郭婷+劉華+張冬英

[摘要]目的 探討一種科學(xué)的管理模式，以確保鼻飼管機(jī)械通氣患者的安全。方法 選取2016年1～7月我院ICU行機(jī)械通氣的72例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。觀察組實(shí)施鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，包括預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）策略及預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥策略，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)鼻飼管理辦法。兩組患者鼻飼液成分具有一致性，比較兩組患者營養(yǎng)狀況（血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平），VAP、腹瀉、誤吸及血糖異常（高血糖、低血糖）發(fā)生率，以及鼻飼相關(guān)不良事件（拔管、胃管移位、堵管）發(fā)生情況。結(jié)果 鼻飼后兩組患者營養(yǎng)狀況低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。鼻飼后14 d，觀察組血清白蛋白、前白蛋白水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.0379，P=0.0000）。觀察組鼻飼后14 d的VAP、腹瀉、誤吸、高糖血癥及低糖血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組拔管、胃管移位及堵管發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而觀察組胃潴留發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.2941，P=0.070）。結(jié)論 機(jī)械通氣患者鼻飼管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理策略能有效降低VAP、誤吸、血糖異常發(fā)生率，以及鼻飼相關(guān)不良事件（拔管、胃管移位、堵管）發(fā)生率，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣；鼻飼；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；營養(yǎng)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（b）-0193-05

Effect of standardization management in mechanical ventilated patients with nasal feeding

GUO Ting1 LIU Hua2▲ ZhANG Dong-ying2

1.School of Nursing，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China；2.Cadres of Health，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the standardization management on preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） and complications of mechanical ventilation for nasal feeding patients.Methods 72 patients with mechanical ventilation in the intensive care unit （ICU） from January to July 2016，they were randomly divided into observation group and control group，36 cases in each groups.The standardization management strategy was implemented in the observation group，including the prevention of ventilator associated pneumonia （VAP） strategy and prevention of enteral nutrition related complications，while the control group was managed as usual ways.Patients of two groups with nasal feeding liquid ingredients with consistency.The nutritional status （serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin and the level of hemoglobin），VAP，diarrhea，aspiration and the incidence of pathoglycemia （hyperglycemia，hypoglycemina） and the incidence of adverse events（extubation，stomach tube shift，blockage）.Results After nasal feeding，The nutritional status was lower than before （P<0.01）.After 14 d，the level of serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin of observation group were compared with control group，with no significant differences（P>0.05），and only the level of hemoglobin in the observation group was significantly higher than the control group（t=8.0379，P=0.0000）.After 14 d，the incidence of VAP，diarrhea，aspiration，the incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The incidence of unplanned extubation，stomach tube shift and blockage in observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.No significant difference was found in the incidence of gastric retention between the two groups （P>0.05）.Conclusion The standardization management strategy can reduce the incidence of complications of nasal feeding in patients with mechanical ventilation and it is worth wide application.

[Key words]Mechanical ventilation；Nasal feeding；Ventilator associated pneumonia；Nutrition；Complications

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。VAP是接受機(jī)械通氣治療的患者最常見的院內(nèi)感染類型。近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸機(jī)的應(yīng)用范圍逐漸增廣，使用呼吸機(jī)的患者不斷增多，導(dǎo)致VAP的發(fā)病率明顯上升，高發(fā)病率帶來高死亡率。據(jù)報(bào)道，在美國，VAP是ICU發(fā)生院內(nèi)感染的第二位因素，是機(jī)械通氣患者發(fā)生院內(nèi)感染的首因[2-3]，因此，采取科學(xué)有效的措施預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要意義。營養(yǎng)支持治療是目前公認(rèn)的ICU標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一，腸內(nèi)營養(yǎng)是目前機(jī)械通氣患者采取的主要營養(yǎng)支持方式，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)存在胃-食管返流和誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，反流和誤吸是VAP發(fā)生的重要原因，胃-肺途徑被認(rèn)為可能是VAP的發(fā)生機(jī)制之一[4-8]，因此，需要采取有效的護(hù)理干預(yù)策略來提高患者治療的有效性和降低VAP及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。然而目前腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理在臨床實(shí)踐中因各種原因很難統(tǒng)一，存在各種實(shí)際問題[9]。本研究旨在探討對(duì)鼻飼管機(jī)械通氣患者的科學(xué)合理的管理策略，以確保患者的安全，為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1～7月收治于ICU的機(jī)械通氣患者72例為研究對(duì)象，所有患者均至少在ICU治療兩周，器官插管方式包括經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管方式，所有患者均留置富爾凱鼻胃管，每月更換1次。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。兩組患者鼻飼液均使用由雅培生產(chǎn)的佳維體，其中無糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D，兩者基本成分一致。觀察組中男性20例，女性16例；年齡22～78歲，平均（58.36±13.03）歲。對(duì)照組中男性22例，女性14例；年齡21～79歲，平均（59.19±12.44）歲。兩組患者的性別、年齡、疾病類型氣管插管方式等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究所有入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)輔助通氣者；有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證患者；急性消化道出血者；機(jī)械性腸梗阻者；短腸綜合征者；腹瀉；計(jì)劃手術(shù)者；有嚴(yán)重誤吸風(fēng)險(xiǎn)者；急性胰腺炎者；嚴(yán)重肝、腎功能損害者；癌癥晚期姑息治療對(duì)營養(yǎng)支持保留者；已進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者；從另一個(gè)ICU轉(zhuǎn)入者[10-11]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） ①患者行機(jī)械通氣>48 h或在拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎；②發(fā)熱，平均體溫上升≥1℃或者體溫>38℃；③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；④呼吸道可見膿性分泌物；⑤肺部有新發(fā)生的、逐漸進(jìn)展的空洞；⑥雙肺或一側(cè)肺可聞及干、濕啰音，胸部X線檢查示肺紋理增粗、浸潤性陰影[12-14]。

1.3.2血糖異常 高糖血癥：隨機(jī)血糖≥13.9 mmol/L；低糖血癥：餐后2 h血糖<6 mmol/L[15-16]。

1.3.3胃腸功能異常 腹瀉、腹脹、便秘、反流、誤吸及胃潴留排便次數(shù)多于平時(shí)，每天排便≥3次，糞便量和性狀發(fā)生變化，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的時(shí)間內(nèi)有頻繁水樣便，每天排糞便總量>300 g，有時(shí)便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血定義為腹瀉；用測(cè)量腹圍及腹壁深部觸診法，發(fā)現(xiàn)腹部一部分或全腹膨隆定義為腹脹；首次排便需借助緩瀉劑或在首次自行排便以后，每周≤2次大便定義為便秘；從口咽部或器官切開處可見明顯的胃內(nèi)容物定義為反流；因腹內(nèi)壓增高胃十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)食管伴或不伴燒心感覺定義為反流；胃殘留量>150 ml定義為胃潴留[17-19]。

1.4 綜合管理策略

1.4.1 觀察組 成立機(jī)械通氣鼻飼患者管理專案小組，組員包括醫(yī)師、營養(yǎng)師以及ICU護(hù)士，通過回顧性分析機(jī)械通氣鼻飼患者存在的問題，并查閱文獻(xiàn)制訂機(jī)械通氣鼻飼患者標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，包括預(yù)防VAP策略和預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥策略，并專人負(fù)責(zé)質(zhì)檢。具體方案為：①使用角度校驗(yàn)器，抬高床頭30°～45°，預(yù)防墜積性肺炎。②鎮(zhèn)靜的患者施行每日喚醒，并注意防止過度鎮(zhèn)靜。③對(duì)病情允許的患者使用彈力襪或施行下肢順序加壓泵理療，防止深靜脈血栓。④口腔護(hù)理：使用口靈漱口液與抽吸式長柄牙刷執(zhí)行口腔護(hù)理，4次/d，分別為6：00、12：00、18：00和22：00，對(duì)口咽分泌物較多的患者酌情增加次數(shù)。對(duì)不能閉口的患者用生理鹽水紗布覆蓋口腔。⑤氣道管理：使用氣道霧化代替氣道濕化（使用生理鹽水沖洗器官插管），防止加重肺泡水腫破裂；氣管插管氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，班班交接，防止聲門下分泌物下滑至肺部，引起感染，也不可壓力過大造成氣管壁受損；施行持續(xù)聲門下吸引，吸引負(fù)壓為150～200 mmHg，防止壓力過大損傷氣管黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過15 s，防止發(fā)生低氧血癥，每次鼻飼前15 min吸痰。為顱腦損傷患者吸痰時(shí)，吸引間隔盡量>10 min，以防發(fā)生顱內(nèi)壓累積性升高；病情允許時(shí)每日使用排痰機(jī)拍背10 min后再吸痰；嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生制度，不定期抽查；每周更換呼吸機(jī)管道，有血液或痰液污染及時(shí)更換；嚴(yán)格每2周更換氣管插管。⑥盡早撤機(jī)訓(xùn)練。⑦鼻飼管理：腸內(nèi)營養(yǎng)液均由雅培生產(chǎn)的佳維體（基本成分一致），無糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D；施行持續(xù)重力輸注方式輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸注500 ml/次，3次/d，初始輸注速度為30 ml/h，后每日增加10 ml/h直至80 ml/h，營養(yǎng)目標(biāo)按25 kcal/kg換算以確定日鼻飼量；監(jiān)測(cè)胃殘留量；每次鼻飼后用60 ml溫開水脈沖式?jīng)_洗胃管，至少每6小時(shí)沖洗1次；使用加溫器控制鼻飼液在38～40℃，加溫器夾持于距鼻孔處30～40 cm處；鼻飼結(jié)束后保持半臥位30～60 min。⑧胃管管理：用3M無紡布Y字形膠布固定于鼻尖，再用夾子固定于枕側(cè)。胃管膠布每周更換1次，有松脫或污染隨時(shí)更換，胃管標(biāo)簽清晰整潔；對(duì)有嚴(yán)重拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，增加一條襯帶固定，注意每天檢查耳后、枕后受壓情況以防止壓瘡發(fā)生，另經(jīng)家屬簽署同意書使用球拍式約束帶[20-27]。

1.4.2 對(duì)照組 按照日常護(hù)理措施管理，主要包括呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)和胃管護(hù)理常規(guī)，并無專人質(zhì)檢。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者鼻飼前后天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平，有無拔管、堵管等不良事件及VAP、腹瀉、誤吸、血糖異常發(fā)生率情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況的比較

鼻飼后兩組患者的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。鼻飼后14 d觀察組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組僅血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者鼻飼14 d后VAP、腹瀉、誤吸及血糖異常發(fā)生率的比較

觀察組患者的VAP、腹瀉、誤吸、高糖血癥、低糖血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組患者鼻飼14 d后鼻飼相關(guān)不良事件發(fā)生率的比較

觀察組拔管、胃管移位及堵管發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而胃潴留發(fā)生率與對(duì)照度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3 討論

急危重癥患者進(jìn)入ICU治療后很多出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療以維持生命，呼吸衰竭作為重癥疾病的并發(fā)癥，死亡率較高，呼吸機(jī)輔助呼吸可為患者提供更多時(shí)間來恢復(fù)呼吸功能和治療基礎(chǔ)疾病。但是長時(shí)間氣管插管易導(dǎo)致患者免疫力下降、口鼻黏膜屏障功能消失、肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

VAP是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，特別是老年患者。老年患者各器官、系統(tǒng)功能退化，免疫功能降低，易發(fā)生VAP。有研究顯示ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為33%，VAP直接病死率為13%[28]。VAP的發(fā)生延長了患者的ICU住院時(shí)間，增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[29]。鼻飼管是目前臨床上主要的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。機(jī)械通氣患者無法經(jīng)口進(jìn)食，需要營養(yǎng)支持治療。隨著臨床應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕臓I養(yǎng)支持方式，與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能，能增強(qiáng)免疫力。但長期機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括VAP、腹瀉、反流、口咽分泌物誤吸等相關(guān)并發(fā)癥，還存在鼻飼相關(guān)不良事件（包括拔管、胃管移位、堵管、腹瀉、腸脹氣、便秘、反流及胃潴留等）。機(jī)械通氣鼻飼患者發(fā)生反流和誤吸是VAP發(fā)生的重要原因，而胃-肺途徑被認(rèn)為可能是VAP的發(fā)生機(jī)制之一[5]，因此，加強(qiáng)機(jī)械通氣鼻飼患者管理以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。目前預(yù)防VAP和鼻飼相關(guān)不良事件的標(biāo)準(zhǔn)有很多，但臨床實(shí)踐中由于各種原因并不統(tǒng)一[9]。

本研究中，鼻飼14 d后兩組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這可能與患者病情危重，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，極易發(fā)生負(fù)氮平衡狀態(tài)及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，鼻飼后14 d觀察組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明綜合管理模式與傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理相比，并不能改善鼻飼管機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況。但是VAP、腹瀉、誤吸、血糖異常發(fā)生率及鼻飼相關(guān)不良事件（拔管、胃管移位及堵管）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明實(shí)施綜合管理模式能有效預(yù)防VAP及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，值得臨床推廣借鑒。

綜上所訴，機(jī)械通氣鼻飼患者實(shí)施綜合管理模式能夠有效降低VAP、誤吸、血糖異常發(fā)生率，以及鼻飼相關(guān)不良事件（拔管、胃管移位及堵管）發(fā)生率，值得臨床借鑒。一方面，系統(tǒng)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎策略能有效降低VAP的發(fā)生率，從而降低病死率，另一方面，規(guī)范的流程化鼻飼護(hù)理能有效降低鼻飼不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，本研究觀察時(shí)間較短，存在一些不足，后續(xù)的研究會(huì)延長觀察時(shí)間探索標(biāo)準(zhǔn)化管理的應(yīng)用效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Barbier F，Andremont A，Wolff M，et al.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia： recent advances in epidemiology and management[J].Curr Opin Pulm Med，2013，19（3）：216-228.

[2]Mehta A，Bhagat R. Preventing Ventilator-Associated Infections[J].Clin Chest Med，2016，37（4）：683-692.

[3]房艷紅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2017，30（2）：185-186.

[4]Weijs PJ，Stapel SN，de Groot SD，et al.Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated， critically ill patients：a prospective observational cohort study[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：60-68.

[5]趙磊.改良營養(yǎng)膳食對(duì)住院重癥監(jiān)護(hù)室患者消化系統(tǒng)的影響[J].世界華人消化雜志，2015，23（35）：5728-5733.

[6]黃業(yè)清，翁羨吾，覃英容，等.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（15）：57-59.

[7]Davies AR，Morrison SS，Bailey MJ，et al.A multicenter，randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med，2012， 40（8）：2342-2348.

[8]潘夏蓁，林碎釵，邵利香，等.鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重癥患者的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：268-271.

[9]胡延秋，程云，王銀云，等.成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（2）：133-141.

[10]Compton F，Bojarski C，Siegmund B，et al.Use of a nutrition support protocol to increase enteral nutrition delivery in critically ill patients[J].Am J Crit Care，2014，23（5）：396-403.

[11]趙羅亞，沈美珠.老年卒中患者鼻飼應(yīng)用營養(yǎng)泵對(duì)卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（4）：712-714.

[12]黃鶴.鼻飼患者應(yīng)用營養(yǎng)泵對(duì)降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的作用探討[J].臨床肺科雜志，2015， 20（4）：670-672.

[13]Gomez CA，Deresinski S.Treatment of HAP/VAP due to CRE：leveraging Molecular Resistance Testing and Combination Therapy to Improve Outcomes[J].Clin Infect Dis，2016，63（10）：1395-1396.

[14]Peyrani P，Allen M，Wiemken TL，et al.Severity of disease and clinical outcomes in patients with hospital-acquired