申定珠++陳川++邢三麗++樓丹飛++沈睿++吳蓓玲++遲惠英++陳久林

[摘要] 目的 基于AngⅡ、ApoE的表達觀察補腎中藥復(fù)方首參顆粒對頸動脈粥樣硬化患者的影響。 方法 選取2011年6月～2012年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院老年病科頸動脈粥樣硬化患者80例為研究對象，采用區(qū)組隨機化方法將其分為觀察組（40例）和對照組（40例）。兩組分別予以首參顆粒、普伐他汀口服治療，療程6個月。于治療前、治療后分別采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測患者血清AngⅡ、ApoE表達。 結(jié)果 治療后6個月，觀察組AngⅡ表達較治療前顯著降低（P < 0.01），與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組ApoE表達較治療前明顯上升（P < 0.01），與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 首參顆?？赡芡ㄟ^調(diào)控AngⅡ、ApoE的表達進而實現(xiàn)對動脈粥樣硬化的多靶點干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈粥樣硬化；首參顆粒；AngⅡ；ApoE

[中圖分類號] R743 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0096-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Chinese herbal formula for reinforcing kidney Shoushen Granules for the patients with carotid atherosclerosis based on the expression of AngⅡ and ApoE. Methods Eighty cases of patients with carotid atherosclerosis admitted to Department of Geriatrics， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2011 to January 2012 were selected as research objects， and they were divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） by method of block randomization. They were treated with Shoushen Granules or Pravastatin orally respectively for 6 months. Before and after treatment， the expression of AngⅡ and ApoE in serum was detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） method respectively. Results Compared with before treatment， the expression of AngⅡ in the observation group after treatment was significantly decreased （P < 0.01）， which had no statistically significant differences compared with those of control group at the same time （P > 0.05）. While the expression of ApoE in the observation group after treatment was significantly improved （P < 0.01）， which had no statistically significant differences compared with those of control group at the same time （P > 0.05）. Conclusion Shoushen Granules achieve multiple target intervention of atherosclerosis may be through regulating the expression of AngⅡ and ApoE.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Shoushen Granules； AngⅡ； ApoE

動脈粥樣硬化（AS）相關(guān)心腦血管疾病嚴(yán)重危害人類健康。補腎法是臨床論治AS行之有效的中醫(yī)治則[1]。課題組前期研究證實，補腎中藥復(fù)方首參顆粒對頸動脈粥樣硬化（CAS）患者可有效干預(yù)治療[2-4]?；诖?，本研究擬采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法進一步觀察CAS患者形成過程中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、載脂蛋白E（ApoE）的變化以及首參顆粒的干預(yù)效果，以期為從補腎論治AS相關(guān)疾病提供深層次的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2012年1月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院老年病科AS?？崎T診收治的CAS患者，分別采用動脈硬化儀、彩色多普勒超聲檢測，其中80例肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）>1400 mm/s、頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）≥0.9 mm的CAS患者被隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡45～65歲；②符合CAS臨床診斷（baPWV>1400 mm/s，CIMT≥0.9 mm）[5]；③近3個月內(nèi)未服用中藥制劑或西藥降脂、抗AS藥物；④治療期間只接受本研究給予藥物治療者（基礎(chǔ)治療藥物除外）；⑤自愿簽署知情同意書并積極配合治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能損傷者；②急性心梗、腦血管意外或嚴(yán)重意外傷害后手術(shù)12個月以內(nèi)者；③外周動脈疾?。≒AD）；④腫瘤、全身免疫性疾病、血液病或有出血傾向者；⑤精神障礙者；⑥妊娠或哺乳期患者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中出現(xiàn)其他疾病需要?？浦委熣撸虎谘芯窟^程中自行服用其他調(diào)脂、抗AS的西藥或其他中藥制劑者；③不能嚴(yán)格按本研究要求治療或資料不全而影響療效判斷者；④因非療效性原因主觀退出者。

1.5 方法

兩組患者均囑改善飲食習(xí)慣、戒煙限酒，并給予控制血壓和血糖等常規(guī)治療。治療期間停服其他降脂及抗AS藥物，高血壓病、糖尿病等原發(fā)病治療藥物除外。

1.5.1 觀察組 給予首參顆粒（江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格6.2 g/袋，批號1012350）口服，每日早晚各1袋。

1.5.2 對照組 給予普法他汀片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mg/片，批號H10950315）口服，每日晚間睡前1片。

6個月為1個療程，兩組均觀察1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.6.1 baPWV檢測 治療前、治療后6個月采用全自動動脈硬化儀（歐姆龍-科林，BP-203RPE，VP-1000）檢測。囑患者仰臥平躺，血壓袖帶分別縛于上臂、下肢踝部，心電采集電極分置掌心向上之雙手腕部，于胸骨左緣第四肋間放置心音采集電極，將患者資料錄入系統(tǒng)，分析結(jié)果自動輸出。

1.6.2 CIMT檢測 治療前、治療后6個月采用彩色多普勒超聲診斷儀（ALOKA-α10，7～15 MHz）于患者頸總動脈分叉近端遠側(cè)壁1、2、3 cm處檢測CIMT值。

1.6.3 血脂檢測 治療前、治療后6個月采用全自動生化分析儀（Beakman Coulter DX800）檢測患者總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的含量。

1.6.4 AngⅡ、ApoE檢測 治療前、治療后6個月采用ELISA法檢測患者血清AngⅡ、ApoE水平。AngⅡ ELISA試劑盒系RD公司生產(chǎn)，ApoE ELISA試劑盒由Abcam公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.6.5 安全性指標(biāo)檢測 治療期間記錄患者有無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗分析組間差異，配對t檢驗分析組內(nèi)治療前后差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后baPWV、CIMT水平比較

觀察組治療后baPWV較治療前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；對照組治療后baPWV較治療前無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后baPWV組間比較，觀察組較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后CIMT均較治療前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兩組間CIMT同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血脂水平比較

與治療前比較，觀察組治療后TG顯著降低（P < 0.05），HDL-C明顯升高（P < 0.01）；對照組治療后TC、TG、LDL-C顯著降低（P < 0.01或P < 0.05），HDL-C明顯升高（P < 0.01）。兩組間血脂同期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后AngⅡ、ApoE水平比較

兩組治療后AngⅡ較治療前明顯降低，ApoE較治療前明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組間AngⅡ、ApoE同期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 安全性

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)任何可能與藥物相關(guān)的異常改變，患者亦未訴任何特殊不適。

3 討論

AS是心、腦血管疾病發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)，與最終的心腦血管事件密切相關(guān)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）在AS的病理過程中扮演關(guān)鍵角色。作為RAAS系統(tǒng)主要功能性成分的AngⅡ在AS的形成、發(fā)展中起重要作用。既往人們多認(rèn)為AngⅡ所致血管收縮，繼發(fā)性引起血壓升高，亦或AngⅡ促進平滑肌細(xì)胞的增殖與血管重構(gòu)，從而導(dǎo)致AS的產(chǎn)生。隨著研究的深入，AngⅡ的致炎作用導(dǎo)致了AS的形成引起業(yè)界學(xué)者的更多關(guān)注。

炎癥與AS高度相關(guān)，AS斑塊中巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞均具有炎癥特性，還可分泌細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子等多種炎癥因子，這些炎癥因子與炎癥細(xì)胞共同促進了AS的發(fā)生、發(fā)展。AngⅡ與炎癥因子及炎癥標(biāo)志物之間存在復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，AngⅡ所致炎癥可直接參與AS的形成，AngⅡ誘導(dǎo)產(chǎn)生的多種炎癥因子以及炎癥因子進一步誘導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥標(biāo)志物均可介導(dǎo)甚至加強AngⅡ本身的致AS作用。有研究揭示，AngⅡ能使ApoE-/-小鼠出現(xiàn)以AS為特征的血管病變，AS斑塊中存在高表達的AngⅡ，并且這種作用獨立于其對血壓的效應(yīng)[6]。AngⅡ可致血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞趨化因子進而造成中性粒細(xì)胞的積聚[7]。AngⅡ還可介導(dǎo)單核細(xì)胞激活并黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[8]。AngⅡ注入大鼠體內(nèi)可增強血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達及動脈血管壁、心肌組織中單核細(xì)胞的浸潤[9]。AngⅡ可刺激白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子的表達增強[10]。AngⅡ還可通過下調(diào)過氧化物酶體增殖蛋白活化受體（PPAR），激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB），啟動ApoE-/-小鼠MCP-1、VCAM-1等炎癥因子的表達[11]。

在AS眾多的發(fā)病因素中，脂質(zhì)代謝紊亂與其關(guān)系密切。AS斑塊中膽固醇主要由血漿脂蛋白構(gòu)成，ApoE是構(gòu)成血漿脂蛋白的重要成分，在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用，可作為高脂血癥與AS發(fā)生、發(fā)展的重要分子靶標(biāo)。應(yīng)用胚胎干細(xì)胞基因敲除技術(shù)培育而成的ApoE基因敲除小鼠[12-15]，即使在普通飲食喂養(yǎng)條件下，該模型仍可自發(fā)形成高膽固醇血癥和AS[14]。有研究認(rèn)為，ApoE能調(diào)控血漿中脂蛋白的清除與氧化，增加外周細(xì)胞膽固醇流出，維持血漿膽固醇的總體內(nèi)穩(wěn)態(tài)；ApoE可抑制血小板衍生生長因子（PDGF）誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞SMC遷移、增殖；ApoE能激活NO合酶，促使血小板產(chǎn)生足夠NO，抑制血小板聚集；ApoE還可減少T淋巴細(xì)胞活化進而抑制白細(xì)胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生及淋巴細(xì)胞增殖[16-19]。此外，ApoE還具有明顯的基因遺傳多態(tài)性，常以多態(tài)性蛋白形式參與脂蛋白的轉(zhuǎn)化與代謝，與脂代謝紊亂、冠心病和AS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[20-22]。

祖國醫(yī)學(xué)在防治AS方面積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)藥防治AS的主要治則包括活血化瘀、補腎益精、健脾化痰等。盡管中醫(yī)界對于AS不同階段的主要病機、治則治法尚未達成共識，但對于其“本虛標(biāo)實”的病機認(rèn)識已趨一致。本課題組自20世紀(jì)80年代以來，將AS與衰老及衰老相關(guān)退行性疾病的發(fā)生發(fā)展有機聯(lián)系，通過對補腎中藥干預(yù)治療AS的系列研究發(fā)現(xiàn)，補腎為主的中藥復(fù)方可明顯干預(yù)衰老進程及AS的發(fā)生發(fā)展[23-24]?；诖?，課題組以制首烏、枸杞子、生山楂、參三七組方而成“首參顆粒”，具有補腎益精、活血通絡(luò)之功。方中制首烏補肝腎、益精血、強筋骨、烏須發(fā)，枸杞子滋補肝腎、益精明目，生山楂消食化積、活血散瘀，參三七止血散瘀、益氣生津、消腫定痛。課題組前期研究表明，首參顆粒可顯著降低CAS患者炎癥因子C反應(yīng)蛋白（CRP）與IL-6水平，首參顆粒還可明顯降低CAS患者TG、LDL-C含量及TC/HDL-C比值[2-3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組AngⅡ表達較治療前顯著降低（P < 0.01），ApoE表達較治療前明顯上升（P < 0.01），與對照組同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)合課題組前期研究結(jié)果，提示首參顆粒可能通過下調(diào)AngⅡ表達進一步抑制炎癥因子IL-6的表達，上調(diào)ApoE表達進一步調(diào)控脂質(zhì)代謝紊亂，進而從炎癥、脂質(zhì)代謝兩個方面實現(xiàn)對AS的多靶點干預(yù)。

[參考文獻]

[1] 申定珠，陳川，遲惠英，等.從血管老化角度探討動脈粥樣硬化中醫(yī)防治策略[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（2）：266-268.

[2] 申定珠，趙紅彬，邢三麗，等.首參顆粒對頸動脈粥樣硬化患者臨床療效的初步評價[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（10）：1559-1561.

[3] 申定珠，陳川，陳久林，等.首參顆粒對頸動脈粥樣硬化患者血脂及炎癥因子的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（1）：22-24.

[4] Dingzhu S，Sanli X，Chuan C，et al. Effect of Shoushen granule on arterial elasticity in patients with carotid atherosclerosis：a clinical randomized controlled trial [J]. J Tradit Chin Med，2015，35（4）：389-395.

[5] European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension [J]. J Hypertens，2003，21（6）：1011-1053.

[6] Fraga-Silva RA，Montecucco F，Costa-Fraga FP，et al. Diminazene enhances stability of atherosclerotic plaques in ApoE-deficient mice [J]. Vascul Pharmacol，2015，74：103-113.

[7] Li TT，Jia LX，Zhang WM，et al. Endoplasmic reticulum stress in bone marrow-derivedcells prevents acute cardiac inflammation and injury in response to angiotensin Ⅱ [J]. Cell Death Dis，2016，7（6）：e2258.

[8] Castineiras-Landeira MI，Rodino-Janeiro BK，Paradela-Dobarro B，et al. Change of concept about the regulation of angiotensin Ⅱ-induced monocytechemoattractant protein-1 production in human endothelial cells [J]. Vascul Pharmacol，2016，80：20-34.

[9] Liang B，Wang X，Zhang N，et al. Angiotensin-（1-7）Attenuates Angiotensin Ⅱ-Induced ICAM-1，VCAM-1，and MCP-1 Expression via the MAS Receptor Through Suppression of P38 and NF-κB Pathways in HUVECs [J]. Cell Physiol Biochem，2015，35（6）：2472-2482.

[10] Zhang YH，Zhang YH，Dong XF. ACE2 and Ang-（1-7）protect endothelial cell function and prevent early atherosclerosisby inhibiting inflammatory response [J]. Inflamm Res，2015，64（3/4）：253-260.

[11] Tham DM，Marin-McNulty B，Wang YX，et al. AngiotensinⅡ is associated with activation of NF-kappaB-mediated genes and downregulation of PPARs [J]. Physiol Genomics，2002，11（1）：21-30.

[12] Plump AS，Smith JD，Hayek T，et al. Severe hypercholesterolemia and atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice created by homologous recombination in ES Cells [J]. Cell，1992，71（2）：343-353.

[13] Linton MF，Atkinson JB，F(xiàn)azio S. Prevention of atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice by bone marrow transplantation [J]. Science，1995，267（5200）：1034-1037.

[14] Meyrelles SS，Peotta VA，Pereira TM，et al. Endothelial dysfunction in the apolipoprotein E- deficient mouse：insights into the influence of diet，gender and aging [J]. Lipids Health Dis，2011，10：211.

[15] Stannard AK，Riddell DR，Sacre SM，et al. Cell derived apolipoprotein E（ApoE）particles inhibit vascular cell adhesion molecule-1（VCAM-1）expression in human endothelial cells [J]. J Bio Chem，2001，276（49）：46011-46016.

[16] Yue L，Bian JT，Grizelj I，et al. Apolipoprotein E enhances endothelial-NO production by modulating caveolin 1 interaction with endothelial NO synthase [J]. Hypertension，2012，60（4）：1040-1046.

[17] 李利軍，趙嫦姣.頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（13）：6-8.

[18] 楊阿妮，于妍，楊寶平，等.何首烏防治動脈粥樣硬化作用機制研究[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（9）：140-142.

[19] Azevedo OG，Bolick DT，Roche JK，et al. Apolipoprotein E plays a key role against cryptosporidial infection in transgenic undernourished mice [J]. PLoS One，2014，9（2）：e89562.

[20] Hanh NT，Nhung BT，Dao DT，et al. Association of apolipoprotein E polymorphism with plasma lipid disorders，independent of obesity-related traits in Vietnamese children [J]. Lipids Health Dis，2016，15（1）：176.

[21] 李海龍.血清P-選擇素、超敏C-反應(yīng)蛋白表達與急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度及斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（3）：335-337.

[22] 王建平，梅妍，李蘭青，等.消脂膠囊對家兔代謝綜合征動脈粥樣硬化的影響[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（3）：14-18.

[23] 陸金寶，周如倩，徐品初，等.健脈981拆方治療家兔動脈粥樣硬化的實驗研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001， 7（10）：33-35.

[24] 陸金寶，林水淼，曹棣芳.補腎益氣方對消退兔動脈粥樣硬化斑塊作用的實驗研究[J].中國老年學(xué)雜志，2002， 22（9）：385-387.

（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：張瑜杰）