龐建萍 伍惠玲 陳小軍

·臨床護(hù)理· 診療護(hù)理

痰液粘稠度對(duì)急性左心衰竭機(jī)械通氣患者吸痰效果的影響

The effect of sputum viscosity on sputum suction of acute critical left heart failure patients with mechanical ventilators

龐建萍 伍惠玲 陳小軍

目的 探討不同痰液粘稠度對(duì)急性左心衰竭機(jī)械通氣患者吸痰前后呼吸和循環(huán)的影響。 方法 選取經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械輔助通氣的急性左心衰竭患者為研究對(duì)象，按其痰液粘稠度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度設(shè)為A、B、C 3組各30例，均進(jìn)行常規(guī)吸痰，收集吸痰前、吸痰后5、10、15min患者呼吸及循環(huán)指標(biāo)。 結(jié)果 3組患者吸痰后各時(shí)間點(diǎn)的心率、外周血氧飽和度與吸痰前一致，B組患者除氣道峰壓高于吸痰前，其余各指標(biāo)與吸痰前比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而A組與C組吸痰后平均動(dòng)脈壓、 自主呼吸頻率、氣道峰壓、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性值與吸痰前比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 經(jīng)鼻氣管插管的急性左心衰竭患者的痰液黏稠度為Ⅱ度時(shí)，吸痰對(duì)患者循環(huán)及呼吸的影響最小。

心力衰竭；通氣，機(jī)械；痰液粘稠度；吸痰

急性左心衰是臨床中常見(jiàn)的急危重癥，以急性肺水腫和心源性休克為其主要臨床表現(xiàn)，疾病發(fā)展迅速，如果心、肺功能持續(xù)損耗將極有可能發(fā)生呼吸衰竭而危及生命[1]。通過(guò)機(jī)械輔助通氣可保持氣道通暢，糾正患者的缺氧癥狀、改善心功能，為治療原發(fā)疾病提供條件[2]，但機(jī)械通氣在一定程度上破壞了氣道正常的解剖和功能，導(dǎo)致患者有效咳嗽能力降低及自主排痰功能喪失，若痰液未得到有效的引流可誘發(fā)或加重肺部感染[3]。因此，加強(qiáng)氣道的有效引流是保證急性左心衰竭患者獲得有效通氣支持的基礎(chǔ)[4]。通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化促進(jìn)痰液引流已經(jīng)成為臨床共識(shí)，目前臨床主要通過(guò)呼吸機(jī)加溫、加濕裝置進(jìn)行氣道濕化，但對(duì)濕化效果的判斷一直存在較大爭(zhēng)議[5]。痰液粘稠度是反映氣道濕化效果的客觀指標(biāo)，本研究通過(guò)比較不同痰液粘稠度對(duì)吸痰的影響，為臨床建立人工氣道患者氣道濕化方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便抽樣的方法，選取2015年1～10月在我院CCU進(jìn)行治療的急性左心衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者在重癥病房住院期間，已建立經(jīng)鼻氣管插管；③均采用DRAGER呼吸機(jī)(Evita2型號(hào))，并使用由Fisher&Payel公司生產(chǎn)的MR810型氣道加熱濕化裝置，濕化液均采用滅菌注射用水；④患者未接受鎮(zhèn)靜、肌松劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、氣道出血、氣道畸形及氣管切開(kāi)的患者。將患者按照痰液粘稠度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度情況[7]分為A、B、C 3組，每組各30例，3組患者性別、年齡、病程、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分等一般資料(表1)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

3組患者均由同1名護(hù)理人員按照人工氣道吸痰流程進(jìn)行吸痰操作。

1.3 觀察指標(biāo)

吸痰前后5、10、15min觀察患者的心率(heart rate, HR)、外周血氧飽和度(peripheral blood saturation oxygen, SPO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、 自主呼吸頻率(respiratory rate, RR)、氣道峰壓(peak inspiratory pressure, Ppeak)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(compliance dynamic, Cdyn)。Cdyn=潮氣量(Vt)/Ppeak-呼氣末正壓(PEEP)。每位患者均采集3次數(shù)據(jù)，取平均值為該患者的相應(yīng)指標(biāo)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

吸痰前3組患者HR、SPO2、RR、MAP、Ppeak、Cdyn值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸痰后3組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、SPO2與吸痰前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組除Ppeak值在吸痰后5min高于吸痰前外，其余各指標(biāo)與吸痰前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而A組與C組吸痰后MAP、RR、Ppeak、Cdyn值與吸痰前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 3組患者基本資料比較

表2 3組患者HR、SPO2、RR、MAP、Ppeak及Cdyn比較

注：*與同組吸痰前比較，P<0.05；△與同時(shí)段B組比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa; 1cmH2O=0.098kPa

3 討論

急性左心衰竭患者在建立人工氣道后，由于有效咳嗽功能減弱或消失，氣管纖毛運(yùn)動(dòng)速率下降，纖毛清除率降低，容易出現(xiàn)分泌物堆積造成墜積性肺炎或窒息[8]，有效的痰液引流是保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的有效手段。但是實(shí)施氣道吸痰過(guò)程中的暫時(shí)性缺氧以及刺激性嗆咳反應(yīng)均會(huì)在一定程度上造成急性左心衰竭患者出現(xiàn)波動(dòng)，不利于患者的疾病恢復(fù)。氣道濕化是促進(jìn)痰液稀釋、吸出和減少吸痰時(shí)間的重要手段，但是氣道濕化效果難以把握[5]，濕化不足(痰液粘稠度高)時(shí)容易導(dǎo)致痰液粘稠不易被吸出，而濕化過(guò)度(痰液粘稠度低)時(shí)則容易造成痰液過(guò)多，增加嗆咳或吸痰的次數(shù)[9]。因此，如何界定和選擇人工氣道患者的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)成為了眾多臨床工作者的關(guān)注焦點(diǎn)。

3.1 三種痰液粘稠度下吸痰均不會(huì)引起患者HR和SPO2的劇烈波動(dòng)

本文結(jié)果顯示無(wú)論患者痰液粘稠度如何，吸痰對(duì)患者的HR和SPO2影響不大，這可能與機(jī)體的應(yīng)激性及選擇數(shù)據(jù)采集點(diǎn)有關(guān)。相關(guān)研究[10]表明，缺氧及機(jī)械刺激是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者生命體征波動(dòng)的主要因素，心肌對(duì)缺氧十分敏感，在吸痰中斷供氧的情況下可導(dǎo)致患者心率出現(xiàn)代償性的增快，而吸痰后2min內(nèi)通過(guò)及時(shí)的純氧供給又可有效緩沖機(jī)體在吸痰中的缺氧癥狀[11]，因此各組在吸痰后的各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的心率和外周血氧飽和度均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。提示，在對(duì)急性左心衰竭患者吸痰過(guò)程中及吸痰前后應(yīng)注意觀察患者的心率和血氧狀況，在實(shí)施吸痰前后可通過(guò)合理的代償性純氧供給以緩解缺氧造成的對(duì)患者心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的不良影響。

3.2 痰液粘稠度Ⅱ度時(shí)吸痰，可確?；颊哐獕悍€(wěn)定、呼吸功能正常

維持適宜的動(dòng)脈血壓和肺功能對(duì)于急性左心衰竭患者疾病康復(fù)具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果提示,當(dāng)痰液粘稠度為Ⅱ度時(shí),吸痰對(duì)患者的血壓、呼吸次數(shù)、氣道峰壓和肺順應(yīng)性影響最小，這可能與該濕化狀態(tài)下痰液較易吸出、對(duì)肺部生理狀態(tài)影響最小有關(guān)，分析原因如下。①痰液粘稠度Ⅱ度時(shí)，痰液較易吸出，吸痰時(shí)間短，因而患者脫離呼吸機(jī)時(shí)間也相對(duì)較短。吸痰時(shí)脫機(jī)時(shí)間長(zhǎng)是患者血壓升高的重要原因[12]，這與吸痰過(guò)程中肺內(nèi)短時(shí)通氣/血流比例失調(diào)引起肺內(nèi)的血液回流增加有關(guān)。痰液的粘稠度是影響吸痰時(shí)間和效果的主要原因[13]。痰液粘稠度為Ⅰ度時(shí)，痰液容易沿著氣道壁及隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，且在吸痰向上提拉吸痰管的過(guò)程中需多次旋轉(zhuǎn)；而痰液粘稠度Ⅲ度時(shí)痰液相對(duì)粘稠，痰液在氣道內(nèi)壁的粘性較大，需要延長(zhǎng)吸痰時(shí)間或多次吸引才能清理干凈，且容易導(dǎo)致吸痰管堵塞。痰液粘稠度濕化至Ⅱ度時(shí)，痰液較易成形吸出[14]。因此，B組患者吸痰后MAP未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，且在各個(gè)時(shí)間段均明顯低于其他兩組。②痰液粘稠度Ⅱ度時(shí)，痰液易被徹底清除，減少非必要的氣道刺激。相關(guān)研究[15]表明，氣道異物感是機(jī)械輔助通氣患者呼吸頻率增加和出現(xiàn)嗆咳的主要原因，無(wú)論痰液粘稠度Ⅰ度或是Ⅲ度，痰液均較難被徹底清除，殘余的痰液會(huì)對(duì)氣道造成持續(xù)的刺激，所以B組患者的呼吸頻率和氣道峰壓均低于其他組。此外，負(fù)壓吸痰也可對(duì)患者氣道造成一定程度的刺激，引起患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)[16]。因此，B組患者在吸痰后短期內(nèi)出現(xiàn)氣道峰壓增高的情況。③痰液粘稠度Ⅱ度時(shí)，痰液對(duì)肺生理狀態(tài)影響最小。肺順應(yīng)性是反映胸腔壓力變化對(duì)肺容積的影響。本研究結(jié)果顯示，B組患者吸痰后肺順應(yīng)性無(wú)明顯變化，而A組和C組患者均下降，這可能與氣道濕化過(guò)度或濕化不足影響呼吸道纖毛的正常運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，影響肺泡Ⅱ型細(xì)胞的正常功能，肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌相對(duì)減少，從而引起肺泡表面張力及黏液黏著性相對(duì)增高，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低[17]。

綜上所述，痰液粘稠度Ⅱ度時(shí)吸痰對(duì)急性左心衰竭患者心率、外周血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、自主呼吸、肺動(dòng)脈順應(yīng)性影響最小，濕化過(guò)度或濕化不足均會(huì)在一定程度上引起以上指標(biāo)波動(dòng)。因此，護(hù)理人員在對(duì)急性左心衰竭機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)，需隨時(shí)觀察痰液的粘稠度，當(dāng)痰液過(guò)于稀薄或粘稠時(shí)，可通過(guò)調(diào)整濕化溫度、氣道霧化吸入及檢查人工氣道冷凝水排除故障等方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，以促進(jìn)痰液的有效引流。此外，由于本研究?jī)H將急性左心衰竭患者作為研究對(duì)象，且僅采取開(kāi)放式吸痰方案，對(duì)于其他類型疾病(如腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者)及密閉式吸痰患者仍需進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)臨床制定不同疾病類型疾病患者的個(gè)體化氣道濕化管理方案。

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528000 廣東佛山，佛山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科

龐建萍，E-mail:pangjianping13@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.005

2016-06-15)