曾琳，彭悅，楊波，易明波，李衛(wèi)

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

光棒技術(shù)在頸椎外傷患者全麻插管中的臨床應(yīng)用

曾琳，彭悅，楊波，易明波，李衛(wèi)

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

目的 觀察光棒引導(dǎo)氣管插管的心血管反應(yīng)和術(shù)后患者的咽痛、聲嘶。方法 擇期行頸椎外傷手術(shù)的全麻患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為光棒組（A組）20例、普通喉鏡組(B組）20例和視頻喉鏡組（C組）20例。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，A組應(yīng)用光棒技術(shù)，B組應(yīng)用直接喉鏡，C組應(yīng)用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）時(shí)患者的收縮壓（SBP）、心率（HR）以及術(shù)后1 h、12 h、24 h咽痛、聲嘶的例數(shù)。結(jié)果 A組患者在T2時(shí)HR、SBP均明顯低于B組和C組（P＜0.05），T3時(shí)HR、SBP均明顯低于B組（P＜0.05）。A組患者術(shù)后1 h、12 h、24 h咽痛和聲嘶的發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05）。結(jié)論 光棒引導(dǎo)下氣管插管能有效抑制頸椎外傷患者插管所致的心血管反應(yīng)，降低患者術(shù)后聲嘶、咽痛的發(fā)生率。

光棒；頸椎外傷；氣管插管；心血管反應(yīng)；聲嘶；咽痛

全麻氣管插管可引起患者劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后咽痛、聲嘶等氣道并發(fā)癥。光棒引導(dǎo)插管是一項(xiàng)利用頸部軟組織透光的原理實(shí)施氣管插管的新技術(shù)，能顯著提高插管成功率，減輕血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。本研究隨機(jī)采用光棒技術(shù)、普通喉鏡和視頻喉鏡對(duì)頸椎外傷患者進(jìn)行氣管插管，觀察插管時(shí)患者的心血管反應(yīng)和術(shù)后咽痛、聲嘶的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2016年10月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院擇期擬行頸椎外傷手術(shù)的全麻患者60例，ASA I-II級(jí)，其中男34例，女26例，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并高血壓、冠心病等重要器官功能不全者；存在精神心理問題，術(shù)后隨訪不能準(zhǔn)確表達(dá)者。本試驗(yàn)所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為光棒組（A組）、普通喉鏡組（B組）和視頻喉鏡組（C組），各20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)行心電圖（ECG），血氧飽和度(SpO2)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）監(jiān)測。開放上肢靜脈通道，誘導(dǎo)前靜脈輸注醋酸林格氏液5 mL/kg，面罩給氧去氮，所有患者誘導(dǎo)劑量均為咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼4μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。肌松完全后，患者取仰臥位。B組采用普通喉鏡暴露患者聲門；C組采用視頻喉鏡取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內(nèi),鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下滑動(dòng)進(jìn)入咽部，此時(shí)在顯示器上依次可見舌根、腭垂和會(huì)厭,將鏡片前端置于會(huì)厭谷并輕輕上提喉鏡，顯示器上顯露喉部；A組采用光棒技術(shù)，操作者位于患者頭端，左手推開下頜，右手持光棒(氣管導(dǎo)管)上中1/3處，順口型進(jìn)入口內(nèi),當(dāng)光棒前端進(jìn)入咽喉部后，注意觀察患者頸部的光斑，并酌情調(diào)節(jié)光斑最亮處位于喉結(jié)下正中環(huán)甲膜處，光呈倒三角或向氣管延伸時(shí)，則表明光棒/導(dǎo)管的前端已對(duì)準(zhǔn)或進(jìn)入聲門。此時(shí)，右手保持光棒不動(dòng)，左手輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。所有患者此時(shí)均置入牙墊，麻醉助手聽診雙肺清晰、對(duì)稱后用膠布固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，七氟烷吸入維持麻醉，新鮮氣體流量1.0 L/min，調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐使維持一定的麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）時(shí)患者的收縮壓（SBP）、心率（HR）的變化以及術(shù)后1 h、12 h、24 h咽痛、聲嘶的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 三組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比例無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 三組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between three groups （±s）

表1 三組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between three groups （±s）

視頻喉鏡組（C）45.7±2.4 161.1±11.7 65.4±5.7 12/8指標(biāo)年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg) 男/女（n/n）光棒組（A）47.2±4.2 163.8±12.2 63.1±6.4 10/10普通喉鏡組（B）43.5±3.2 160.5±13.5 62.8±7.1 12/8

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 麻醉誘導(dǎo)前（T0）三組患者心率、收縮壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。麻醉誘導(dǎo)后（T1），心率和血壓均下降，組間比較亦無差異。插管后1分鐘（T3）A組患者HR、SBP均明顯低于B組和C組（P＜0.05）；插管后3分鐘（T3）A組患者HR、SBP明顯低于B組（P＜0.05），與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics before and after intubation in three groups

表2 三組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics before and after intubation in three groups

注：T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1：插管前即刻；T2：插管后1 min；T3：插管后3 min；T4：插管后5 min。A組與B組比較，aP＜0.05；A組與C組比較，bP＜0.05。

SBP(mmHg) 131.4.±10.5 110.6±9.9 146.4±14.5b137.4±11.8 128.4±11.1組別T0 T1 T2 T3 T4 A組(n=20) HR(bpm) 69.2±5.9 63.5±8.9 823±7.5 67.9±5.3 63.8±6.9 SBP(mmHg) 134.6±11.7 112.5±10.8 138.2±11.5 130.7±11.3 128.8±10.4 B組(n=20) HR(bpm) 71.4±5.1 66.8±7.2 104.5±8.8a81.1±6.4a66.3±5.6 SBP(mmHg) 137.4±10.1 116.1±11.5 168.3±17.9a151.0±11.5a122.3±10.4 C組(n=20) HR(bpm) 68.3±6.5 64.5±5.5 92.6±9.8b71.2±6.5 67.2±5.4

2.3 術(shù)后咽痛和聲嘶比較 A組患者術(shù)后1h、12 h、24 h咽痛和聲嘶的發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）；A組和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 三組患者術(shù)后咽痛、聲嘶比較Table 3 The three groups of patients after the sore throat, hoarseness comparison

3 討論

氣管插管是麻醉醫(yī)生必備的基本操作技能，插管即刻引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后氣道并發(fā)癥一直是臨床麻醉研究的熱點(diǎn)[1]。置入喉鏡和經(jīng)聲門置管都是強(qiáng)烈的刺激過程，可引起不同程度的交感興奮，對(duì)于有冠心病、顱內(nèi)壓升高或哮喘的患者危害巨大，可導(dǎo)致心腦血管不良事件[2]。目前，已有很多臨床醫(yī)生和學(xué)者進(jìn)行了很多臨床試驗(yàn)試圖去減輕插管所致心血管反應(yīng)。李彩虹[3]則在氣管插管前靜脈給予小劑量艾司洛爾，試驗(yàn)組患者插管期重要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)HR和MAP均低于對(duì)照組。馬立靖等[4]在麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定，認(rèn)為0.6μg/kg的負(fù)荷劑量可以顯著抑制氣管插管所引起的心血管反應(yīng)。以上均為麻醉輔助藥物產(chǎn)生的心血管抑制效果。就技術(shù)操作層面而言，尤其是萍鄉(xiāng)市的各級(jí)醫(yī)院麻醉科，目前常用的插管工具仍然是比較廉價(jià)的普通（直接）喉鏡，個(gè)別條件好的單位配備了相對(duì)昂貴的國產(chǎn)視頻喉鏡。直接喉鏡是應(yīng)用最廣泛的插管工具，但插管成功率低、損傷大、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯。相比之下，視頻喉鏡具有明顯的優(yōu)勢(shì)。李永華等[5]報(bào)道，對(duì)于頸部活動(dòng)受限患者，利用視頻喉鏡可以顯著提高插管成功率，明顯降低心血管反應(yīng)。但是，視頻喉鏡的光源容易受口腔分泌物和血液的影響，使得成像模糊，影響操作，此外它不適合張口度小和牙齒松動(dòng)的患者。頸椎外傷患者通常伴有脊髓損傷，不能過度后仰頸椎，加之，可能合并頜面部和口腔內(nèi)牙齒的損傷，視野受限，給氣管插管帶來了困難。

光棒是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，前端裝有冷光源，尾部配有電池和開關(guān)。插管前，將氣管導(dǎo)管套在光棒上，根據(jù)人體口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，將光棒前端彎成合適（J）的形狀。插管時(shí)，利用頸部軟組織透光的原理觀察引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)[6]。光棒插管不受患者體位及口腔分泌物的影響，對(duì)于喉頭高、聲門顯露困難、張口受限、小口畸形、頸部活動(dòng)受限、牙齒松動(dòng)等困難氣道患者尤為適用，也特別適合手術(shù)室外的急救插管[7-8]。楊善林等[9]對(duì)傳統(tǒng)喉鏡與光棒插管進(jìn)行比較，顯示插管過程中光棒組患者心率、血壓明顯低于普通喉鏡組，光棒組插管時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)喉鏡組，氣道并發(fā)癥明顯低于喉鏡組（P＜0.05）。管劍峰等[10]將光棒用于50例患者盲探氣管插管，首次插管成功率分別為76%，插管總成功率為96%，認(rèn)為光棒可以安全有效地用于氣管插管。本臨床試驗(yàn)的結(jié)果也初步證實(shí)：與普通喉鏡比較，光棒組插管后1～3分鐘內(nèi)患者心率、血壓明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）在困難氣道管理指導(dǎo)中，將光棒插管列入困難氣道插管的技術(shù)之一。相比傳統(tǒng)的直接喉鏡插管，光棒插管不需要頭頸部后仰，也不需要挑起會(huì)厭，需要的間隙較小，因而插管心血管反應(yīng)較小[11]。本研究結(jié)果顯示，插管后1分鐘（T2）光棒組患者的HR和SBP明顯低于普通喉鏡組和視頻喉鏡組（P＜0.05），提示光棒組較視頻喉鏡組血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。此外，全麻拔管后患者出現(xiàn)咽痛和聲嘶的概率比較高，尤其是咽痛，給患者帶來了很大痛苦。本試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)A組患者在術(shù)后1 h、12 h、24 h時(shí)咽痛、聲嘶的發(fā)生率和C組相仿，均低于B組，提示光棒插管的氣道并發(fā)癥顯著低于普通喉鏡組。

綜上所述，光棒插管可顯著降低插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌氧耗，使誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)；同時(shí)可以減少術(shù)后咽痛、聲嘶等氣道并發(fā)癥的發(fā)生，便于患者術(shù)后進(jìn)飲、進(jìn)食，有利于早期康復(fù)。此外，光棒插管不受患者體位及口腔分泌物的影響，適合用于困難氣道患者以及急救插管，尤其適合頸椎外傷患者；具有易掌握、耗時(shí)短、成功率高及并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Clinical study of lightwand-guided tracheal intubation for the patients with cervical spine trauma

Zeng Lin,Peng Yue,Yang Bo,Yi Ming-bo,Li Wei
（Department ofAnesthesiology,Second people’s Hospital of Pingxiang City,Pingxiang,Jiangxi,337000,China）

Objective To observe the effect on cardiovascular response and sore throat,hoarseness in the patients under lightwand-guided tracheal intubation.Methods 60 selective patients(ASAⅡ～Ⅲ)scheduled for cervical spine under general anesthesia were randomly divided into 3 groups,with 20 cases in each group.These were lightwand-guided(group A),ordinary laryngoscope(group B)and video laryngoscope(group C).HR and SBP were monitored and recorded at the time points of pre-induction (T0),immediately pre-intubation(T1),1 min(T2),3 min(T3),5 min(T4).Cases of sore throat and hoarseness were also recorded at the point of 1 h,12 h,24 h postoperation.Results Values of HR and SBP in group A were significantly lower than those in group B and group C at T2（P＜0.05）.Values of HR and SBP in group A were lower than that in group B at T3（P＜0.05）.Cases of postoperative sore throat and hoarseness in group A were significantly lower than that in group B（P＜0.05）.Conclusion Lightwandguided tracheal intubation can effectively suppress cardiovascular responses and reduce the incidence of postoperative sore throat and hoarseness,which can be widely used as a routine method of intubation with cervical spine trauma patients.

Lightwand;Cervical spine trauma;Intubation;Cardiovascular responses;Sore throat;Hoarseness

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.003

李衛(wèi)，E-mail：pingxiangliwei@126.com