萬政佐　闕彬　梁志鵬　周蓉　張蔚青

[摘要] 目的 探討肝癌射頻消融術采用胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）麻醉的安全性和有效性。方法 選擇2013年7月～2014年8月于杭州市中醫(yī)院行肝臟腫瘤射頻消融術患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為靶控輸注組（G組）和靶控輸注復合椎旁阻滯組（GP組），每組各30例。G組與GP組均采用異丙酚靶控輸注至患者OAA/S 評分達3 分，GP組患者聯(lián)合TPVB麻醉，術中根據(jù)患者疼痛情況給予瑞芬太尼靶控輸注。記錄手術前（T0）、射頻消融開始后5 min（T1）、射頻消融開始后10 min（T2）及手術結束時（T3）各時間點的血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值、OAA/S 評分及患者合作評分；記錄G組和GP組術中所用異丙酚及瑞芬太尼總量。 結果 術中各時點G組與GP組SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分比較，GP組均高于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； GP組術中異丙酚及瑞芬太尼用量均少于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 TPVB應用于肝臟射頻消融術，能減少患者術中阿片類藥物的應用，患者合作性好，不良反應少。

[關鍵詞] 胸椎旁神經阻滯；肝臟腫瘤；射頻消融：局部麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0108-04

Clinical observation of radio-frequency ablation of liver cancer by ultrasound-guided paravertebral nerve block anesthesia

WAN Zhengzuo QUE Bin LIANG Zhipeng ZHOU Rong ZHANG Weiqing

Department of Anethesiology， Hangzhou Hospital of TCM， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To study the safety and effectiveness of thoracic paravertebral block（TPVB） anesthesia for radiofrequency ablation of liver cancer. Methods A total of 60 patients who were given liver tumor radiofrequency ablation in Hangzhou Hospital of TCM from July 2013 to August 2014 were selected. They were assigned to the target-controlled infusion group（group G） and target-controlled infusion combined with paravertebral block group（group GP）， with 30 patients in each group. Propofol target-controlled infusion was applied in both group G and group GP， and OAA/S score was up to 3. group GP was further given TPVB anesthesia. Intraoperative target-controlled infusion of remifentanil was given according to the patient's pain. The blood oxygen saturation （SpO2）， bispectral index （BIS）， OAA/S score and patient compliance score were recorded before operation （T0）， 5 min after radiofrequency ablation （T1）， 10 min after radiofrequency ablation and at the end of operation （T3）； the total amount of propofol and remifentanil used in group G and group GP was recorded. Results SpO2， BIS， OAA/S score and patient compliance score at each time point were compared between group G and group GP， and those in group GP were all higher than those in group G. The differences were significant（P<0.05）； in group GP， the dosage of propofol and remifentanil was less than that in group G， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion TPVB can be used in the treatment of hepatic radiofrequency ablation， which can reduce the application of opioids during surgery， with favorable patient compliance and few adverse reactions.

[Key words] Thoracic paravertebral block（TPVB）； Liver cancer； Radiofrequency ablation； Local anesthesia

肝癌射頻消融術是在局部產生高溫，使腫瘤組織熱凝固、變性、壞死的一種治療方法，雖然創(chuàng)傷小，但術中的疼痛控制不理想，可引起一系列的應激反應，給患者造成了極大的痛苦和恐懼。以往多在局部麻醉下進行射頻消融，但不能很好地抑制術中消融產熱時的腹部疼痛；全身麻醉可很好地抑制術中疼痛，但患者無法與術者配合使手術操作困難。本研究擬探討肝癌射頻消融術的患者采用超聲引導TPVB麻醉，在減少鎮(zhèn)靜藥用量，降低鎮(zhèn)靜深度，提高患者合作度的可行性，進一步評價將其用于肝癌患者射頻消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7月～2014年8月期間杭州市中醫(yī)院收治的擇期行經皮超聲引導肝癌射頻消融術患者60例，男33例、女27例，年齡45～72歲，體重45～75 kg，腫瘤病灶直徑2～5 cm，腫瘤病灶與最近肝被膜的距離0.9～4.8 cm，治療時間42～61 min。采用隨機數(shù)字表法分為靶控輸注組（G組）和靶控輸注復合椎旁阻滯組（GP組），每組各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①均經影像學檢查得到確診；②癌灶直徑均≤5 cm；③均未發(fā)生癌灶轉移；④ASA分級均為Ⅱ、Ⅲ級；⑤術前無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，排除中樞神經、精神病患者；⑥患者知情同意并經我院醫(yī)學倫理會研究批準。

1.3排除標準

①年齡<30歲或>75歲者；②合并其他腫瘤病灶或癌灶發(fā)生轉移者；③癌灶直徑>5 cm者；④合并嚴重心腦血管疾病、心肝腎等重要臟器功能不全者；⑤意識障礙或精神疾病患者；⑥射頻消融術禁忌證患者。

1.4 麻醉方法

患者術前常規(guī)禁食、禁飲，術中監(jiān)測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均血壓（mean blood pressure，MAP）、心電圖（eletrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）。G組術前5 min以1%利多卡因行局部浸潤麻醉。GP組術前30 min實施TPVB，患者取左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用S-NERVE便攜式超聲儀（美國Sonosite公司），將超聲探頭（凸陣探頭）水平切面垂直置于脊柱正中，于T7棘突正中水平找到T7椎體橫突，再將探頭沿橫突向上平移，在超聲圖像上找到肋橫突關節(jié)，然后探頭再次向尾側平移到達橫突水平后再進一步向尾側平移到達關節(jié)突水平后固定探頭。在關節(jié)突外下側可見一高回聲帶，即壁層胸膜，其下方可見無回聲區(qū)域即肺臟。在壁層胸膜的上方靠近脊柱側，可見一由壁層胸膜、脊柱外側緣和肋間內肌組成的三角區(qū)域即為椎旁間隙。由探頭外側緣沿平面內進針，當針尖到達椎旁間隙后停止進針，反復回吸未見血、氣、腦脊液后，先注入0.4%的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，批號：FM178）3 mL，觀察5 min無明顯不良反應，再給予0.4%的羅哌卡因17 mL，注藥時可觀察到壁層胸膜被藥液推離椎旁間隙。兩組患者于電極針穿刺前，以異丙酚（Astra Zeneca，批號KV228）靶控輸注，起始靶濃度為1 μg/mL，階梯給藥逐步上調靶濃度，至患者OAA/S 評分達3 分。術中患者出現(xiàn)疼痛不耐受體動明顯，給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號6243017）靶控輸注，起始靶濃度為1 ng/mL，逐步上調靶濃度，最高不超過4 ng/mL，至患者可以耐受術中刺激，如果效果差患者體動干擾手術者單次追加異丙酚20～40 mg，多次追加仍不能耐受者，改氣管插管全身麻醉。術中若出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2<90%時加大氧流量，托舉下頜，不能改善時面罩加壓給氧，面罩加壓給氧者SpO2值按90%記錄。

1.5觀察指標

（1）記錄手術前（T0）、射頻消融開始后5 min（T1）、射頻消融開始后10 min（T2）及手術結束時（T3）各時間點的SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分。（2）記錄G組和GP組術中所用異丙酚及瑞芬太尼總量。

1.6評分方法

OAA/S鎮(zhèn)靜評分[1]：5分：對正常的音調叫姓名反應靈敏；4分：對正常的音調叫姓名反應遲鈍；3分：大聲或重復叫姓名才有反應；2分：輕輕推動或搖動才有反應；1分：對疼痛（輕度）有反應；0分：對疼痛無反應?；颊吆献髟u分[2]：1分：不合作；2分：稍合作，但需固定四肢；3分：稍合作，但多語；4分：合作良好；5分：完全合作。

1.7 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)應用SPSS for Windows Version 13.0統(tǒng)計軟件包分析處理。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構成、ASA分級、年齡、體重、腫瘤直徑、距肝被膜的距離、治療時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時點SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分比較

術前G組與GP組SpO2、BIS值、OAA/S評分及患者合作評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術中各時點比較GP組均高于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術中所用異丙酚及瑞芬太尼總量比較

GP組與G組術中異丙酚用量分別為（95.0±5.4）mg、（263.0±2.1）mg，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.512，P<0.05）；瑞芬太尼用量分別為（38.0±6.3）μg、（302.0±5.3）μg，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.415，P<0.05）。

3 討論

肝癌射頻消融治療時產生高熱達100℃～120℃，患者常會感覺疼痛、不適，甚至出現(xiàn)躁動不安，竇性心動過速、過緩、膽心反射等心律失常，嚴重時可致呼吸心跳驟停。為減輕術中疼痛保證治療順利進行，羊麗麗等[3]采用瑞芬太尼復合丙泊酚終止疼痛，但是由于患者多為高齡，藥物用量增加時對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術中需要加強呼吸循環(huán)監(jiān)護，增加了麻醉管理的難度。

肝臟與神經的聯(lián)系是通過兩側胸7～9交感神經發(fā)出分支及延髓發(fā)出左右兩側迷走神經（副交感神經）并形成分支而實現(xiàn)的[4]。TPVB是將局麻藥注射到椎旁間隙，產生注射部位同側鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經的阻滯[5]，在大多數(shù)情況下，TPVB可以減輕肝臟射頻時的內臟痛，但仍有患者會產生中重度的疼痛，這可能是源于左側交感神經和副交感神經纖維的刺激，所以靜脈鎮(zhèn)靜有時是必要的[6]。另外相關研究顯示，選擇單側一點大劑量注射，可以阻滯對側交感神經，這有助于減輕肝臟射頻時產生的內臟痛[7]。Piccioni F等[8]學者認為TPVB麻醉應用于肝臟腫瘤射頻消融術是一種安全和有效的技術，且不良反應輕微。

椎旁神經阻滯通過把麻醉藥物注入至椎旁間隙位置，臨床上通過單點穿刺麻醉可以達到穿刺位置周邊多節(jié)段椎旁神經阻滯作用，其臨床效果已被廣泛認可[10，11]。肝癌射頻消融術中采用局麻復合靜脈麻醉可達到術中麻醉鎮(zhèn)靜效果，此種麻醉方法下患者對于術中配合性指令無法做出反應，另此種方法下存在呼吸受抑制麻醉并發(fā)癥幾率，臨床應用過程中的實時監(jiān)控患者心電指標尤為重要，要達到最佳麻醉深度臨床操作要求較高，需經驗豐富麻醉醫(yī)師處理[12，13]。

有學者研究結果顯示[14，15]，椎旁神經阻滯的麻醉效果等同于單側硬膜外阻滯，麻醉藥物經椎旁間隙向上或向下垂直作用，單點麻醉藥物注入可對注入點周邊多個錐段神經阻滯作用。國外學者研究結果提示，由于脊神經前后支具感覺與運動神經纖維，上述神經纖維前端與交感神經交匯形成交感神經鏈，解剖位置在椎旁間隙的前角，故椎旁間隙注入麻醉藥物對感覺、運動和交感神經纖維均可產生影響。

大量實驗結果提示[16，17]，臨床上實施射頻消融術時患者的脹痛不適，主要來源于肝包膜的牽張和消融灶處的高溫，而肝臟的自主神經由T7～T10神經支配。本次實驗中，采用超聲引導定位胸椎旁神經阻滯麻醉輸注藥物，單點阻滯選擇T7節(jié)段，其麻醉范圍可擴散至T5～T10，術中麻醉鎮(zhèn)痛效果佳，但局部神經阻滯麻醉下藥物起效略慢于單純靶控輸注組患者。

采用超聲引導胸椎旁神經阻滯方法麻醉的患者，其術中循環(huán)呼吸穩(wěn)定性更佳，術后意識恢復快[18]。靶控輸注組患者麻醉藥物的麻醉與鎮(zhèn)靜作用可抑制心血管系統(tǒng)正常，影響該組患者的血壓及心率水平，采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經阻滯組患者麻醉過程中對感覺運動及交感神經的阻滯效果，屬于單點阻滯，患者心血管系統(tǒng)影響弱。采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經阻滯組患者術中無需持續(xù)給藥鎮(zhèn)靜，可以按照指令完成醫(yī)師的要求的動作，術中配合效果作用明顯，已被廣大醫(yī)師及患者所接受，是臨床常用的麻醉方式。采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經阻滯組患者術后VAS評分顯著改善，效果優(yōu)于僅采用靶控輸注的患者[19，20]。

通過對比大量實驗研究結果，TPVB技術優(yōu)勢主要有以下幾個方面：①超聲引導直視下監(jiān)測椎旁神經及組織及麻醉藥物釋放情況，并發(fā)癥少發(fā)；②麻醉藥物用量降低，減少麻醉藥物可能產生的全身毒性反應；③神經阻滯效果大大提升，圍術期鎮(zhèn)痛效果佳，患者圍麻醉期滿意度高；④對于非全麻適應證及凝血功能異?；颊撸瑔我还?jié)段阻滯麻醉后，藥物可擴散至多節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果與椎管內麻醉接近，但術后并發(fā)癥及不良反應低于椎管內麻醉。

本研究結果顯示，GP組在射頻開始5 min和10 min后，多數(shù)患者可以耐受疼痛刺激，部分患者在小劑量應用瑞芬太尼后可以耐受疼痛，患者BIS值高于70（鎮(zhèn)靜狀態(tài)），OAA/S 評分達3～4分，患者合作評分達3～4分，能按指令完成動作，手術結束后患者OAA/S 評分仍達3～4分，術中患者未發(fā)生呼吸抑制。G組在射頻開始5 min和10 min后，患者體動明顯對疼痛不耐受，增加用藥量后患者鎮(zhèn)靜加深，多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸抑制，需要面罩加壓給氧，BIS值低于65（麻醉抑制狀態(tài)），OAA/S鎮(zhèn)靜評分達2分～0分，患者合作評分達1～2分，多數(shù)患者無法按照指令完成動作。薛昀等[9]的研究表明，小劑量瑞芬太尼以鎮(zhèn)痛作用為主，而大劑量瑞芬太尼有一定的鎮(zhèn)靜作用，可能引起腦電圖的改變。本研究采用TPVB麻醉可以明顯的減少瑞芬太尼的用量，所以呼吸抑制發(fā)生率低，患者鎮(zhèn)痛充分，無需增加鎮(zhèn)靜深度，患者合作性良好。

綜上所述，椎旁神經阻滯麻醉應用于肝臟射頻消融術，能減少患者術中阿片類藥物的應用，且鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)靜深度合適，患者很少發(fā)生呼吸抑制，并能按指令配合手術，不良反應少，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-20）