌治療實踐和研究表明，應當對乳腺癌患者進行全身性的治療，局部治療則趨向保守。淋巴水腫治愈困難重重，患者需不斷的治療并需要忍受病痛的長期折磨。所以提前做好防范是淋巴清掃術后最為重要的。為降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，各級醫(yī)務人員應該合理設計手術方案，進行并發(fā)癥預防，提高治療效果和患者的生活質(zhì)量，避免術后并發(fā)癥給患者帶來不必要的痛苦。

[1] 石平,徐明,錢云,吳蕾蕾.無錫地區(qū)女性乳腺癌危險因素的病例對照研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010,37(13):2428-2431.

[2] 付鳳環(huán),王建炳,沈惠芝,等.女性居民腫瘤危險因素及乳腺癌認知情況調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(6):771-772.

[3] 成芳,木克代斯,司馬義,等.新疆維吾爾族女性乳腺癌危險因素的病例對照研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2010,27(4):364-365.

[4] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.cancer statistics 2009[J].CA cancer J Clin,2009,59(4):225-249.

[5] Arner JM,Serwart BR.Post-breast cancer lymphedema; incidence increases from 12 to 30 to 60 months[J] Lymphology,2010,43(3):118-127.

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1671-8194（2017）11-0081-02

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