胡剛

疤痕子宮經(jīng)過產(chǎn)科專項(xiàng)管理后陰道試產(chǎn)的回顧性分析

胡剛

目的探討疤痕子宮經(jīng)產(chǎn)科專項(xiàng)管理后經(jīng)陰道分娩的可行性。方法選取2014年1月1日至2016年6月30日經(jīng)過產(chǎn)科專項(xiàng)管理后疤痕子宮陰道試產(chǎn)的64例患者為觀察組，隨機(jī)選取同期64例足月初產(chǎn)婦為對照組，兩組孕婦在年齡、孕周方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對比分析兩組孕婦在產(chǎn)程中及產(chǎn)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果觀察組有54例陰道試產(chǎn)成功，其中總產(chǎn)程平均為5.43h，產(chǎn)后出血量平均404.17ml，新生兒窒息率5.6%，產(chǎn)褥病率3.7%，對照組有56例陰道試產(chǎn)成功，與觀察組相比較在總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒體重、窒息及產(chǎn)褥病率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論疤痕子宮經(jīng)過孕前評估，門診隨訪以及控制體重等一系列產(chǎn)科專項(xiàng)管理后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程等前提下，疤痕子宮陰道試產(chǎn)具有一定可行性。

疤痕子宮 再次妊娠 陰道試產(chǎn)

隨著全面二孩政策的放開，疤痕子宮再次妊娠問題凸顯［1］。近年來疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）的概念也被產(chǎn)科醫(yī)師廣泛接受，陰道試產(chǎn)也被認(rèn)為是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇［2］。如果TOLAC單純地理解為疤痕子宮再次妊娠臨產(chǎn)嘗試陰道分娩，而不進(jìn)行孕期干預(yù)以及產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)，無疑增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本資料對64例本院疤痕子宮經(jīng)過產(chǎn)科專項(xiàng)管理后陰道試產(chǎn)的孕婦資料進(jìn)行回顧性分析， 探討疤痕子宮經(jīng)產(chǎn)程管理后經(jīng)陰道分娩的可行性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月1日至2016年6月30日本院進(jìn)行產(chǎn)科專項(xiàng)管理后的疤痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦64例為觀察組。該組孕婦年齡24~35.5歲，平均年齡（27.8±1.3）歲，單胎妊娠，僅有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無其他子宮手術(shù)史，前次手術(shù)均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)時(shí)間距今2~8年，平均（3.5±2.4）年，孕期不同時(shí)段≥3次B超測量子宮下段厚度 2.5~4.0mm，平均（3.0±0.5）mm，前次剖宮產(chǎn)原因：胎位異常、可疑胎兒窘迫、巨大兒、雙胎妊娠、臀位、孕婦拒絕試產(chǎn)等。本次妊娠孕 37~41 周，平均（38.6±0.7）周， 頭先露。隨機(jī)選取同期孕足月陰道分娩初產(chǎn)婦 64 例為對照組，兩組孕婦在年齡、 孕周等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法（1）產(chǎn)科專項(xiàng)管理進(jìn)入流程要求：有陰道分娩意向的疤痕子宮孕婦，本次妊娠距離前次手術(shù)時(shí)間間隔2~10年；前次手術(shù)切口為子宮下段橫切口；且僅有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史；子宮切口術(shù)中無裂傷、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。并充分告知陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的利弊，并書面簽署知情同意書。（2）產(chǎn)科專項(xiàng)管理門診流程：孕12周，溝通后書面預(yù)計(jì)患者分娩方式；孕22~24周，超聲排畸檢查以及胎盤位置檢查；孕24~28周，既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)，本次無并發(fā)癥的單胎妊娠?？圃u估；孕32~34周，若低置胎盤，超聲排除前置胎盤可能，對正常胎盤位置的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前評估，確認(rèn)分娩方式，明確有無計(jì)劃陰道分娩的可能（確認(rèn)頭先露，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥）；孕36周，評估母體狀態(tài)，確認(rèn)進(jìn)行計(jì)劃陰道分娩的可能；孕39周后，如有剖宮產(chǎn)絕對手術(shù)指征，選擇性剖宮產(chǎn)；孕41周，高年資產(chǎn)科醫(yī)師對仍未自然臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行評估。（3）孕期體重控制：嚴(yán)格控制增長10kg左右，至臨產(chǎn)前要求宮高與腹圍之和<135cm，B超檢查提示雙頂徑<9.5cm，預(yù)計(jì)胎兒體重<3.5kg。（4）孕期子宮疤痕愈合情況判定［3~5］：孕期分別在孕32周，孕36周以及孕39周左右，通過B超檢查，確定子宮下段厚度是否>2.5mm，且子宮下段回聲層次連續(xù)性是否完整。檢查時(shí)要求膀胱略充盈，放大圖像，避免移動(dòng)標(biāo)尺的誤差，每次測量≥3次，取平均值。（5）分娩方式的選擇：滿足以上條件后，嘗試進(jìn)行陰道試產(chǎn)。不符合陰道試產(chǎn)條件或陰道試產(chǎn)失敗的孕婦均選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩。（6）陰道試產(chǎn)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)： 待產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)，禁用前列腺素；產(chǎn)程中進(jìn)行椎管內(nèi)置管無痛分娩，開通靜脈通道；嚴(yán)密觀察宮口開大，先露下降情況；特別注意患者生命體征變化，全程胎心監(jiān)護(hù)；陰道檢查間隔4h，同一個(gè)進(jìn)行檢查，以準(zhǔn)確評估宮頸變化，避免使用不必要縮宮素；如使用縮宮素，控制在3~4個(gè)宮縮/10min；注意子宮下段有無壓痛，有無血尿； 全程導(dǎo)樂助產(chǎn)，緩解緊張情緒，指導(dǎo)使用腹壓；嚴(yán)密觀察子宮輪廓的變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂的先兆；產(chǎn)程中不禁食，但推薦高熱量流質(zhì)，少量多餐。如有異常可進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)，必要時(shí)行產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組順產(chǎn)率為84.3%（54/64），10例未成功的TOLAC患者中3例出現(xiàn)頻發(fā)重度變異減速（其中1例伴有下腹痛），2例出現(xiàn)血尿癥狀，以上5例考慮先兆子宮破裂行急診手術(shù)；另外2例因產(chǎn)程中活躍期停滯行剖宮產(chǎn)手術(shù)；2例因破膜后出現(xiàn)羊水III度，并出現(xiàn)頻繁早期減速考慮胎兒窘迫可行剖宮產(chǎn)術(shù)；另有1例患者臨產(chǎn)后精神焦慮要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。對照組順產(chǎn)率為87.5%（56/64），手術(shù)原因：胎兒窘迫、胎盤早剝，產(chǎn)程停滯，胎位異常。觀察組2例因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；對照組中3例因胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，1例因第二產(chǎn)程延長行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。兩組總產(chǎn)程、產(chǎn)后24h出血量、新生兒出生體重、新生兒窒息率，以及產(chǎn)褥病率幾項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組陰道分娩結(jié)局的比較（x±s）

3 討論

Graigin在1916年提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)［6］，當(dāng)時(shí)為預(yù)防子宮破裂起到了的作用。但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，近來有研究表明，TOLAC發(fā)生子宮破裂的幾率為0.32%~1.40%，其子宮破裂的發(fā)生率與分娩方式無密切關(guān)系［7］。近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用以及全面二胎政策的逐漸放開，疤痕子宮再次妊娠的人數(shù)較前明顯增加，疤痕子宮再次妊娠后分娩方式選擇的臨床問題也成為廣大產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。

本資料中的疤痕子宮陰道試產(chǎn)者經(jīng)過產(chǎn)科專項(xiàng)管理后陰道試產(chǎn)成功率84.3%，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)中TOLAC陰道試產(chǎn)的成功率相符［8-9］。同時(shí)結(jié)果提示觀察組以及對照組在總產(chǎn)程、產(chǎn)后24h出血量、新生兒窒息的發(fā)生率及產(chǎn)褥病率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），表明疤痕子宮陰道試產(chǎn)在一定程度上是安全、可行的。

疤痕子宮的產(chǎn)科專項(xiàng)管理：TOLAC時(shí)醫(yī)患雙方最擔(dān)心的并發(fā)癥是子宮疤痕處的破裂。因此本資料中將患者納入產(chǎn)科專項(xiàng)管理時(shí)首要考慮的條件是患者子宮疤痕的愈合情況，降低患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在Bujold和Gauthier的報(bào)道中［10］，發(fā)現(xiàn)妊娠間隔時(shí)間<18個(gè)月是子宮破裂的危險(xiǎn)因素，另外過長的間隔也是危險(xiǎn)因素，所以選擇間隔在2~10年比較合適；另外國外有研究顯示，有>1次的剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.9%~3.7%，較1次剖宮產(chǎn)史的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［11］，因此結(jié)合目前本國的實(shí)際情況，本資料將一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史納入產(chǎn)科專項(xiàng)管理入選條件，且子宮切口術(shù)中無裂傷，術(shù)后有無發(fā)熱等并發(fā)癥。此外Kok等在2013年的報(bào)道中證實(shí)［12］，產(chǎn)前B超聲評估子宮下段厚度對于預(yù)測TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。多數(shù)研究認(rèn)為，子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0~3.5mm和1.4~2.0mm［13］。為減少誤差，本研究在評估疤痕子宮下段厚度時(shí)采用了在孕期不同時(shí)期多次測量取平均值，更能觀察子宮下段的連續(xù)性，以及客觀反映子宮下段的厚度，為TOLAC患者做好安全保障。雖然2010版美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指南認(rèn)為，有限的研究資料表明既往子宮下段縱切口與既往子宮下段橫切口相比，TOLAC成功率相似［14］，但因?yàn)檠芯枯^少，故本資料中仍選擇子宮下段橫切口為入選條件。為控制新生兒體重不至于過大，而導(dǎo)致降低頭盆不稱以及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，對納入產(chǎn)科專項(xiàng)管理的患者整個(gè)孕期需要督促其控制體重增長，同時(shí)通過宮高腹圍及B超預(yù)估胎兒體重；另外高年資產(chǎn)科醫(yī)師對孕婦產(chǎn)道檢查和評估，也尤為重要。

陰道試產(chǎn)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：據(jù)研究報(bào)道疤痕子宮者使用米索前列醇引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15-16］，故產(chǎn)程中禁用前列腺素。另有研究認(rèn)為，催產(chǎn)素不會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)［17］，TOLAC可以使用催產(chǎn)素，但不宜采用大劑量，故產(chǎn)程中應(yīng)控制催產(chǎn)素用量，控制在3~4個(gè)宮縮/10min。胎心異常是子宮破裂最重要的體征，其中>70%的子宮破裂伴有胎心率異常［13］，故產(chǎn)程中建議給予全程胎心監(jiān)護(hù)。子宮下段壓痛和血尿也是子宮先兆破裂的表現(xiàn)，產(chǎn)程需要格外注意。另外，無痛分娩不會(huì)掩蓋子宮破裂癥狀，同時(shí)也能為緊急剖宮產(chǎn)的快速麻醉做好準(zhǔn)備，故有條件者建議無痛分娩。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠分娩不是再次剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)指征。根據(jù)患者前次剖宮產(chǎn)的具體情況，選擇有條件有信心的患者建立檔案進(jìn)行產(chǎn)科專項(xiàng)管理，經(jīng)過一系列的排查、孕期干預(yù)以及產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)，疤痕子宮再次妊娠臨產(chǎn)嘗試陰道分娩是具有一定可行性的。

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ObjectiveTo explore the feasibility of transvaginal delivery after special obstetric management of uterogestation cases with scar uterus.Methods64 cases of second pregnancy with scar uterus were chosen as observation group in the hospital from Jan 2014 to June 2016. All patients were applied with vaginal trial parturition after antepartum synthetic evaluation. Simultaneously，48 uterogestation cases of normal gravida were selected as control group.There was no signifi cant difference in age and gestational age between the two groups （P>0.05）. The labor process，hemorrhage and neonatal Apgar score of uterine scar and non-uterine scar groups were analyzed.Results54 cases of observation group were successfully applied with vaginal trial parturition. The average total labor process was 5.43h，postpartum hemorrhage was 404.17ml，neonatal asphyxia rate was 5.6%，puerperal fever rate was 3.7% . 56 cases of control group were successfully applied with vaginal trial parturition.There were no statistical differences in total birth process，postpartum hemorrhage，neonatal Apgar’s score and puerperal disease in two groups（P>0.05）.Conclusions With special obstetric management，synthetic evaluation and strict birth process monitoring，vaginal delivery of full- term pregnancy in scared uterus is feasible and safe.

Scar uterus Second pregnancy Vaginal birth

313000 浙江省湖州市婦幼保健院產(chǎn)科