張樹杰，陳明明

（濟寧市第二人民醫(yī)院，山東 濟寧 272100）

胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折的不同手術(shù)術(shù)式治療效果對照研究

張樹杰，陳明明

（濟寧市第二人民醫(yī)院，山東 濟寧 272100）

目的 探討胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折的不同手術(shù)術(shù)式治療效果，為胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折治療提供參考。方法選取胸外傷多發(fā)性肋骨骨折患者60例，將患者根據(jù)手術(shù)意愿進行分為單純開胸組（26例）與同期內(nèi)固定組（34例），行開胸手術(shù)，同期內(nèi)固定組同期行骨折肋骨內(nèi)固定治療，觀察術(shù)前、術(shù)后3 d時氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2)，術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況，采用t檢驗及χ2檢驗對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果單純開胸組PaO2、SaO2術(shù)前分別為（53.39±4.29）mmHg、（83.13±1.29）%，術(shù)后分別為（75.92±10.85）mmHg、（89.37±1.40）%，同期內(nèi)固定組PaO2、SaO2術(shù)前分別為（53.58±4.34）mmHg、（83.20±1.34）%，術(shù)后分別為（83.24±12.57）mmHg、（96.87±1.82）%，兩組術(shù)前PaO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后3 d時以上指標較術(shù)前組內(nèi)比較明顯升高（P＜0.05），同期內(nèi)固定組術(shù)后3d時以上指標改善較單純開胸組升高更為明顯（P＜0.05）；單純開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為57.69%高于同期內(nèi)固定組32.35%（P＜0.05）。結(jié)論胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折在行開胸探查同時及早進行同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)，更利于改善患者肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，利于改善預(yù)后。

胸外傷；多發(fā)；肋骨骨折；手術(shù)；內(nèi)固定

多發(fā)性肋骨骨折是胸部外傷常見疾病，患者可明顯出現(xiàn)呼吸受限、胸痛等臨床表現(xiàn)，對多發(fā)性肋骨骨折傳統(tǒng)治療方法主要是進行局部加壓固定治療，隨著臨床新型內(nèi)固定材料的發(fā)展，臨床上逐步開始采用肋骨內(nèi)固定治療，顯示有良好療效[1-5]。本院在近年來對胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者采用不同手術(shù)術(shù)式進行了，觀察了治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月～2015年12月期間在本院收治的胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者60例，納入標準：（1）均通過X線胸片或CT檢查確診；（2）有開胸手術(shù)治療指征；（3）進行性呼吸困難，在吸氧狀況下氧分壓（PaO2）≤60 mmHg；（4）合并連枷胸；（5）肋骨骨折根數(shù)在3根及以上；（6）合并血胸或肺挫傷；（7）患者及其家屬知情同意，愿進行手術(shù)治療。排除標準：（1）有顱腦損傷；（2）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病，有手術(shù)治療禁忌證。60例患者中男36例、女24例，年齡21～70歲，合并血胸51例、合并肺挫傷者9例，合并腹外傷6例，骨折肋骨數(shù)3～5根。將患者根據(jù)手術(shù)意愿進行分為同期內(nèi)固定組（34例）與單純開胸組（26例）；兩組患者在性別、年齡、合并癥及骨折肋骨根數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n）Table1 Comparison of clinical data between the two groups（n）

1.2 方法 患者在入院后立即給與吸氧、糾正休克及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，對受傷胸部行暫時性包扎固定，合并血氣胸者可先行胸腔閉式引流，做好術(shù)前準備實施剖胸探查術(shù)，在探查過程中對合并肺挫傷者行肺葉修補或切除，氣管損傷時修復(fù)氣管，合并血胸者找到出血血管進行結(jié)扎，單純開胸組不進行肋骨內(nèi)固定治療，同期內(nèi)固定組在處理完非肋骨性損傷后開始行肋骨內(nèi)固定，具體方法如下：對骨折肋骨進行暴露，剝離肋骨上下緣肋間外肌，對肋骨膜及血管神經(jīng)盡可能保留不損傷，對骨折肋骨進行解剖復(fù)位，采用相應(yīng)型號的鎳鈦記憶合金肋骨爪形鋼板對骨折肋骨進行內(nèi)固定，讓肋骨斷端與鋼板完全對合。兩組常規(guī)關(guān)胸，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，在麻醉清醒后半臥位，指導(dǎo)進行主動咳嗽及咳痰，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物治療3～5 d，術(shù)后8～9 d切口拆線。

1.3 觀察指標 觀察術(shù)前、術(shù)后3 d時PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2)，術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭和肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PaO2、SaO2比較 兩組術(shù)前PaO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后3 d時以上指標較術(shù)前組內(nèi)比較明顯升高（單純開胸組：t=9.85、t=16.71，同期內(nèi)固定組：t=13.01、t=35.27，P＜0.05），同期內(nèi)固定組術(shù)后3 d時以上指標改善較單純開胸組升高更為明顯，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單純開胸組術(shù)后發(fā)生5例肺部感染、2例呼吸衰竭、8例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為57.69%，同期內(nèi)固定組術(shù)后發(fā)生3例肺部感染、1例呼吸衰竭、7例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為32.35%，同期內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單純開胸組，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.85，P＜0.05）。

表2 兩組治療前后PaO2、SaO2比較（±s）Table2 Comparison of PaO2and SaO2before and after treatment in the two groups（±s）

表2 兩組治療前后PaO2、SaO2比較（±s）Table2 Comparison of PaO2and SaO2before and after treatment in the two groups（±s）

項目PaO2（mmHg）SaO2（%）時間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d單純開胸組（n=26）53.39±4.29 75.92±10.85 83.13±1.29 89.37±1.40同期內(nèi)固定組（n=34）53.58±4.34 83.24±12.57 83.20±1.34 96.87±1.82t值0.17 2.37 0.2 17.43P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

胸外傷時發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸是嚴重的創(chuàng)傷[6-8]，這種損傷往往是致命的，如處理不當死亡率極高。目前對多發(fā)性肋骨骨折的治療主要是進行牽引固定、加壓包扎、鎮(zhèn)痛、選擇性的支持通氣等，對連枷胸等患者尤其是合并肺挫傷等情況下進行手術(shù)治療仍然是適應(yīng)癥，可開胸進行非骨折損傷的處理，有利于改善預(yù)后，但是是否需要進行內(nèi)固定治療，一直存在爭議，主要是由于既往內(nèi)固定需要采用鋼絲、鋼板螺釘?shù)炔牧希笃谛枰问中g(shù)取出，而且肋骨解剖形態(tài)特殊，皮質(zhì)較薄，術(shù)后容易發(fā)生鋼絲斷裂等并發(fā)癥，失敗率較高。

近年來隨著新型內(nèi)固定材料的發(fā)展，尤其是鎳鈦記憶合金內(nèi)固定材料的發(fā)展給肋骨骨折內(nèi)固定提供了良好材料[9-11]，此材料內(nèi)固定后固定牢靠，而且組織兼容性良好，后期也不需要二次手術(shù)取出，因此臨床更多學者開始認為對多發(fā)性肋骨骨折尤其是連枷胸患者應(yīng)在開胸同時采取內(nèi)固定手術(shù)治療[1-5]，骨折的固定有利于胸壁正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，促使反常呼吸恢復(fù)為正常呼吸，改善肺功能，同時能有效避免骨折斷端對肺組織再次的損傷發(fā)生風險，促使患者早期恢復(fù)自主呼吸脫離呼吸輔助通氣。本研究對胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者不同手術(shù)治療效果進行了觀察，將單純開胸與進行同期內(nèi)固定手術(shù)的患者治療療效進行了對照，結(jié)果顯示兩種治療術(shù)式下術(shù)后較術(shù)前PaO2、SaO2均得到了明顯改善，但是同期內(nèi)固定組改善效果更優(yōu)，而且在肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率方面也得到了明顯降低，與臨床報道結(jié)果一致[12-13]，表明行同期內(nèi)固定手術(shù)對于改善患者預(yù)后更有積極意義，有利于患者肺功能的恢復(fù)，筆者認為同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療還有以下優(yōu)點：（1）能盡快恢復(fù)胸廓和肺的順應(yīng)性。（2）減少骨折斷端再次導(dǎo)致的肺損傷。（3）減少了骨折肋骨交叉愈合可能性。（4）減少了患者二次手術(shù)痛苦。

綜上所述，胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折在行開胸探查同時及早進行同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)，更利于改善患者肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，利于改善預(yù)后。

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Comparative study of different surgical treatment of thoracic trauma with multiple rib fractures

Zhang Shu-jie,Chen Ming-ming
(Jining Second People's Hospital,Jining,Shandong,272100,China)

Chest trauma;Multiple;Rib fracture;Operation;Internal fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.002

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of different surgical treatment of thoracic trauma with multiple rib fractures,and provide reference for the treatment of thoracic trauma with multiple rib fractures.Methods60 patients with chest trauma were multiple rib fractures,patients were divided into simple operation according to the wishes of the thoracotomy group(26 cases)and internal fixation group(34 cases),underwent thoracotomy,rib fixation period fixation group underwent fracture observation before and after operation 3D oxygen partial pressure(PaO2),arterial oxygen saturation(SaO2),the incidence of pulmonary infection,respiratory failure,pulmonary atelectasis and other complications after operation,usingttest andχ2test was used for statistical analysis.ResultsThe thoracotomy group PaO2,preoperative SaO2were(53.39±4.29)mmHg,(83.13±1.29)%,respectively after operation(75.92±10.85)mmHg,(89.37±1.40)%in the same period,fixed group PaO2,preoperative SaO2were(53.58±4.34) mmHg,(83.20±1.34)%,respectively after operation(83.24±12.57)mmHg,(96.87±1.82)%,two groups of PaO2before surgery,SaO2was no significant difference in 3D after operation,the above indexes compared with the preoperative group were significantly higher(P＜0.05)during the same period,the internal fixation group at 3D after the above index better than simple thoracotomy group were significantly increased(P＜0.05);sham operation group the incidence of postoperative complications was 57.69%higher than the same period of fixation group 32.35%(P＜0.05).Conclusion Chest trauma with multiple rib fractures at thoracotomy at early period of rib fixation,more conducive to improve lung function,reduce the risk of postoperative pulmonary complications and improve the prognosis.