盧 焱 徐銘軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100006

光棒引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用

盧 焱 徐銘軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100006

光棒是一項(xiàng)利用頸部軟組織透光的原理實(shí)施氣管插管的新技術(shù)。光棒插管具有容易掌握、耗時(shí)短、插管成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、急救醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在困難氣道管理指導(dǎo)中，將光棒插管列為困難氣道插管的技術(shù)之一。二十世紀(jì)末，光棒插管技術(shù)被引進(jìn)到國(guó)內(nèi)，在臨床工作中得到了很好的應(yīng)用。對(duì)于光棒頸前透光原理及適應(yīng)證、禁忌證、局限性的明確認(rèn)識(shí)，有助于提高使用光棒插管的有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者查閱近年來(lái)光棒的相關(guān)文獻(xiàn)資料，就光棒的臨床應(yīng)用作一綜述，為臨床更好的應(yīng)用提供參考。

光棒；氣管插管；綜述

1957 年Macewan首次報(bào)道使用光棒氣管插管，1978年Raybum正式將這項(xiàng)技術(shù)命名為光棒插管。光棒氣管插管技術(shù)在國(guó)外已廣泛用于臨床麻醉，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在困難氣道管理指導(dǎo)中，將光棒插管列為困難氣道插管的技術(shù)之一[1]。二十世紀(jì)末，光棒插管技術(shù)被引進(jìn)到國(guó)內(nèi)，在臨床工作中得到了很好的應(yīng)用。本文就光棒的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 光棒構(gòu)造及原理

光棒又稱光索、照明插管芯，是一根可彎曲的金屬導(dǎo)管，前端裝有燈泡，尾部配有電池和開(kāi)關(guān)。光棒是利用頸部軟組織透光原理引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。當(dāng)帶有光棒的氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門時(shí)，光斑應(yīng)位于環(huán)甲膜正中或向氣管方向延伸。頸前光亮點(diǎn)在喉結(jié)上方，光強(qiáng)度稍弱，表明氣管導(dǎo)管前端可能位于會(huì)厭谷；光亮點(diǎn)在喉部?jī)蓚?cè)，表明氣管導(dǎo)管可能位于梨狀窩；頸前觀察不到亮點(diǎn)或光亮點(diǎn)非常彌散，表示氣管導(dǎo)管可能被插入食管[2]。

2 使用光棒的技術(shù)要點(diǎn)

2.1 光棒折彎長(zhǎng)度

光棒折彎長(zhǎng)度與插管成功與否密切相關(guān)。光棒前端折彎太長(zhǎng)易進(jìn)入食管，折彎過(guò)短則很難抵達(dá)聲門口。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光棒折彎長(zhǎng)度，適用于大多數(shù)患者，但對(duì)下頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)明顯異常者（小下頜或長(zhǎng)下頜）并不適用。王冬青等[3]研究認(rèn)為，以“門-甲垂線距離”（患者平臥位，分別從門齒和喉結(jié)向側(cè)面劃一條與手術(shù)床的垂直線，兩垂直線之間的平行距離）作為光棒折彎長(zhǎng)度更具有臨床實(shí)用性。根據(jù)口腔和咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，軟腭弓與上門牙在同一垂直線上，聲門位于甲狀軟骨最高點(diǎn)下面，光棒折彎處位于軟腭弓，前端抵達(dá)聲門口，其長(zhǎng)度正好相當(dāng)于“門-甲垂線距離”。

2.2 光棒折彎角度

光棒前端折彎角度太大易進(jìn)入會(huì)厭谷，折彎角度過(guò)小易進(jìn)入食管。 Nishiyama等[4]研究認(rèn)為，40°～60°的彎曲是光棒使用的最佳角度，此角度不僅透光性良好，還能降低氣管插管難度。王磊等[5]研究結(jié)果顯示60°比90°彎曲插管一次成功率高，頸前光點(diǎn)尋找時(shí)間短、退管時(shí)間短、成功率高。但對(duì)于聲門位置偏高的困難氣管插管患者，光棒彎曲成90°更有利于進(jìn)入聲門。有文獻(xiàn)報(bào)道甲頦距離短，預(yù)計(jì)有困難氣道患者，光棒在常規(guī)折彎90°后，距氣管導(dǎo)管前端15 cm處再?gòu)澢?0°，更有利于縮短探尋聲門時(shí)間，提高插管成功率[6]。

2.3 患者體位

傳統(tǒng)的平臥位，會(huì)厭與咽后壁幾乎相連，光棒在經(jīng)過(guò)會(huì)厭下時(shí)易產(chǎn)生摩擦，也會(huì)增加尋找聲門的困難。光棒插管時(shí)采用頭頸后仰伸展位，不僅能使會(huì)厭離開(kāi)咽后壁，增加咽喉部的空間，還能使頸部軟組織變薄，增加透光性，從而使插管操作更易獲得成功。

2.4光棒置入方法

光棒探查聲門或置入導(dǎo)管困難時(shí)，除重新調(diào)整光棒折彎長(zhǎng)度與角度外，可采用托下頜、用拇指同時(shí)上提舌和下頜、BRUP（即向后、向右、向上加壓）手法按壓喉部、導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)，調(diào)整頭部位置等方法[7]協(xié)助插管。

3 光棒插管優(yōu)點(diǎn)

光棒插管具有容易掌握、方便快捷、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。即使是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的住院麻醉醫(yī)生，使用光棒初期總成功率可達(dá)92%，首次成功率為87.68%，插管時(shí)間平均為42 s左右[8]。在術(shù)前預(yù)測(cè)困難氣道或喉鏡插管困難的患者中，光棒插管也有較高的成功率。王冬青等[9]報(bào)道，153例困難氣道或喉鏡插管困難的患者，用光棒氣管插管，只有2例失敗。術(shù)前傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)插管困難程度的評(píng)分方法并不適用于光棒插管。Manabe等[10]研究認(rèn)為用光棒氣管插管成功率和插管時(shí)間與直接喉鏡下聲門顯露分級(jí)無(wú)關(guān)。Wong等[11]研究顯示，MallampatiⅢ級(jí)、體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2患者使用光棒，插管時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，其他甲頦距離、Cormack-lehane喉頭分級(jí)、張口度等因素對(duì)光棒插管時(shí)間影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，光棒較喉鏡插管更能有效避免損傷牙齒和牙齦，對(duì)有牙齒松動(dòng)或脫落的患者應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

4 光棒插管應(yīng)用范圍

4.1 光棒插管用于臨床麻醉

既可用于正常氣道的常規(guī)插管，也可作為某些困難氣道或插管困難患者的首選方法[12]。光棒插管無(wú)需顯露聲門，可以迅速地照顧到口咽-氣管的角度，因此對(duì)于各種原因?qū)е碌穆曢T顯露困難、尤其是對(duì)于術(shù)前預(yù)計(jì)正常，誘導(dǎo)后出現(xiàn)插管困難的緊急狀態(tài)，使用光棒插管容易獲得成功。光棒插管因頭頸可處于自然位，對(duì)于頸部活動(dòng)受限或禁止活動(dòng)的患者應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。Turkstra等[13]報(bào)道，與直接喉鏡比較，使用光棒進(jìn)行氣管插管能減少頸椎的移動(dòng)度達(dá)57%。鄭友芝等[14]在高位頸椎傷患者使用光棒插管，避免了頸椎損傷的進(jìn)一步加重。光棒的另一優(yōu)點(diǎn)是，使用時(shí)不用考慮出血和分泌物的影響。周脈濤等[15]在15例顱腦、頜面部外傷伴口腔鼻腔明顯活動(dòng)性出血患者，使用直接喉鏡兩次插管失敗后選用光棒插管全部成功。使用光棒插管需要的口腔間隙較小，只要張口度可容納一根能套過(guò)光棒適當(dāng)型號(hào)的氣管導(dǎo)管即可，對(duì)于頸部解剖正常的小口畸形患者，也是使用光棒的最佳適應(yīng)證[5]。光棒插管逐漸發(fā)展成為用于困難氣管插管的重要技術(shù)之一。加拿大的一項(xiàng)研究顯示，困難插管時(shí)，45%麻醉醫(yī)師喜歡使用光棒，26%傾向于使用纖支鏡，20%醫(yī)師傾向于插管型喉罩[12]。

光棒同樣適用于兒童困難氣道插管。Xue等[16]在4例因顱面畸形而致困難氣道的兒科患者，使用直接喉鏡和纖支鏡插管均失敗，改用光棒插管一次成功，所用時(shí)間不到30 s。

近年來(lái)光棒用于經(jīng)鼻盲探氣管插管、困難氣道患者清醒插管、不同體位下氣管插管、盲探雙腔支氣管插管等方面研究，表明光棒具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4.2 光棒插管也適用于急救醫(yī)學(xué)

危急重癥患者，通常會(huì)由于情況緊急，缺乏氣道評(píng)估，患者體位不正、口腔出血和分泌物的影響，增加了喉鏡插管的難度。而光棒插管不受患者體位及口腔分泌物的影響，在急診搶救中應(yīng)用，具有明顯優(yōu)勢(shì)。俞寧等[17]比較光棒引導(dǎo)法和直接喉鏡法氣管插管在80例急診搶救患者中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)光棒組一次成功率高，插管時(shí)間短，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。虞大為[18]報(bào)道一例大量嘔吐患者的急診搶救中，使用光棒僅用20 s時(shí)間成功完成氣管插管。

4.3 光棒與其他插管工具聯(lián)合應(yīng)用

在困難氣管插管患者，可將光棒與直接喉鏡、插管型喉罩通氣道等聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)用應(yīng)用光棒與直接喉鏡，便于光棒進(jìn)入聲門，可節(jié)省時(shí)間并提高插管成功率。李彩霞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，初次插管失敗患者，采用光棒與喉鏡聯(lián)合，均獲得成功。Dimitriou等[20]認(rèn)為心肺復(fù)蘇時(shí)光棒與喉罩聯(lián)合應(yīng)用有較好的可行性。

5 光棒插管的安全性和并發(fā)癥

臨床研究表明[21]，光棒插管比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。氣管插管時(shí)，光棒位于導(dǎo)管內(nèi)，并不直接接觸口、咽腔黏膜；同時(shí)氣管導(dǎo)管有一定柔韌度，可減輕導(dǎo)管前端對(duì)咽喉黏膜的作用力。只要熟悉上呼吸道解剖，操作輕柔，不易引起并發(fā)癥。但是由于光棒引導(dǎo)插管是一種“半盲探”技術(shù)，在反復(fù)探尋聲門時(shí)，對(duì)咽喉黏膜損傷的機(jī)會(huì)增加，熟練的技術(shù)和輕巧的操作可明顯減輕氣道損傷的發(fā)生率。Aoyama等[22]研究顯示，光棒插管可以在操作者沒(méi)有感到阻力的情況下出現(xiàn)會(huì)厭折疊入聲門，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致會(huì)厭進(jìn)一步損傷。Ikegami等[23]報(bào)道一例患者光棒插管后發(fā)現(xiàn)會(huì)厭折疊進(jìn)入喉前庭，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，重新插入氣管導(dǎo)管，會(huì)厭恢復(fù)原位。此外強(qiáng)行推入氣管導(dǎo)管還可導(dǎo)致杓狀軟骨脫位[24-25]。因此氣管插管操作遇到阻力時(shí)，切勿強(qiáng)行用力，避免咽喉氣管的損傷，可退出導(dǎo)管后重新調(diào)整方向。文獻(xiàn)報(bào)道[26-27]，光棒插管成功后發(fā)現(xiàn)前端的燈泡丟失，檢查發(fā)現(xiàn)脫落到患者的右肺葉內(nèi)，后經(jīng)纖支鏡取出；另一例為插管過(guò)程中光棒前端的燈帽脫落到氣管導(dǎo)管末端。因此，每次使用光棒時(shí)前端的燈泡都要認(rèn)真檢查，防止在插管時(shí)斷裂或脫落入氣管內(nèi)。

6 光棒插管的局限性

由于光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)完全不同于其他氣管插管方法，即需要光線從機(jī)體內(nèi)部透射至外部，所以能夠干擾此過(guò)程的因素均能降低光棒插管的有效性，如嚴(yán)重的頸前瘢痕和頸前脂肪組織堆積等。因此頸部結(jié)構(gòu)明顯異常、過(guò)度肥胖、頸部瘢痕等使用光棒均具有一定的局限性。對(duì)于肥胖患者，可通過(guò)關(guān)閉室內(nèi)燈光，助手把頸部皮膚向兩側(cè)牽拉，提高頸前透光性；對(duì)于伴有舌體肥大的肥胖患者，可通過(guò)助手托下頜或用直接喉鏡協(xié)助方法來(lái)改善光棒插管條件。光棒引導(dǎo)氣管插管是一項(xiàng)盲探操作技術(shù)，對(duì)上呼吸道病變?nèi)缒[瘤、囊腫、感染和創(chuàng)傷，或有上呼吸道異物的患者，應(yīng)避免使用。

綜上所述，光棒插管技術(shù)具有簡(jiǎn)便實(shí)用，容易掌握、安全有效、成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于喉頭高、聲門顯露困難、張口受限、牙齒活動(dòng)、頸部活動(dòng)受限等困難氣道患者尤為適用，值得在臨床中推廣使用。

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Clinical application of lightwand-guided tracheal intubation

LU Yan XU Mingjun
Department of Anesthesiology,the Affiliated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University,Beijing 100006,China

Lightwand is a new tracheal intubation technique using the nonopaque principle of cervical soft tissues.Lightwngd-guided intubation is easy to operate,is fast,has a high success rate and causes few complications,so it has been widely applied in clinical anesthesia,emergency treatment and other areas.In the guidelines for management of difficult airway,the American Society of Anesthesiologists lists lightwand-guided intubation as one of the difficult airway intubation techniques.In the late 20th century,lightwand-guided intubation is introduced into China and well applied in clinical anesthesia.A clear understanding of the nonopaque principle of cervical tissues and indications,contraindications and limitations of lightwand can improve the effectiveness of lightwand-guided intubation and reduce the incidence of complications.Through the study of recent literatures on lightwand,the clinical application of lightwand is reviewed in order to provide reference for its better application.

Lightwand;Tracheal intubation;Review

R614

A

1673-7210（2012）08（a）-0036-03

盧焱（1971.12-），女，本科，麻醉專業(yè)主治醫(yī)師；研究方向：婦產(chǎn)科麻醉。

徐銘軍，男，麻醉專業(yè)主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，副教授。

2012-04-05 本文編輯：谷俊英）