原宗保++++苗明匯

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用小劑量等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉的可行性及安全性。 方法 選取2014年7月～2016年2月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的108例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54例，對(duì)照組54例，對(duì)照組給予小劑量等比重布比卡因，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼。觀察兩組產(chǎn)婦麻醉效果、生命體征變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯起效時(shí)間明顯較對(duì)照組短，最高感覺平面時(shí)間及有效鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后1 min生命體征無明顯差異（P>0.05），麻醉后5、15、30 min，觀察組心率及平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組波動(dòng)明顯更?。挥^察組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率為25.93%，同對(duì)照組的14.81%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中，選擇小劑量等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼可獲得滿意麻醉效果，產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；布比卡因；舒芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0112-03

Observation of the application value of low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil in spinal-epidural anesthesia in cesarean section

YUAN Zongbao MIAO Minghui

Department of Anesthesiology， Women and Children's Hospital of Liaoning， Shenyang 110005， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil in spinal-epidural anesthesia in Cesarean section. Methods 108 puerpera who were given Cesarean section in our hospital from July 2014 to February 2016 were selected as the study subjects. The patients were divided into the observation group （54 cases） and the control group （54 cases） according to the random number table. The control group was given low-dose isobaric bupivacaine. The observation group was combined with sufentanil on the basis of the control group. The anesthetic effect， changes of vital signs and adverse reactions were observed in the two groups of puerpera. Results The onset time of motor block and sensory block in the observation group was significantly shorter than that in the control group. The maximal sensory plane time and effective analgesia time were significantly longer than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； there was no significant difference in vital signs between the two groups before anesthesia and 1 min after anesthesia（P>0.05）. At 5， 15 and 30 minutes after anesthesia， the heart rate and mean arterial pressure in the observation group were statistically significantly different from those in the control group（P<0.05）， and the fluctuation in the observation group was significantly smaller. The incidence rate of adverse reactions such as nausea， vomiting， hypotension， respiratory depression and pruritus in the observation group was 25.93%， which was not significantly different from that of 14.81% in the control group（P>0.05）. There were no severe adverse reactions in both groups. Conclusion In the combined spinal-epidural anesthesia in Cesarean section， satisfactory results can be obtained by selecting low dose isobaric bupivacaine combined with sufentanil， with stable maternal vital signs， less adverse reactions， and high safety， which is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section； Combined spinal-epidural anesthesia； Bupivacaine； Sufentanil

剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)于麻醉效果及安全性有較高要求，腰硬聯(lián)合麻醉不僅具有腰麻作用特點(diǎn)，對(duì)盆腔神經(jīng)叢予以完全阻滯，減輕術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，同時(shí)可通過硬膜外導(dǎo)管將局麻藥物注入，從而增加麻醉平面，延長麻醉時(shí)間，是目前剖宮產(chǎn)術(shù)較為理想的麻醉方式[1]。布比卡因由于具有較弱的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，較高的蛋白結(jié)合率以及較長麻醉作用維持時(shí)間，因此在腰硬聯(lián)合麻醉中受到青睞[2]。目前不同比重布比卡因的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且如何最大程度減少其用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，也是臨床研究重點(diǎn)。本研究通過對(duì)比，探討小劑量等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

于2014年7月～2016年2月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦中選取108例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中，觀察組54例，年齡21～34歲，平均年齡（25.89±2.65）歲，孕期37～42周，平均孕期（38.15±1.45）周，孕次1～5次，平均孕次（3.15±0.64）次，產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.46±0.23）次。對(duì)照組54例，年齡20～35歲，平均年齡（25.91±2.67）歲，孕期39～41周，平均孕期（38.20±1.43）周，孕次1～6次，平均孕次（3.18±0.65）次，產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次（1.41±0.22）次。兩組產(chǎn)婦年齡、孕期、孕產(chǎn)史均無顯著差異（P>0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明確者；年齡≥20歲；對(duì)本研究麻醉藥物無過敏史；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全者；存在嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；患有心臟疾病患者；患有凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

1.2方法

所有產(chǎn)婦均常規(guī)吸氧，并對(duì)心率、血壓及血氧飽和度等予以監(jiān)測，取左側(cè)臥位，開放靜脈通路，乳酸鈉林格氏液（杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H3302 0035）8～10 mL/kg靜脈滴注。選L2～3椎間隙為中心，常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將腰穿針插入，退出針芯，待腦脊液緩慢流出后，以0.2 mL/s速度向頭方向注射藥物。對(duì)照組給予0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839）2 mL+腦脊液1 mL，觀察組給予0.75%布比卡因2 mL+腦脊液1 mL+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20054172）0.2 mL。頭向端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用，產(chǎn)婦取平臥位，每2分鐘通過針尖測試麻醉平面1次，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺阻滯起效時(shí)間予以記錄。若產(chǎn)婦收縮壓<基礎(chǔ)值的30%，提示為低血壓，給予麻黃素（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412）5～10 mg，靜脈注射，若產(chǎn)婦心率<50 bpm，給予阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166）0.3～0.5 mg，靜脈注射。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯起效時(shí)間、最高感覺平面時(shí)間及有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。對(duì)兩組產(chǎn)婦麻醉前及麻醉后1、5、15、30 min的心率及平均動(dòng)脈壓水平予以記錄。觀察兩組產(chǎn)婦給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較

觀察組運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯起效時(shí)間明顯較對(duì)照組短，最高感覺平面時(shí)間及有效鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)生命體征比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前及麻醉后1 min生命體征無明顯差異（P>0.05），麻醉后5、15、30 min，觀察組心率及平均動(dòng)脈壓與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組波動(dòng)明顯更小，見表2、3。

2.3兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率為25.93%，同對(duì)照組的14.81%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科重要手術(shù)，有數(shù)據(jù)顯示[3]，我國剖宮產(chǎn)率已達(dá)到35%，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究指出[4]，妊娠期間由于機(jī)體代謝及內(nèi)分泌出現(xiàn)改變，子宮增大，胎兒不斷發(fā)育，孕產(chǎn)婦血容量及心臟等有明顯變化，對(duì)于麻醉藥物耐受較差。因此剖宮產(chǎn)要求麻醉效果確切，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒影響小，鎮(zhèn)痛完全，肌松良好，用藥劑量小，對(duì)麻醉方式、麻醉藥物種類及劑量的選擇至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉是當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)最常用麻醉方式，研究指出[5]，腰硬聯(lián)合麻醉能克服腰麻與硬膜外麻醉缺陷，具有麻醉起效快、阻滯效果顯著，麻醉平面易控制及安全性高等優(yōu)勢(shì)，可作為剖宮產(chǎn)術(shù)首選麻醉方案。

雖然腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，但如何在減少局麻用藥劑量基礎(chǔ)上獲得滿意麻醉效果，以減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，仍是目前研究重點(diǎn)。另一方面，在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中，重比重麻醉藥液與等比重麻醉藥液的選擇也一直存在爭議[6]。有學(xué)者表示[7]，相比于等比重麻醉藥液，重比重藥液對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更大，且后者擴(kuò)散與固定時(shí)間更快，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，采用等比重麻醉藥液利于產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，等比重麻醉藥液更易在注入部位的脊髓腔內(nèi)停留，使麻醉平面易于控制[8]。

有研究指出[9]，阿片類藥物在硬膜外、鞘內(nèi)麻醉中運(yùn)用，能起到節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果，其不會(huì)對(duì)患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生影響。有學(xué)者在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用等比重布比卡因加芬太尼，結(jié)果顯示98%產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛完全，產(chǎn)婦可舒適完成手術(shù)，表明阿片類藥物與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用具有可行性[10]。舒芬太尼不僅為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，也屬于特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，同芬太尼相比，其對(duì)μ-受體親和力高出7～10倍，且對(duì)脊髓、脊神經(jīng)具有較高親和力[11]。相關(guān)報(bào)道證實(shí)[12]，舒芬太尼可作用于脊神經(jīng)節(jié)高水平的阿片類受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[13]，舒芬太尼進(jìn)入機(jī)體后，易向頭端擴(kuò)散，同布比卡因復(fù)合應(yīng)用，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用，縮短阻滯起效時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛。本研究對(duì)照組產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量等比重布比卡因，觀察組在此基礎(chǔ)上加用舒芬太尼，結(jié)果顯示觀察組麻醉效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且心率及平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果同上述報(bào)道相符。

另有學(xué)者指出[14]，在腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用舒芬太尼，在維持良好麻醉效果同時(shí)，可減少局麻藥物用量，且不會(huì)因藥物聯(lián)用而增加副反應(yīng)。本研究中，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），且均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼具有較高安全性。但也有報(bào)道表明[15]，若舒芬太尼用藥劑量超過5 μg，則會(huì)明顯增加惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需小劑量給藥。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中，聯(lián)合應(yīng)用小劑量等比重布比卡因與舒芬太尼，麻醉效果確切，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是安全可行的麻醉方案，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本較少，且未對(duì)量效關(guān)系等予以分析，結(jié)果還需進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2016-08-23）