伍思婷++孫婷婷

[摘要] 目的 通過分析解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科與海南省陵水縣中心醫(yī)院創(chuàng)造的急性缺血性卒中治療新模式，為偏遠地區(qū)急性腦卒中溶栓治療提供一種新流程。 方法 選取2014年12月～2016年12月于陵水縣中心醫(yī)院應用阿替普酶行靜脈溶栓治療的98名患者進行分析，同時將所得數(shù)據(jù)與阿替普酶急性卒中溶栓安全應用的監(jiān)測研究（SITS-MOST）實驗結果進行比較。 結果 收錄98名患者中50人（51.0%）有良好預后，7人（8.0%）癥狀有部分改善，剩余41人（42.0%）顯示臨床癥狀沒有任何好轉或病情進展，并將患者神經(jīng)功能缺損、影像學檢查、死亡率等指標與SITS-MOST實驗結果進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 急性缺血性腦卒中患者可于發(fā)病地區(qū)醫(yī)院獲得可行的、安全的溶栓治療。

[關鍵詞] 溶栓；缺血性腦卒中；阿替普酶

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0018-04

[Abstract] Objective To describe a new model of acute stroke treatment created by the Department of Neurology， the General Hospital of PLA and the Emergency Department of Lingshui Central Hospital of Hainan Province， and in order to provide a new idea for the treatment of acute stroke in remote areas of China. Methods A total of 98 patients were performed thrombolytic therapy in Lingshui County Central Hospital from December 2014 to December 2016. The data were compared with the results of a monitoring study （SITS-MOST） of thrombolytic safety of alteplase in acute stroke. Results In all of the enrolled patients， 50 patients （51.0%） had favorable prognosis， 7 patients （8.0%） had partial improvement， and 41 patients （42.0%） showed no improvement in clinical symptoms or disease progression. The results were compared with European databases， and there was no significant difference between them. Conclusion The patients with acute ischemic stroke can obtain feasible and safe thrombolytic therapy in the local hospital.

[Key words] Thrombolytic therapy； Acute ischemic stroke； Rt-PA

目前我國大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者主要由急診科醫(yī)生進行診斷，但在急診室常常缺少有效、及時的干預和治療手段去改善疾病的預后。2007年以來，急性缺血性卒中發(fā)作3 h內(nèi)[1-6]或4.5 h內(nèi)[7]推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療，雖然溶栓治療的時間窗非常短暫，但上述治療卻很大程度上改變了急性缺血性卒中患者的預后。

地區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)生缺少神經(jīng)科醫(yī)師的幫助，無法在第一時間內(nèi)決定是否給予卒中患者溶栓治療，但溶栓治療往往又具有時間限定性，非常容易錯過最佳治療時間。同時地區(qū)中心醫(yī)院急診科醫(yī)生常常需要24 h接診來院患者[8]，若發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者，往往不能及時找到神經(jīng)科專家協(xié)助治療，因此在許多地區(qū)，患者往往會直接被送往有神經(jīng)?？频淖渲兄委熤行?，這忽視了長途轉運所消耗的時間以及可能增加患者二次運轉所帶來的傷害。目前本研究探索出一種新的急性卒中治療模式，嘗試將卒中治療中心聯(lián)合地區(qū)中心醫(yī)院急診，并于當?shù)貫榧毙匀毖宰渲谢颊哌M行溶栓治療[8-11]。卒中治療中心與地區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合治療是一種節(jié)約時間并且可行的溶栓治療方法，讓急性缺血性卒中患者于中心醫(yī)院就能接受溶栓治療。本文描述了治療方式及溶栓治療的最后結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月期間于陵水縣中心醫(yī)院應用阿替普酶注射液行溶栓治療（應用劑量均為0.9 mg/kg體重）的98例患者，年齡為38～91歲，平均（69.34±7.86）歲，其中男54例和女44例。其中79例通過急診途徑進行治療，平均發(fā)病時間為2.7 h；其余19名患者通過病房途徑進行溶栓治療，都由短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）轉化成急性缺血性腦梗死，平均發(fā)病時間為（3.40±1.07）h。

納入標準：急性缺血性腦卒中發(fā)作4.5 h以內(nèi)，并行溶栓治療患者；其中急性缺血性腦卒中的診斷依照全國第四屆腦血管病會議制訂的腦梗死診斷標準[12]，并結合頭MRI影像學檢查結果確定。排除標準：有心衰、肝腎功能不全、肺水腫、低鈉血癥等疾病患者。

1.2 流程方法

根據(jù)中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科卒中單元與陵水縣中心醫(yī)院實際情況，聯(lián)合制訂急性缺血性腦卒中患者溶栓治療流程并嚴格實施。見圖1。

1.3 觀察指標、預后判定及分組

收集并觀察患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、化驗結果、影像學數(shù)據(jù)，定時行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS評分）[13]、7 d后完善Global Score評分[14]，3個月后進行mRS評分[15]。并將錄入的卒中患者根據(jù)預后不同分為以下3類。①多方面神經(jīng)缺損的改善：例如言語，力量以及感覺缺失的恢復等，定義為明顯改善組。②單方面神經(jīng)缺損的改善：例如單一的言語或者力量的改善，定義為部分改善組。③沒有顯示任何改善，定義為無改善組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 初期患者資料比較

為了明確制訂方案的初期效果，首先對前40例溶栓患者預后進行了統(tǒng)計，并將收集到的NIHSS評分、CT檢查結果、Global Score評分以及mRS評分結果，并與阿替普酶急性卒中溶栓安全應用的監(jiān)測研究（SITS-MOST）實驗結果進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 全部錄入患者的分組及預后分析

分析收錄的98例患者數(shù)據(jù)，明顯改善組錄入50例（51.0%），其多方面神經(jīng)功能的缺損得到改善；部分改善組錄入7人（8.0%），其臨床癥狀有部分改善；錄入無改善組41例（42.0%），其臨床癥狀沒有任何好轉或病情進展。6個月內(nèi)死亡12例，其中7 d內(nèi)死亡7例（7.1%），7 d～6個月內(nèi)死亡5例。對各組死亡患者進行分析，明顯改善組7 d～6個月內(nèi)死亡1例（2.0%）；部分改善組6個月內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例；無改善組共死亡11例（27.0%），其中7 d內(nèi)死亡7例（17.0%），7 d～6個月內(nèi)死亡4例（10.0%）。

在溶栓治療并發(fā)癥方面，本研究發(fā)現(xiàn)急性溶栓治療后有一部分患者出現(xiàn)副作用，其中災難性的顱內(nèi)出血有可能發(fā)生在1例對于溶栓治療應答差的患者上，并且病情突然間的惡化，患者于復查頭CT檢查前死亡。其余5例患者病情突然加重后經(jīng)頭CT檢查發(fā)現(xiàn)有廣泛的出血和水腫。治療后，10例患者中發(fā)生不明原因的胃腸道出血，2例患者發(fā)現(xiàn)之前未知的腫瘤，1例患者出現(xiàn)血管水腫同時伴發(fā)低血壓，筆者觀察到其他并發(fā)癥還有皮下出血、再發(fā)腦血管病事件、深靜脈血栓形成、心肌缺血等。

3 討論

本研究結果提示急性缺血性卒中患者能夠在地區(qū)中心醫(yī)院實施溶栓治療，患者的選擇和最終預后結果與歐洲試驗結果相似。本研究的發(fā)現(xiàn)對于急診治療有重要的意義，通過上述數(shù)據(jù)筆者論證了于遠離卒中治療中心的地區(qū)中心醫(yī)院對進行缺血性卒中患者實行溶栓治療的可行性，同時實驗結果支持患者應于當?shù)蒯t(yī)院治療而不是轉院到卒中治療中心。這方面卒中溶栓治療與急性心肌梗塞的溶栓治療有著些許相似的地方。隨著臨床工作的時間和經(jīng)驗上的積累，筆者發(fā)現(xiàn)認為治療的最佳時間段是患者最需要治療的時間段[16-18]，因此必須要降低患者在轉院方面所花費的時間。研究結果與歐洲試驗所得的結果類似的。雖然本研究病例數(shù)相對較少，但結果提示預后是有可比性的。

地區(qū)中心醫(yī)院的治療模型需要依靠各個工作組之間的協(xié)同合作，并且各個工作組必須已經(jīng)具備了處置溶栓患者最基本的技能。雖然讓急診科醫(yī)生治療急性缺血性卒中患者并不專業(yè)，但是通過使用NIHSS評分系統(tǒng)和神經(jīng)科醫(yī)師的幫助在急性缺血性卒中的治療和解決上起到重要作用。同樣，早期影像學檢查已經(jīng)成為缺血性卒中診斷的關鍵[19-20]，雖然CT檢查可能會稍微延長急性缺血性卒中患者的溶栓治療時間，但及時的放射影像學檢查卻是必不可少的。數(shù)據(jù)提示大多數(shù)急性缺血性卒中患者都于常規(guī)工作時間以外發(fā)作，發(fā)病時間大多于午夜，因此，時間窗內(nèi)的急救治療對于患者最終預后有著重要的影響，同時通過觀察溶栓患者的并發(fā)癥，是將來更好的觀察上述患者提供了經(jīng)驗。本研究數(shù)據(jù)提示前40例患者3個月內(nèi)死亡率較SITS-MOST數(shù)據(jù)庫稍高，歸其原因發(fā)現(xiàn)死亡大多集中在應答差組且年齡大于80歲的患者，這個結果對于溶栓患者的選擇起到了作用，并且在之后的研究中降低了死亡率。本研究同樣存在不足之處，為單中心，且患者數(shù)量相對較少。

總之，地區(qū)中心醫(yī)院對急性缺血性卒中患者行溶栓治療是可行安全的，急性缺血性腦卒中患者可于發(fā)病地區(qū)醫(yī)院獲得溶栓治療。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：李岳澤）