王 敏 符曉艷 江 禮 祝欣憶 陳巧燕 王 華

·臨床護(hù)理· 內(nèi)科護(hù)理

老年腦梗死吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果觀察

Effect of early nursing intervention on elderly patients with cerebral infarction and dysphagia

王 敏 符曉艷 江 禮 祝欣憶 陳巧燕 王 華

目的 觀察老年腦梗死吞咽障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果。 方法 選取2013年11月-2014年9月收治的首次發(fā)病年齡≥60歲的腦梗死伴吞咽障礙的患者157例, 隨機分為對照組78例和觀察組79例。對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)、攝食練習(xí)、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和防噎食吞咽技巧訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)。比較2組患者吞咽功能、治療情況和抑郁情況。 結(jié)果 干預(yù)4周后，觀察組患者的吞咽功能及治療效果均好于對照組(Z=-2.379，P=0.017；Z=-2.542，P=0.011)，SDS評分低于對照組(F組間=11.059，P<0.001)。 結(jié)論 對腦梗死伴吞咽障礙的患者加強心理護(hù)理，采取正確的攝食-吞咽功能訓(xùn)練方法，可改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)吞咽功能重建。

腦梗死；吞咽障礙；抑郁；康復(fù)護(hù)理

吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為22% ～65%[1]。腦梗死吞咽障礙患者多數(shù)伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)語言交流，常出現(xiàn)煩躁、抑郁等情緒，甚至排斥進(jìn)食，若得不到及時、有效地處理，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，容易引起其體質(zhì)量減少、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生窒息，危及生命[2]。因此，改善患者心理狀態(tài)、促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量對腦梗死吞咽障礙患者具有重要意義。本研究旨在探討早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦梗死吞咽障礙患者的治療效果和心理狀態(tài)的影響，為臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2013年11月-2014年9月收治的首次發(fā)病的腦梗死伴吞咽障礙的157例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①篩查符合全國第四屆腦血管會議所制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實；②首次發(fā)病的患者，年齡≥60歲；③神志清楚，可配合檢查和治療；④為重慶市渝中區(qū)常住人口，自愿參與本研究，均知情研究內(nèi)容，并填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力障礙、認(rèn)知功能障礙、精神障礙、合并食管和口咽及帕金森等疾病導(dǎo)致的吞咽障礙。將157例腦梗死伴吞咽障礙患者按入院順序分為對照組78例和觀察組79例，2組患者在性別、年齡、文化程度、月收入、原發(fā)病、吸煙、飲酒、吞咽功能、發(fā)病至入院時間等一般資料(表1)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對157例患者均采用洼田飲水實驗進(jìn)行吞咽功能評估，并采用Zung抑郁自評量表對患者進(jìn)行測評。2組患者均給予腦血管病常規(guī)治療[4](調(diào)整血壓、防治腦水腫、改善腦循環(huán)代謝及維持水、電解質(zhì)平衡等)并給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，即患者入院后向患者介紹病房環(huán)境、主治醫(yī)生等，以消除患者的陌生感，同時告知患者治療方法及相關(guān)注意事項等，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備。觀察組在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)、攝食練習(xí)、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和防噎食吞咽技巧訓(xùn)練等系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 心理干預(yù)

①建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日早、中、晚到床旁關(guān)心患者3次，10min/次，與患者及家屬進(jìn)行交流，配合自信溫和的微笑以及握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強患者的安全感和信任感[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，通過目光、動作、手勢、表情等肢體語言更容易增進(jìn)護(hù)患之間的感情交流，促進(jìn)患者康復(fù)。②講解吞咽障礙發(fā)生的原因及相關(guān)知識，告知患者通過有效的治療和護(hù)理癥狀可以改善或痊愈。③介紹成功案例，消除患者負(fù)性情緒，使患者積極配合治療、康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 攝食訓(xùn)練

①飲食環(huán)境。保證進(jìn)餐環(huán)境舒適、潔凈、安靜，患者進(jìn)餐時和患者講話，避免引起患者嗆咳。 ②進(jìn)食體位。根據(jù)患者病情選擇合適的體位，可以坐起的患者盡量選擇坐位，不能坐起的患者采取半坐臥位或者健側(cè)臥位，盡可能避免食物從患者口中漏出，預(yù)防患者誤咽現(xiàn)象發(fā)生。③食物的選擇。協(xié)同營養(yǎng)師評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食逐漸過渡到普食，囑患者避免進(jìn)食刺激性的食物以免引起患者嗆咳。④進(jìn)食量及速度?；颊哌M(jìn)食后細(xì)嚼慢咽，注意一口量[7]，一般以一湯匙(8～10mL)為宜。

1.2.3 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

①頭頸部控制訓(xùn)練。教會患者適當(dāng)活動頸部，進(jìn)行點頭-仰頭-左右側(cè)頭-轉(zhuǎn)頭-聳肩等動作，使頸部微感酸痛，20min/次，1次/d。 ②頰肌、咀嚼肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮以及咬合動作，20min/次，2次/d。③舌肌訓(xùn)練。囑患者張口，伸出舌頭，向前、左、右方向不斷伸展，增強舌肌的力量，鍛煉舌頭的靈活性，如患者舌頭無法自行活動，則用潔凈的紗布纏繞舌頭，手指輔助其運動[8],5min/次，10次/d。④空吞咽訓(xùn)練。進(jìn)餐前做空吞咽動作，10min/次，3次/d。

1.2.4 防噎食吞咽技巧訓(xùn)練

①空吞咽與交互吞咽。進(jìn)食前囑患者做空吞咽動作，進(jìn)食時完成食物吞咽后再次進(jìn)行空吞咽動作，保證食物完全咽下，之后再進(jìn)食。②側(cè)方吞咽。每次進(jìn)餐讓患者向左、右側(cè)方向轉(zhuǎn)頭，同時進(jìn)行吞咽動作，每餐進(jìn)行側(cè)方吞咽各3次。③點頭樣吞咽。指導(dǎo)患者在吞咽時頸部盡可能前屈，狀若點頭，進(jìn)行空吞咽動作，以便清理咽部殘留食物。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能

干預(yù)4周后，比較2組患者的抑郁情況和吞咽障礙的治療情況。根據(jù)洼田氏飲水試驗評價吞咽功能[9]?；颊呷∽唬?0mL溫開水，觀察飲水完成的全部時間及過程，結(jié)果分為5級。Ⅰ級，能順利地 1次將水喝完；Ⅱ級，分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級，能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級，常常嗆住，不能將水喝完。

1.3.2 臨床治療效果

顯效，吞咽障礙完全消失，洼田氏飲水試驗結(jié)果為Ⅰ級；有效，吞咽障礙較前明顯好轉(zhuǎn)，洼田氏飲水試驗結(jié)果為Ⅱ級；無效，吞咽障礙無明顯改善，或出現(xiàn)惡化，洼田氏飲水試驗結(jié)果為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。

1.3.3 患者的抑郁情況

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[10]評價患者的抑郁情況。該量表由Zung編制，用于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化。該量表共20個項目，采用4級評分法，將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。SDS標(biāo)準(zhǔn)分為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能和治療情況比較

干預(yù)4周后，觀察組吞咽功能及治療效果均好于對照組。見表2。

2.2 2組患者抑郁情況比較

隨著干預(yù)時間延長，2組SDS評分均明顯降低，而觀察組SDS評分明顯低于對照組(表3)。

3 討論

腦梗死具有發(fā)病率、致殘率和死亡率高的特點，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全，不僅給患者造成極大的痛苦，而且給患者家庭及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。以往研究的關(guān)注點集中在患者偏癱的康復(fù)治療問題上，對于腦梗死伴吞咽障礙的問題則沒有給予必要的關(guān)注。吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，近年來其有效治療方法的研究與探索已經(jīng)成為腦梗死臨床診治研究進(jìn)程中的重要課題之一[11]。研究[12]證實，吞咽障礙主要是由于某些原因造成舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等發(fā)生損害引發(fā)的。腦梗死伴吞咽障礙患者，由于伴隨舌唇、頰以及咽喉等部位的肌肉無力，因此在日常飲食過程中，不能完全咀嚼食物，當(dāng)食物或水進(jìn)入咽喉時，軟腭麻痹以及喉口遮蓋不嚴(yán)，食物進(jìn)入喉口，引起患者強烈的嗆咳，而長期嚴(yán)重嗆咳會導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重時可危及生命。因此，探尋改善腦梗死吞咽功能障礙患者的措施具有重要的臨床意義。

2005年美國成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實踐指南指出，腦卒中吞咽訓(xùn)練很有效，方法主要包括代償性措施(如進(jìn)食、體位改變)、強化感覺輸入、吞咽練習(xí)、積極的訓(xùn)練計劃、食物性狀改變等[13-14]。本研究中，我們對腦梗死吞咽障礙患者進(jìn)行了早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，包括攝食訓(xùn)練、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和防噎食吞咽技巧訓(xùn)練，經(jīng)飲水試驗和吞咽功能分級評價，接受早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的觀察組的治療效果高于對照組，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[15]報道一致，說明通過對腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可防止咽下肌群廢用性萎縮，誘發(fā)吞咽反射，提高吞咽反射的靈活性，改善吞咽功能。

腦梗死吞咽障礙患者由于伴有語言及運動功能障礙，生活自理能力低下，自覺給家庭帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和思維內(nèi)容障礙及意志活動減少等[16]。據(jù)陳逢儉等[17]報道, 有吞咽功能障礙的腦卒中患者抑郁癥發(fā)生率可高達(dá)74.1%。 而腦梗死后抑郁可能影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，早期干預(yù)治療對于患者的神經(jīng)功能康復(fù)及生活活動能力的提高具有良好效果，是影響患者功能恢復(fù)的獨立危險因素[18-19]。腦梗死后的抑郁狀態(tài)程度對吞咽功能障礙的康復(fù)有負(fù)面影響，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，吞咽功能恢復(fù)的效果越差[20]。本研究結(jié)果顯示，在對患者進(jìn)行攝食-吞咽功能訓(xùn)練的同時，進(jìn)行有針對性的心理干預(yù)，治療4周后觀察組的SDS評分低于對照組，表明通過早期心理護(hù)理干預(yù)能夠消除患者的負(fù)性情緒，增強自信心，緩解抑郁狀態(tài)，提高治療依從性，從而改善患者的吞咽功能，與相關(guān)報道[18-20]一致。

表2 2組患者吞咽功能分級和治療效果比較

表3 2組患者SDS評分的比較 (分，

注：F組間=11.059，P<0.001；F時間=512.213，P<0.001

綜上所述，及時、全面地對腦梗死吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能評估,早期對患者進(jìn)行心理干預(yù)、攝食訓(xùn)練、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和防噎食吞咽技巧訓(xùn)練等系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠緩解患者的抑郁情緒，使患者能夠積極配合治療與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科

符曉艷，E-mail:fuxiaoyan82@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.009

2016-09-18)