丁愛軍　鐘文

[摘要] 目的 觀察旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者腓骨骨折的內(nèi)固定與否對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的意義。 方法 選擇我院80例旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，在手術(shù)復(fù)位后觀察組患者進(jìn)行鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組患者不加鋼板。觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、AOFAS評(píng)分、療效以及對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的影響和并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組（P<0.05），兩組愈合時(shí)間、AOFAS評(píng)分、療效、下脛腓間隙（TBCS）、下脛腓重疊距離（TBOL）、并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 在旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者中腓骨骨折內(nèi)固定與否對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的意義不大。

[關(guān)鍵詞] 旋前外旋型；踝關(guān)節(jié)骨折；固定；下脛腓關(guān)節(jié)損傷

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0058-03

The effect of fixed and non-fixed fibular fractures on lower tibiofibular joint injuries in pronation-external rotation type IV ankle fracture

DING Aijun ZHONG Wen

Yichun Second People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun 336000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of internal fixed and non-fixed fibular fractures of fibular fracture on the injury of the tibiofibular joint in patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture. Methods 80 patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture were enrolled as study subjects and divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with steel plate internal fixation after surgery reposition， while patients in the control group were not treated with steel plate. The intraoperative blood loss， healing time， AOFAS scores， curative effects on lower tibiofibular joint injury and complication were compared. Results The bleeding volume in the observation group was significantly more than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in healing time， AOFAS score， efficacy， TBCS， TBOL and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion In patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture， whether the fibular fracture was internally fixed or not is of little significance for the injury of the tibiofibular joint.

[Key words] Pronation-external rotation； Ankle fracture； Fixation； Lower tibiofibular joint injury

踝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折主要是由于間接突然巨大的沖擊力造成，如常見的內(nèi)翻、外翻和外旋等[1]。Lauge-Hansen分類根據(jù)造成骨折的外力作用大小和方向以及受傷時(shí)的用力位置不同分為Ⅰ～Ⅳ度，能充分反映患者受傷時(shí)的足部姿勢(shì)、暴力的方向及韌帶的損傷等[2，3]。其中Ⅳ度損傷最為嚴(yán)重，一般伴隨著下脛腓韌帶復(fù)合體發(fā)生損傷，臨床如果不及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，可能影響踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙[4]。本研究旨在探討旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中固定與不固定腓骨骨折對(duì)下脛腓損傷的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院骨科2014年1月～2016年1月期間就診的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，所有患者的Lauge-Hansen分類均為旋前外旋型Ⅳ度，AO分型為C型?；颊吒鶕?jù)入院時(shí)間的先后編號(hào)，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組40例。觀察組男28例，女12例，年齡17～59歲，平均（31.6±13.5）歲；其中車禍致傷18例，劇烈運(yùn)動(dòng)扭傷13例，高空跌落致傷9例；就診時(shí)間距受傷4 h～5 d。對(duì)照組男24例，女16例，年齡19～61歲，平均（33.9±12.4）歲；其中車禍致傷21例，劇烈運(yùn)動(dòng)扭傷11例，高空跌落致傷8例；就診時(shí)間距受傷1 h～5 d。在手術(shù)前分別采用X線和CT檢測(cè)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，確認(rèn)傷勢(shì)，并對(duì)患者踝關(guān)節(jié)的腫脹進(jìn)行冷敷。兩組患者的年齡、性別和骨折癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且獲得患者知情同意。

1.2治療方法

所有患者手術(shù)過程中均行腰部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，同時(shí)使用氣囊止血帶并調(diào)節(jié)合適氣壓，加強(qiáng)手術(shù)過程中的止血效果[5]。對(duì)于開放性的骨折患者，先對(duì)傷口進(jìn)行徹底地清創(chuàng)，然后根據(jù)每例患者創(chuàng)口的位置和具體的走向決定手術(shù)切口的去向和入路。對(duì)于閉合性骨折的患者，采取的手術(shù)順序依次為：先整復(fù)腓骨（外踝），然后整復(fù)內(nèi)踝，接著是下脛腓的聯(lián)合以及后踝；根據(jù)患者具體情況，外側(cè)以腓骨的前緣或者后外側(cè)作為切口，圍繞骨折中心先切開5～10 cm的切口，然后逐層切開肌肉筋膜，使骨折處充分暴露，過程中避免損傷神經(jīng)，同時(shí)檢查下脛腓骨聯(lián)合韌帶的受損程度，然后對(duì)外踝和腓骨進(jìn)行復(fù)位并固定；內(nèi)側(cè)手術(shù)切開使用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)踝切口，避免對(duì)大隱靜脈造成損傷，然后復(fù)位、固定；對(duì)于部分三角韌帶受損的患者先進(jìn)行內(nèi)側(cè)切口，使三角韌帶充分暴露然后進(jìn)行縫合修復(fù)，等到骨折復(fù)位后固定再進(jìn)行打結(jié)。

在固定方式上，對(duì)照組患者腓骨骨折均采用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，下脛腓骨關(guān)節(jié)處在鋼板上予以螺釘固定；觀察組患者腓骨骨折均不予鋼板內(nèi)固定，下脛腓骨關(guān)節(jié)處予以兩枚螺釘固定。整個(gè)手術(shù)過程中特別注意對(duì)神經(jīng)、韌帶、肌腱以及血管進(jìn)行保護(hù)，并且盡量減少骨膜的剝離。手術(shù)結(jié)束后抬高患者患肢，第2天后開始嘗試側(cè)足和踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，2周后進(jìn)行拆線，并進(jìn)行X線復(fù)查，所有患者6周內(nèi)不進(jìn)行負(fù)重鍛煉，6周后開始部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后12周左右小切口去除下脛腓關(guān)節(jié)處的固定螺釘，取出螺釘后開始完全負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后進(jìn)行回訪5～14個(gè)月，平均（9.5±3.6）個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行X線影像檢查，記錄骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重開始時(shí)間以及術(shù)后和末次回訪兩組患者的下脛腓間隙以及下脛腓重疊距離。療效分為顯效、有效和無效三種，分別如下：顯效：患者內(nèi)踝和外踝均沒有移位和成角出現(xiàn)；有效：患者內(nèi)外踝出現(xiàn)位移，但在2～5 mm范圍內(nèi)，發(fā)生較輕微的成角現(xiàn)象；無效：患者內(nèi)外踝發(fā)生位移，并且位移>5 mm，發(fā)生比較嚴(yán)重的成角；有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。對(duì)所有患者進(jìn)行AOFAS踝-后足評(píng)分[6，7]，90～100分為優(yōu)，75～89分為良好，50～74分為一般，<50分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較

X線片影像顯示所有患者在術(shù)后14周左右均已完全愈合，觀察組患者手術(shù)中的出血量顯著多于對(duì)照組（P<0.05），兩組愈合時(shí)間、開始完全負(fù)重時(shí)間和AOFAS評(píng)分結(jié)果無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者下脛腓間隙、下脛腓重疊距離、并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者在術(shù)后及末次回訪時(shí)下脛腓間隙（TBCS）和下脛腓重疊距離（TBOL）無顯著差異（P>0.05）。隨訪過程中未發(fā)生感染、皮膚壞死等不良反應(yīng)，未發(fā)生內(nèi)固定物松弛、粘連現(xiàn)象，對(duì)照組2例發(fā)生關(guān)節(jié)炎，觀察組3例關(guān)節(jié)炎，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較

兩組患者的療效有效率均在85.0%及以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體位置最低的關(guān)節(jié)，在人體中負(fù)責(zé)承重和運(yùn)動(dòng)功能，要保證正常的關(guān)節(jié)功能，必須要保持關(guān)節(jié)面的壓力均勻，旋前外旋型骨折是足部處于旋前位置時(shí)受到極大的外旋力量[8]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，分為四度，分別為Ⅰ度：三角韌帶發(fā)生斷裂，內(nèi)踝骨骨折；Ⅱ度：進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)下脛腓的韌帶撕裂；Ⅲ度：腓骨發(fā)生螺旋形骨折；Ⅳ度：下脛腓后側(cè)韌帶復(fù)合體撕裂伴隨后踝骨折[9]。旋前外旋型Ⅳ度骨折是踝關(guān)節(jié)最嚴(yán)重的骨折、治療最為困難和復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，如果治療不及時(shí)或不恰當(dāng)可能造成終生運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響日常生活[10]。對(duì)于這種骨折的治療，時(shí)機(jī)非常重要，臨床上治療方法通常是在關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位后再進(jìn)行固定，固定的順序尤為重要[11]。

發(fā)生該種骨折后通常會(huì)腫脹嚴(yán)重，產(chǎn)生水泡，最佳的手術(shù)時(shí)間是骨折4～8 h內(nèi)，即在還沒有發(fā)生水泡和水腫之前，如果錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，則應(yīng)先進(jìn)行消腫，再進(jìn)行三踝骨折固定[12]。根據(jù)腓骨的解剖復(fù)位和保持完整性的理念，固定的順序通常為先進(jìn)行腓骨的復(fù)位，然后對(duì)后踝和內(nèi)踝進(jìn)行復(fù)位[13]。如果發(fā)生內(nèi)側(cè)的三角韌帶撕裂或有粉碎性碎骨嵌入關(guān)節(jié)，則應(yīng)先使關(guān)節(jié)暴露，對(duì)內(nèi)側(cè)進(jìn)行處理[14]，但具體的固定順序應(yīng)該按患者的實(shí)際情況調(diào)整。旋前外旋型Ⅳ度骨折處理還有一個(gè)關(guān)鍵是對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的治療，其中是否需要固定是臨床上經(jīng)常討論的問題，通常認(rèn)為只要內(nèi)外腳踝能夠正確復(fù)位并固定，不需要再進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定[15]，一般采用Cotton 試驗(yàn)檢測(cè)下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定。但對(duì)是否固定尚存一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為是否對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定取決于內(nèi)側(cè)損傷能否復(fù)位[16]，也有報(bào)道指出下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定為是否需要固定的決定性因素[17-19]。有文獻(xiàn)通過Cotton試驗(yàn)對(duì)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)80%以上是穩(wěn)定的[20]。

本文對(duì)骨折復(fù)位后腓骨是否采用鋼板固定在患者術(shù)后的恢復(fù)和下脛腓關(guān)節(jié)損傷中的影響進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者中腓骨骨折的內(nèi)固定與否對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的意義不大，兩組患者在術(shù)后愈合、評(píng)分、療效、下脛腓間隙、下脛腓重疊距離、并發(fā)癥無顯著差異，不加鋼板固定在手術(shù)過程中出血量更少，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響，提高患者的滿意度，取得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2016-10-02）