彭文苗++++張志敏++胡萌+余麗芳+++章必成+饒智國(guó)

[摘要] 目的 研究胃癌組織中核糖體蛋白L23（RPL23）、鼠雙微體2（MDM2）蛋白表達(dá)與術(shù)后輔助化療效果及毒副反應(yīng)之間的關(guān)系，對(duì)胃癌化療獲益人群進(jìn)行探索性分析。 方法 回顧性收集胃癌根治術(shù)并行術(shù)后輔助化療患者34例，免疫組化檢測(cè)胃癌組織中RPL23、MDM2表達(dá)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其與3年無(wú)病生存期（DFS）及化療毒副反應(yīng)之間的關(guān)系。 結(jié)果 34例患者中，RPL23、MDM2陽(yáng)性表達(dá)率分別為23.5%、58.8%。RPL23（χ2=9.946，P = 0.002）、MDM2（χ2=12.560，P < 0.001）是影響患者3年DFS獲益的重要因素，RPL23陽(yáng)性患者中位DFS為17.4個(gè)月，明顯低于陰性患者（26.7個(gè)月）（χ2=10.90，P = 0.001）；MDM2陽(yáng)性患者DFS為28.2個(gè)月，明顯高于陰性表達(dá)患者（18.4個(gè)月）（χ2=20.42，P < 0.001）。血液毒副反應(yīng)方面，RPL23陽(yáng)性患者的發(fā)生率為50.0%，明顯高于陰性表達(dá)患者（11.5%）（P = 0.037）；MDM2陽(yáng)性表達(dá)患者為5.0%，低于陰性表達(dá)患者（42.9%）（P = 0.012）；RPL23、MDM2表達(dá)與患者胃腸毒性反應(yīng)發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 RPL23、MDM2在胃癌組織中表達(dá)有可能作為患者術(shù)后輔助化療效果及血液毒副反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 核糖體蛋白L23；鼠雙微體2；胃癌；基因；術(shù)后輔助化療；療效；毒副反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation of expression of ribosomal protein L23 （RPL23）， murine double minute 2 （MDM2） in gastric cancer tissue with the curative effect of postoperative adjuvant chemotherapy and adverse reactions， so as to make exploratory analysis for the specific group benefited from chemotherapy of gastric cancer. Methods Thirty-four patients with gastric cancer received radical gastrectomy and postoperative adjuvant chemotherapy were collected retrospectively. The expression of RPL23 and MDM2 in the gastric cancer tissue was detected by immunohistochemistry. The relationship of their expression with 3-year disease-free survival （DFS） and adverse reactions were analyzed statistically. Results Among 34 patients， the positive rate of RPL23， MDM2 was 23.5%， 58.8% respectively. The expression of RPL23 （χ2=9.946， P = 0.002） and MDM2 （χ2=12.560， P < 0.001） were the important factors influencing the benefit from 3-year DFS. The median DFS of patients with positive RPL23 was 17.4 months， which was significantly lower than that of negative patients （26.7 months） （χ2=10.90， P = 0.001）， the DFS of patients with positive MDM2 was 28.2 months， which was significantly higher than that of negative patients （18.4 months） （χ2=20.42， P < 0.001）. In the aspects of blood adverse reactions， the incidence of patients with positive RPL23 was 50.0%， which was significantly higher than that of negative patients （11.5%） （P = 0.037）； the incidence of patients with positive MDM2 was 5.0%， which was significantly lower than that of negative patients （42.9%） （P = 0.012）； there were no significant differences of the expression of RPL23， MDM2 with the incidence of gastrointestinal adverse reactions （P > 0.05）. Conclusion The expression of RPL23 and MDM2 may be as the predictive indexes for the curative effect of postoperative adjuvant chemotherapy and blood adverse reactions.

[Key words] Ribosomal protein L23； Murine double minute 2； Gastric cancer； Genes； Postoperative adjuvant chemotherapy； Curative effect； Adverse reactions

截至2015年，胃癌仍居我國(guó)腫瘤疾病譜發(fā)病率第三、病死率第二，是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病[1]。胃癌根治術(shù)是胃癌患者的首要治療手段，術(shù)后化療仍是胃癌患者生存獲益的主要方法之一[2]。然而，化療敏感性低下常常導(dǎo)致化療有效率降低甚至失敗，并進(jìn)一步增加化療毒副反應(yīng)，參與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。核糖體蛋白L23（RPL23）與鼠雙微體2（MDM2）通過(guò)參與DNA修復(fù)、調(diào)控細(xì)胞周期、調(diào)節(jié)多種耐藥蛋白分子等方式影響胃癌細(xì)胞增殖、分化、轉(zhuǎn)移，是影響乳腺癌、卵巢癌等多種人類腫瘤的化療敏感性和毒副反應(yīng)形成的重要因子[4-8]。為進(jìn)一步闡明RPL23、MDM2在胃癌化療中的作用，本研究回顧性收集接受術(shù)后輔助化療的胃癌根治術(shù)患者34例，免疫組織化學(xué)檢測(cè)癌組織中RPL23、MDM2表達(dá)，評(píng)估化療后患者的3年無(wú)病生存期（DFS）及化療過(guò)程中的血液、胃腸毒性反應(yīng)，分析其與蛋白表達(dá)之間的內(nèi)在聯(lián)系，期望對(duì)胃癌化療人群的篩選和毒副反應(yīng)的處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010年1月～2013年1月于解放軍武漢總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受D2式淋巴結(jié)清掃的胃癌根治術(shù)患者34例，所有患者均經(jīng)R0切除且至少送檢15枚以上淋巴結(jié)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確病理學(xué)、影像學(xué)診斷依據(jù)的原發(fā)性胃癌；②有完整的病例資料和術(shù)后病理組織存檔；③術(shù)后8周內(nèi)我院腫瘤科行進(jìn)一步治療者，體能狀態(tài)評(píng)分（ECOG）0～2分；④有明確的化療指征，至少完成4個(gè)周期的術(shù)后輔助化療，均未接受新輔助化療者；⑤沒有嚴(yán)重的心肝腎疾病，無(wú)活動(dòng)性肝炎、結(jié)核等感染性疾病，無(wú)其他原發(fā)性腫瘤病史。共篩選出34例患者，年齡29～76歲，中位年齡55歲；其中男24例，女10例；術(shù)后病理低分化腺癌19例，中分化腺癌6例，印戒細(xì)胞癌5例，黏液性腺癌2例，未分化癌1例；Her-2陽(yáng)性表達(dá)4例，陰性表達(dá)24例，狀態(tài)不明6例；病理學(xué)分期根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第7版分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例，無(wú)Ⅰa期及Ⅳ期患者；化療周期數(shù)為4～6個(gè)周期。

1.2 免疫組化檢測(cè)胃癌組織RPL23、MDM2蛋白表達(dá)

制備石蠟包埋切片，采用免疫組化染色方法檢測(cè)RPL23、MDM2在癌組織中的表達(dá)情況，具體按說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。羊抗人RPL23單克隆抗體、羊抗人MDM2單克隆抗體購(gòu)自Santa公司，SP試劑盒和DAB試劑盒均購(gòu)自福建邁新試劑有限公司。光學(xué)顯微鏡下觀察染色結(jié)果，細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)有明確棕黃色著色者為陽(yáng)性細(xì)胞，高倍鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野，計(jì)不少于100個(gè)細(xì)胞中的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)取平均值，并結(jié)合染色深度進(jìn)行評(píng)分，0分：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) < 5%，染色深度弱；1分：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)5%～<25%，染色深度為輕度；2分：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)25%～<50%，染色深度為中度；3分：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥50%，染色深度為重度。將陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)評(píng)分與染色深度評(píng)分相乘 < 2分計(jì)陰性，≥2分為陽(yáng)性[10]。

1.3 化療方案

術(shù)后輔助化療選擇FOLFOX4方案，包括氟脲嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑，根據(jù)患者體表面積及一般狀況適當(dāng)調(diào)整化療劑量，化療中出現(xiàn)的血液及胃腸毒性均對(duì)癥處理。

1.4 化療療效及毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)

所有患者化療前后參考影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物等資料進(jìn)行病情評(píng)估，化療過(guò)程中及時(shí)評(píng)價(jià)血液及胃腸毒性反應(yīng)。以電話和查閱住院資料的方式，嚴(yán)密隨訪3年，主要觀察目標(biāo)：3年DFS，隨訪終止時(shí)間為2016年1月31日，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月?；煾狈磻?yīng)評(píng)估，參照2010年WHO化療藥物毒性反應(yīng)分級(jí)[11]，主要考察血液學(xué)和胃腸毒性反應(yīng)，依次分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，具體觀察指標(biāo)包括血紅蛋白、白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、惡心嘔吐、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，預(yù)后分析使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，生存分析使用Kaplan-Meier，Log Rank進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RPL23、MDM2在胃癌組織中的表達(dá)

RPL23、MDM2蛋白在胃癌組織標(biāo)本中的表達(dá)見圖1（封三）。在34例組織標(biāo)本中，RPL23、MDM2陽(yáng)性表達(dá)率依次為23.5%（8/34）、58.8%（20/34），其中二者共陽(yáng)性表達(dá)的有4例，見表1。

2.2 術(shù)后輔助化療療效的評(píng)價(jià)

將RPL23、MDM2、性別、年齡、病理類型、TNM分期等因素納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示：患者的性別、年齡、病理類型對(duì)3年DFS的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），RPL23陽(yáng)性表達(dá)是減少患者3年DFS的重要因素（P = 0.002），更早的TNM分期及MDM2陽(yáng)性表達(dá)則是患者3年DFS的獲益性因素（P = 0.005、P < 0.001）（表2）。34例患者中位DFS為24.5個(gè)月，RPL23陽(yáng)性患者中位DFS為17.4個(gè)月，明顯低于陰性患者（26.7個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.90，P = 0.001）；MDM2陽(yáng)性患者中位DFS為28.2個(gè)月，明顯高于陰性表達(dá)患者（18.4個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.42，P < 0.001）（圖2）。

2.3 血液及胃腸毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)

在術(shù)后輔助化療中，有7例患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的血液毒性反應(yīng)，主要為貧血、白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少；13例患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的胃腸毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。在Ⅲ度以上的血液毒性發(fā)生率方面，RPL23陽(yáng)性表達(dá)患者為50.0%（4/8），高于陰性表達(dá)患者11.5%（3/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.037）；MDM2陽(yáng)性患者為5.0%（1/20），低于陰性表達(dá)患者[42.9%（6/14）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.012）。在胃腸毒性方面，RPL23陽(yáng)性與陰性、MDM2陽(yáng)性與陰性患者的Ⅲ度胃腸毒性反應(yīng)發(fā)生率依次為25.0%（2/8）、42.3%（11/26）、35.0%（7/20）、42.9%（6/14），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表3）。

3 討論

化療療效降低是導(dǎo)致化療失敗的重要原因，也是增加化療毒副反應(yīng)的重要機(jī)制，并可進(jìn)一步影響患者的DFS[12]。目前，細(xì)胞膜保護(hù)劑已廣泛應(yīng)用于臨床，并在一定程度上能減輕化療毒副反應(yīng)，增加患者的耐受能力，然而也有研究表明，這些措施并不能使患者明顯獲益，并有可能成為降低化療敏感性、促使繼發(fā)耐藥的重要因素[13]。FOLFOX4是胃癌常用的術(shù)后輔助化療方案，盡管如此，臨床中仍然不可避免地會(huì)出現(xiàn)化療有效率不高、毒副反應(yīng)過(guò)重的現(xiàn)象[14]。有針對(duì)性地選擇化療獲益人群，降低化療毒副作用的同時(shí)提高有效率，將成為胃癌個(gè)體化治療的挑戰(zhàn)。

RPL23在胃癌多個(gè)耐藥細(xì)胞株中表現(xiàn)出蛋白或mRNA過(guò)表達(dá)，是導(dǎo)致胃癌細(xì)胞周期阻滯、誘導(dǎo)耐藥，并進(jìn)一步降低化療敏感性的重要分子[4，15]。RPL23陽(yáng)性表達(dá)的患者術(shù)后輔助化療后的3年DFS明顯低于陰性表達(dá)者，且此類患者對(duì)化療血液毒性反應(yīng)耐受性不佳，更容易出現(xiàn)Ⅲ度以上的骨髓抑制，在胃腸毒性反應(yīng)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明，RPL223有可能是誘導(dǎo)降低胃癌化療療效、增加血液學(xué)毒性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后化療失敗的不良因素。

MDM2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)是導(dǎo)致人類至少40余種腫瘤低分化、晚分期、易轉(zhuǎn)移的不良因素，是區(qū)分不同腫瘤類型或亞型、協(xié)助病理診斷的重要指標(biāo)[16-17]，新的研究也表明，MDM2的異常表達(dá)是影響腫瘤患者化療敏感性的重要分子[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，MDM2陽(yáng)性患者在術(shù)后輔助化療后的3年DFS明顯優(yōu)于陰性患者，且血液毒性反應(yīng)耐受性良好，發(fā)生Ⅲ度以上的骨髓抑制比例更低，在胃腸毒性反應(yīng)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鑒于MDM2陽(yáng)性表達(dá)對(duì)術(shù)后輔助化療有效率高、血液學(xué)毒性耐受性好的預(yù)測(cè)價(jià)值，MDM2陽(yáng)性患者可能是胃癌術(shù)后輔助化療獲益的主要人群。

現(xiàn)已證實(shí)，RPL23、MDM2是調(diào)控p53活性及穩(wěn)定性、影響胃癌疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一對(duì)因子[7，19]。當(dāng)前，靶向作用于MDM2的小分子及多肽多數(shù)已處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)[20]，RPL23作為極具潛力的基因新藥，在擴(kuò)大p53基因治療的適應(yīng)證方面的價(jià)值也已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。本研究著眼于RPL23、MDM2蛋白表達(dá)與術(shù)后化療后DFS及毒副反應(yīng)的關(guān)系研究，是對(duì)現(xiàn)有RPL23基因新藥、MDM2抑制劑研究數(shù)據(jù)的補(bǔ)充，常規(guī)免疫組化檢測(cè)二者在胃癌中的表達(dá)，將為胃癌個(gè)體化治療提供更多參考，但仍存在諸多局限性，比如樣本量不足、未完成與Her-2的相關(guān)性分析等。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] Izuishi K，Mori H. Recent strategies for treating stage Ⅳ gastric cancer：roles of palliative gastrectomy，chemotherapy，and radiotherapy [J]. J Gastrointestin Liver Dis，2016， 25（1）：87-94.

[3] Li Y，Tan BB，Zhao Q，et al. Tumor chemosensitivity is correlated with expression of multidrug resistance associated factors in variously differentiated gastric carcinoma tissues [J]. Hepatogastroenterology，2013，60（121）：213-216.

[4] 于海燕，張志勇，王凱，等.下調(diào)RPL23對(duì)胃癌耐藥細(xì)胞SGC7901/ADR藥物敏感性的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（10）：1340-1343.

[5] Oliner JD，Saiki AY，Caenepeel S. The Role of MDM2 Amplification and Overexpression in Tumorigenesis [J]. Cold Spring Harb Perspect Med，2016，6（6），pii：a026336.

[6] Zhang YF，Zhang BC，Zhang AR，et al. Co-transduction of ribosomal protein L23 enhances the therapeutic efficacy of adenoviral-mediated p53 gene transfer in human gastric cancer [J]. Oncol Rep，2013，30（4）：1989-1995.

[7] 蔣雨薇，張志敏，馮俊明，等.鼠雙微體2與核糖體蛋白L23在胃癌組織中的表達(dá)及臨床意義[J].世界華人消化雜志，2016，24（4）：513-520.

[8] Oba MS，Teramukai S，Ohashi Y，et al. The efficacy of adjuvant immunochemotherapy with OK-432 after curative resection of gastric cancer：an individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Gastric Cancer，2016，19（2）：616-624.

[9] Min C，Bangalore S，Jhawar S，et al. Chemoradiation therapy versus chemotherapy alone for gastric cancer after R0 surgical resection：a meta-analysis of randomized trials [J]. Oncology，2014，86（2）：79-85.

[10] Avallone G，Roccabianca P，Crippa L，et al. Histological Classification and Immunohistochemical Evaluation of MDM2 and CDK4 Expression in Canine Liposarcoma [J]. Vet Pathol，2016，53（4）：773-780.

[11] 孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：96-105.

[12] Wang LL，Zhang XH，Zhang X，et al. MiR-30a increases cisplatin sensitivity of gastric cancer cells through suppressing epithelial-to-mesenchymal transition（EMT）[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（9）：1733-1739.

[13] Jena G，Vikram A，Tripathi DN，et al. Use of chemoprotectants in chemotherapy and radiation therapy：the challenges of selecting an appropriate agent [J]. Integr Cancer Ther，2010，9（3）：253-258.

[14] Matsusaka S，Lenz HJ. Pharmacogenomics of fluorouracil-based chemotherapy toxicity [J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2015，11（5）：811-821.

[15] Hu HD，Ye F，Zhang DZ，et al. iTRAQ quantitative analysis of multidrug resistance mechanisms in human gastric cancer cells [J]. J Biomed Biotechnol，2010，2010：571343.

[16] Deb SP，Singh S，Deb S. MDM2 Overexpression，Activation of Signaling Networks，and Cell Proliferation [J]. Subcell Biochem，2014，85：215-234.

[17] Zhang P，Wu SK，Wang Y，et al. p53，MDM2，eIF4E and EGFR expression in nasopharyngeal carcinoma and their correlation with clinicopathological characteristics and prognosis：A retrospective study [J]. Oncol Lett，2015，9（1）：113-118.

[18] Okamoto H，F(xiàn)ujishima F，Kamei T，et al. Murine double minute 2 predicts response of advanced esophageal squamous cell carcinoma to definitive chemoradiotherapy [J]. BMC Cancer，2015，15：208.

[19] Ye Y，Li X，Yang J，et al. MDM2 is a useful prognostic biomarker for resectable gastric cancer [J]. Cancer Sci，2013，104（5）：590-598.

[20] Burgess A，Chia KM，Haupt S，et al. Clinical overview of MDM2/X-targeted therapies [J]. Front Oncol，2016，6：7.

（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：張瑜杰）