王樹民　孫慧伶　葛宇黎　呂嬌健　宋力偉

[摘要] 目的 探討中醫(yī)體質(zhì)辨識治療對慢性乙型肝炎患者肝纖維化指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2007年7月～2012年7月我院收治的512例慢性乙型肝炎患者，將其按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組256例，對照組給予拉米夫定治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)體質(zhì)辨識治療，兩組均治療24個月，并于治療前及治療后檢測兩組肝纖維指標(biāo)[透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN） 、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原（P-Ⅲ-P）]及免疫功能指標(biāo)（T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），同時于治療前及治療后采用 SF-36 量表評價患者的生活質(zhì)量。結(jié)果 治療后兩組HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P均較治療前顯著降低（P均<0.05），但觀察組降低更為明顯（t=4.453、12.839、21.294、10.554，P均<0.05）。治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著降低（P均<0.05），且觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組治療后，CD8+顯著低對照組治療后（t=21.144、12.458、17.387、10.819，P均<0.05）。對照組治療前后免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無顯著性變化（P均>0.05）。治療后兩組SF-36 量表各維度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均較治療前顯著上升（P均<0.05），但觀察組上升更為明顯（t=6.865、8.620、10.785、18.956、9.605、8.127、16.695、7.452，P均<0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)體質(zhì)辨識治療可以降低慢性乙型肝炎的血清肝纖維化指標(biāo)，提高免疫功能，改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)體質(zhì)辨識；慢性乙型肝炎；肝纖維化指標(biāo)；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R489.32 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0118-04

Effect of TCM constitution recognition on HA， LN， Ⅳ-C， P-Ⅲ-P and quality of life in patients with chronic hepatitis B

WANG Shumin1 SUN Huiling1 GE Yuli1 LV Jiaojian1 SONG Liwei2

1.Department of Infection， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of TCM， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of TCM constitution identification on the indices of liver fibrosis and quality of life in patients with chronic hepatitis B. Methods A total of 512 patients with chronic hepatitis B who were admitted to our hospital from July 2007 to July 2012 were selected and divided into observation group and control group according to random number method， with 256 patients in each group. The control group was given lamivudine for treatment， and the observation group was given TCM constitution identification on the basis of the control group. Both groups were treated for 24 months. Liver fibrosis indices such as hyaluronic acid （HA）， laminin （LN）， type IV collagen （Ⅳ-C）， type Ⅲ procollagen （P-Ⅲ-P） and immunological function indices （T cell subsets CD3+， CD4+， CD8+， CD4+ / CD8+） were measured before and after treatment in the two groups. At the same time， SF-36 scale was applied to assess the quality of life of patients before and after treatment. Results The levels of HA， LN， IV-C and P-Ⅲ-P in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P all<0.05）， but the decrease was more significant in the observation group（t=4.453， 12.839， 21.594， 10.554， P all<0.05）. After treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those before treatment. CD8+ was significantly lower than that before treatment（P all<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group after the treatment were significantly higher than those in the control group after treatment. CD8+ was significantly lower in the control group after treatment（t=21.144， 12.458， 17.387， 10.819， P all<0.05）. There were no significant changes of CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in the control group before and after treatment（P all>0.05）. After treatment， the scores of PF， RP， BP， GH， VT， SF， RE and MH in SF-36 scale were significantly higher than those before treatment in both groups （P all<0.05）， but the increase was more significant in the observation group（t=6.865， 8.620， 10.785， 18.956， 9.605， 8.127， 16.695， 7.452， P all<0.05）. Conclusion TCM constitution identification can decrease the serum hepatic fibrosis index of chronic hepatitis B， improve the immune function and improve the quality of life of patients.

[Key words] TCM constitution identification； Chronic hepatitis B； Liver fibrosis indices； Quality of life

我國約 50%～70%的人群有乙型肝炎病毒（HBV）感染史，其中15～59歲人群的乙肝表面抗原攜帶率最高，高達8.57%[1]；慢性乙型肝炎是一慢性、進展性、難治性疾病，病情復(fù)雜多變，容易發(fā)展至肝硬化，甚至肝癌，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示每年我國由于慢性乙型肝炎所致的肝硬化、肝癌的死亡人數(shù)達30萬人，因此積極對證治療慢性乙型肝炎將具有重要的臨床意義[2]。目前治療慢性乙型肝炎主要是抗病毒治療，但是存在病毒的高耐藥性及病毒高變異率、少數(shù)患者對抗病毒治療的應(yīng)答及耐受性欠佳等問題[3]。本研究在抗病毒治療的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)體質(zhì)辨識治療慢性乙型肝炎，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2012年7月我院收治的512例慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》制定的慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次服用抗病毒藥物；③年齡>12歲，≤60歲；④對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦腎疾病者；②合并HIV、HCV、HDV、HAV及HEV感染者；③自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪性肝病及肝豆?fàn)詈俗冃哉?；④合并?yán)重心、肺、腎、造血系統(tǒng)及糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病者；⑤合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦對本研究藥物過敏者。將其按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組256例。其中對照組：男133例，女123例，年齡13～60歲，平均（41.5±9.0）歲；病程0.1～31.0年，平均（22.2±3.5）年。觀察組：男135 例，女 121 例；年齡13～59歲，平均（42.1±7.3）歲；病程0.3～30.0年，平均（22.5±4.1）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：均給予日常飲食及生活習(xí)慣的指導(dǎo)，保持樂觀、健康的心情，保證充足的睡眠，飲食清淡，避免飲酒及風(fēng)寒。并給予口服拉米夫定[商品名：賀普丁，葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20030581]，100 mg/次，1次/d，早餐后30 min口服，治療24個月。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授中醫(yī)體質(zhì)九分法實施干預(yù)措施。①平和質(zhì)：穴位按摩：脾俞、膽俞，以保養(yǎng)為主，無需明確調(diào)補方藥。②陽虛質(zhì)：穴位按摩：腎俞、關(guān)元、中脘；藥物：以補腎助陽、益火之源為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為金匱腎氣丸加減（哈藥集團世一堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字號：Z2001 3051）。③陰虛質(zhì)：穴位按摩：太沖、太溪、三陰交。藥物：以滋補腎陰、壯水制火為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為六味地黃丸加減（內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20013051）。④氣虛質(zhì)：穴位按摩：中脘、脾俞、涌泉。藥物：以培補元氣、補氣健脾為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為補中益氣湯加減。⑤痰濕質(zhì)：穴位按摩：脾俞、三陰交、豐隆。藥物：以健脾利濕、化痰泄?jié)釣檎{(diào)補原則，調(diào)補方藥為參苓白術(shù)散加減（牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：Z23021822）。⑥濕熱質(zhì)：穴位按摩：陰陵泉、陽陵泉、內(nèi)庭。藥物：以分清濕濁、清泄伏火為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹加減。⑦瘀血質(zhì)：穴位按摩：太沖、三陰交、合谷。藥物：以活血化瘀、疏利通絡(luò)為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為血府逐瘀湯加減。⑧氣郁質(zhì)：穴位按摩：太沖、內(nèi)關(guān)、中脘。藥物：以疏肝行氣、開其郁結(jié)為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為逍遙散加減。⑨特稟質(zhì)：穴位按摩：中脘、脾俞、三陰交。藥物：以扶助正氣為調(diào)補原則，調(diào)補方藥為玉屏風(fēng)散加減。均治療24個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后檢測兩組肝纖維指標(biāo)，透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原（P-Ⅲ-P））。具體方法為：于治療前及治療后清晨抽取空腹靜脈血，及時分離血清放置-70℃?zhèn)錂z，采用放射免疫法檢測患者血清肝纖維化指標(biāo)，儀器為GC1200γ放射免疫計數(shù)儀，試劑購自上海海研所。所有操作均嚴(yán)格按照試劑說明書及儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行。

②治療前后檢測兩組免疫功能指標(biāo)（T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），具體方法：抽取血清方法如①，采用流式細(xì)胞技術(shù)測定，儀器為AttuneR NxT 聲波聚焦流式細(xì)胞儀，試劑購自上海海研所。所有操作均嚴(yán)格按照試劑說明書及儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行。

③治療前及治療后采用SF-36量表評價患者的生活質(zhì)量[5]，SF-36量表包括 36個條目，由8個維度組成，分別為生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒職能（RE）、心理健康（MH）。各維度分值越高表示生活質(zhì)量越好。評定過程中，由專門調(diào)查人員指導(dǎo)患者填寫調(diào)查表，表格當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回，并由調(diào)查者檢查調(diào)查表填寫的完整性，如有空缺，當(dāng)場補全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝纖維指標(biāo)比較

治療前兩組肝纖維指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.132、0.210、0.266、0.274，P>0.05），治療后兩組HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P均較治療前顯著降低（P均<0.05），但觀察組降低更為明顯（t=4.453、12.839、21.294、10.554，P均<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

治療前兩組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.744、0.182、0.249、1.607，P均>0.05），治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著降低（P均<0.05），且觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組治療后，CD8+顯著低于對照組治療后（t=21.144、12.458、17.387、10.819，均P<0.05）。對照組治療前后免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無顯著性變化（P均>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組患者SF-36 量表各維度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.707、0.314、0.669、0.098、1.254、0.677、1.148、1.071，P均>0.05），治療后SF-36 量表各維度PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均較治療前顯著上升（P均<0.05），但觀察組上升更為明顯（t=6.865、8.620、10.785、18.956、9.605、8.127、16.695、7.452，P均<0.05）。見表3。

3 討論

我國約有9300萬例乙肝患者，目前慢性乙肝總體目標(biāo)是延緩和阻止疾病進展，減少和阻止肝硬化及并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量并延長生存時間[6-8]。臨床上常用的治療藥物包括干擾素和核苷類[9-12]， 但目前抗病毒治療存在兩大難點：其一是HBV具有高復(fù)制率和高變異性，機體免疫系統(tǒng)難以短期內(nèi)清除病毒的原始復(fù)制模板 CCDNA；其二是宿主對HBV的免疫耐受，導(dǎo)致抗病毒療效不佳，易感性相關(guān)基因和干擾素信號傳導(dǎo)系統(tǒng)的缺陷和表達出現(xiàn)差異[13]。

中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于HBV感染者的防治研究，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)作為生命科學(xué)范疇的一部分，早在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》中就有記載，在患者體質(zhì)特征的基礎(chǔ)上，尋找發(fā)病規(guī)律，其以人為中心的模式與當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢相一致[14]。體質(zhì)不僅關(guān)系著疾病的發(fā)生和發(fā)展變化，而且直接影響臨床治療，近年來日益受到重視，并成為中醫(yī)學(xué)研究的重點之一[15]。乙肝病毒具有致病性、傳染性、嗜肝性及潛伏性等特征，可歸屬為“疫毒”范疇，人體感受“雜氣”、“疫毒”后，由于體質(zhì)狀態(tài)的差異、正氣強弱的不等，邪氣的種類、侵入途徑、毒力輕重的不同，故邪正相搏的結(jié)果亦不同，在發(fā)病形式上則表現(xiàn)出多種類型。

中醫(yī)體質(zhì)按昆侖-炎黃辨識系統(tǒng)可分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種類型：平和質(zhì)是指陰陽平和，臟腑氣血功能正常，先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)之人，所以無需方劑特別調(diào)理；而氣虛體質(zhì)的人肺臟功能和脾臟功能弱，所以需服用補中益氣方調(diào)節(jié)；陽虛即人體臟腑功能活力不足，溫煦功能減退，出現(xiàn)的惡寒喜暖證狀；陰虛質(zhì)平素易患有陰虧燥熱的病變，或病后易表現(xiàn)為陰虧癥狀，所以需服用滋補腎陰的方劑；痰濕內(nèi)阻易患消渴、中風(fēng)、胸痹等病證；瘀血體質(zhì)主要徵候是行血遲緩不暢，多半是因為情緒意志長期抑郁，或者臟腑功能失調(diào)；氣郁質(zhì)著具有氣機郁結(jié)而不舒暢的潛在傾向；特稟體質(zhì)的人衛(wèi)氣虛不能抵御外邪所以常會會出現(xiàn)打噴嚏等感冒癥狀。尹燕耀等[16]研究報道指出HBV攜帶者的體質(zhì)分型不同，其肝臟纖維化分級及肝臟炎癥分級也不同，其中平和質(zhì)的纖維化分級大多在S1級，炎癥分級大多在G1級，通過體質(zhì)分型可以為間接評價患者肝臟病理組織炎癥分級和纖維化分期提供一定的依據(jù)，從而為臨床治療奠定基礎(chǔ)。

本研究對我院收治的256例慢性乙型肝炎患者采用在抗病毒治療的基礎(chǔ)上中醫(yī)體質(zhì)辨識治療，結(jié)果顯示其可以顯著降低肝纖維化指標(biāo)HA、LN、Ⅳ-C、P-Ⅲ-P，效果優(yōu)于單用抗病毒治療。T淋巴細(xì)胞是人體的主要免疫細(xì)胞，CD3是T細(xì)胞計數(shù)為成熟T細(xì)胞表面所特有，當(dāng)免疫力降低時，CD3值下降；CD4（T輔助細(xì)胞）和CD8（T抑制細(xì)胞）是T細(xì)胞主要的兩個亞群，共同維持免疫系統(tǒng)的平衡，目前CD4/CD8比值作為衡量病人免疫抑制程度的重要指標(biāo)，當(dāng)CD4/CD8比值下降時，免疫功能下降[17，18]。本研究采用在抗病毒治療的基礎(chǔ)上中醫(yī)體質(zhì)辨識治療可以顯著升高慢性乙型肝炎患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)，降低CD8+，從而提高患者的免疫功能。SF-36量表用于測定慢性乙型肝炎患者的生活質(zhì)量具有較好的信度與效度[19-20]，本研究發(fā)現(xiàn)采用在抗病毒治療的基礎(chǔ)上中醫(yī)體質(zhì)辨識治療可以顯著提高生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒職能（RE）、心理健康（MH）各個維度的評分，從而改善慢性乙型肝炎患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)辨識治療可以降低慢性乙型肝炎的血清肝纖維化指標(biāo)，提高患者免疫功能，改善患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-08-08）