白博++鄭恬++吳子祥+郇科++蘇菲++梁娟++桑宏勛

[摘要] 目的 研究四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后感染的病原菌特點和耐藥情況。 方法 收集2013年1月～2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科收治的四肢骨折行內(nèi)固定術(shù)的患者資料，發(fā)生術(shù)后感染共39例患者，取組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 結(jié)果 39例術(shù)后感染患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為87.18%（34/39），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性的34例患者共分離出38株細(xì)菌，4例（10.53%）分離出2種細(xì)菌。導(dǎo)致骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的病原菌主要為革蘭陽性菌（57.89%，22/38），其中，金黃色葡萄球菌（47.36%，18/38）所占比例最高；革蘭陰性菌占39.47%，真菌占2.63%。52.63%（20/38）術(shù)后感染患者病原菌為多重耐藥菌（MDR），70.00%（14/20）的MDR是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，其對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素和紅霉素等呈較高的耐藥性，對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。 結(jié)論 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的主要病原菌為金黃色葡萄球菌，且MDR占很高比例。應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗明確病原菌，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素使用方案，對降低院內(nèi)感染發(fā)病率、控制抗生素濫用、有效控制感染和提高治愈率有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 骨折；內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后感染；病原菌；多重耐藥菌

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0004-04

[Abstract] Objective To study the pathogenic characteristics and drug resistance for surgical site infection after limb fracture internal fixation surgery. Methods Data of patients with limb fracture underwent internal fixation in Department of Orthopedics， Xijing Hospital， the Fourth Military Medical University， from January 2013 to January 2016 were selected. 39 cases had suffered from postoperative infection. Bacterial cultures and drug sensitive tests were conducted.

Results The positive culture rate of 39 patients with infection after surgery was 87.18% （34/39）. Altogether 38 pathogenic strains were cultured from the 34 infected wound， and 2 kinds of bacteria were cultured from 4 patients （10.53%）. The pathogenic bacteria causing infection after internal fixation surgery were mainly gram-positive bacteria，which accounted for 57.89% （22/38） of the total strains. Staphylococcus aureus （47.36%， 18/38） was the main pathogenic bacteria. Gram-negative bacteria （39.47%） and fungi （2.63%） were followed. 52.63% （20/38） patients with infection after surgery was multi-drug resistant. The main multi-drug resistant bacteria which caused postoperative infection was methicillin-resistant Staphylococcus aureus， accounting for 70.00% （14/20）. The drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus was relatively high to Penicillin， Levofloxacin， Clindamycin and Erythromycin， but sensitive to Vancomycin and Linezolid. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogen causing postoperation infection of the limb fracture internal fixation surgery. The multi-drug resistant organism account for a high proportion. Clarify the pathogens by the bacteria culture and drug sensitive test in the early stage is essential. Adjust the antibiotics according the result of the drug sensitive test can reduce the nosocomial infection control， effectively control the abuse of infection and improve the cure rate.

[Key words] Fracture； Internal fixation surgery； Postoperative infection； Pathogen； Multi-drug resistant bacteria

感染是骨折內(nèi)固定術(shù)后“災(zāi)難性”的并發(fā)癥，術(shù)后一旦發(fā)生手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI），尤其內(nèi)固定材料導(dǎo)致的感染或骨髓炎，治療十分棘手，常需行翻修手術(shù)，取出內(nèi)固定，嚴(yán)重時需行截肢術(shù)甚至危及生命，嚴(yán)重影響骨折愈合和康復(fù)效果，給患者帶來巨大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-3]。本研究通過回顧性分析2013年1月～2016年1月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科收治的四肢骨折接受內(nèi)固定手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生感染的患者資料，對感染的病原菌特點和耐藥性進(jìn)行調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院39例四肢骨折接受內(nèi)固定手術(shù)治療術(shù)后發(fā)生感染的患者，其中，男28例，女11例；初次手術(shù)年齡為21～73歲，平均44.2歲；受傷原因：車禍傷26例，摔傷4例，重物砸傷4例，高處跌落傷3例，機器絞傷2例；受傷至手術(shù)平均時間為37.2 h；術(shù)后出現(xiàn)感染時間為5～91 d，平均21.6 d；受傷部位：脛腓骨骨折24例，股骨骨折11例，跟骨骨折1例，橈骨骨折2例，尺骨骨折1例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放或閉合性四肢骨折在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，資料完整并經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查明確診斷為術(shù)后感染患者；②符合原衛(wèi)生部制訂的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年）》標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行內(nèi)固定術(shù)，如行骨牽引、骨折清創(chuàng)術(shù)、截肢患者；②術(shù)前已經(jīng)發(fā)生骨折部位感染者；③資料不完整患者。

1.3 標(biāo)本采集、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗

嚴(yán)格按照無菌操作原則取感染傷口周圍分泌物，將標(biāo)本送至我院檢驗科，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離和培養(yǎng)，進(jìn)行菌種鑒定，以K-B紙片擴散法和瓊脂平板稀釋法進(jìn)行抗生素藥敏試驗。以美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）為依據(jù)進(jìn)行結(jié)果判定，病原菌鑒定應(yīng)用半自動或全自動病原菌鑒定儀。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

將標(biāo)本送至我院檢驗科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：4125例接受骨折內(nèi)固定術(shù)患者中39例發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后感染的總體發(fā)生率約為0.95%。39例患者標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為87.18%，其中5例未培養(yǎng)出病原菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性的34份標(biāo)本中共分離出38株細(xì)菌，其中4份（10.53%）分離出兩種細(xì)菌。分離出的病原菌中，革蘭陽性菌占57.89%，革蘭陰性菌占39.47%，真菌占2.63%。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌比例最高。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌均有4株，鮑曼不動桿菌2株，黏質(zhì)沙雷菌1株。真菌僅1株，為近平滑假絲酵母菌。38株細(xì)菌中，多重耐藥菌（multi-drug resistant bacteria，MDR）為20株，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）占金黃色葡萄球菌的比例達(dá)77.78%，余為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extender spectrum Beta-lactamases，ESBLs）菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。見表1。

2.2 主要病原菌耐藥性分析

革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對臨床常用的青霉素、左氧氟沙星、克林霉素和紅霉素等抗菌藥物呈現(xiàn)出較高的耐藥性；MRSA對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥性為0。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對紅霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢拉定和頭孢呋辛、環(huán)丙沙星和頭孢曲松表現(xiàn)出較高的耐藥性；銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率較高；鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星、克林霉素、頭孢唑啉，甚至亞胺培南均呈100%耐藥。見表2。

3 討論

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是臨床中常見和棘手的并發(fā)癥，由于診治的復(fù)雜性，其成為骨科醫(yī)生持續(xù)關(guān)注的熱點。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染受到患者自身免疫狀態(tài)、圍術(shù)期、手術(shù)和術(shù)后等多種相關(guān)因素的綜合影響[4]，其總體發(fā)生率為0.4%～16.1%[6]，開放性骨折則高達(dá)1%～55%[7-8]。隨著抗生素濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)峻，多重耐藥菌感染的比例逐年增加，使抗生素的治療效果大打折扣，一旦發(fā)生術(shù)后感染，治療難度和成本大幅增加[9]。同時，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定材料表面形成黏附力極強的細(xì)菌生物膜，使細(xì)菌難以清除，大大增強對抗生素的抵抗力，感染更難控制[10-11]。

本研究通過對我院骨科行內(nèi)固定術(shù)的住院患者傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，統(tǒng)計分析了術(shù)后感染病原菌的分布和耐藥性，目的是為早期抗生素的經(jīng)驗用藥提供科學(xué)依據(jù)，降低院內(nèi)感染發(fā)病率，減少抗生素濫用，有效控制感染和提高術(shù)后感染的治愈率。本研究共回顧分析我院4125例接受骨折內(nèi)固定術(shù)患者資料，其術(shù)后感染的總體發(fā)生率約為0.95%。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，革蘭陽性菌22株，占57.89%，革蘭陰性菌15株，占39.47%，真菌1株，占2.63%；位居前4位的病原菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，病原菌分布規(guī)律基本同國內(nèi)外研究結(jié)果一致[12-14]。39例患者中5例未培養(yǎng)出病原菌，可能為取材方式不同對培養(yǎng)結(jié)果陽性率影響較大。據(jù)報道，血培養(yǎng)陽性率僅為50%，細(xì)針穿刺取材活檢陽性率為60%～70%，骨組織活檢的陽性率為90%以上[15]。標(biāo)本采集時可能僅取到膿性分泌物，而未取周圍壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)，也有可能與部分厭氧菌培養(yǎng)條件要求比較高有關(guān)。

MDR是指對3類（如氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類）或3類以上抗生素同時呈現(xiàn)耐藥性的病原菌[16]。常見的MDR有MRSA、ESBLs菌和泛耐藥的鮑曼不動桿菌等，本研究分離出的38株病原菌中MDR占19株（50.00%），其中MRSA比例最高，占所有金黃色葡萄球菌感染患者的比例達(dá)77.78%，對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素和紅霉素等抗生素均有較強的耐藥性，但比較樂觀的是其對萬古霉素和利奈唑胺敏感性均較高。鑒于金黃色葡萄球菌及MRSA感染的普遍性，提示如果病情嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果未回報之前，如患者自身腎功能良好，可考慮敏感性較高的萬古霉素或利奈唑胺。分離出ESBLs有3株，占所有大腸埃希菌的75.00%，對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類抗生素均呈現(xiàn)較高的耐藥性，對哌拉西林和亞胺培南較敏感。對于非發(fā)酵革蘭陰性菌，鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界的水、土壤及醫(yī)院環(huán)境中，對各類抗生素普遍耐藥，應(yīng)引起足夠重視[17]。同時，受傷和手術(shù)的創(chuàng)傷降低了患者的免疫力，條件致病菌會導(dǎo)致感染的發(fā)生，病房人員流動大，病原菌、患者與醫(yī)療環(huán)境相互影響，交叉感染的概率增加，容易引起感染。對于革蘭陰性菌所致的感染，應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，盡量避免經(jīng)驗用藥，以免造成耐藥菌的產(chǎn)生使感染復(fù)雜難控。

感染是骨折內(nèi)固定術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，危險因素較多，包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病（低蛋白血癥、糖尿病、高血壓等）、開放性骨折、傷口污染情況、手術(shù)時間、引流管放置時間、住院時間等[18-23]。對于開放性骨折，在徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折、改善血運、消滅死腔的基礎(chǔ)上，科學(xué)、合理、有效的抗生素使用是控制感染的重要手段，但需要根據(jù)不同類型的傷口特點、細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料，結(jié)合患者自身狀況和傷口愈合情況，盡早采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，明確病原菌。除此之外，在治療期間，應(yīng)反復(fù)、多次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，提高標(biāo)本培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，減少因污染產(chǎn)生的誤差，根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素使用方案，對降低院內(nèi)感染發(fā)病率、控制抗生素濫用、有效控制感染和提高治愈率有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Matos MA，Lima LG，De Oliveira LAA. Predisposing factors for early infection in patients with open fractures and proposal for a risk score [J]. Journal of Orthopaedics and Tra？鄄umatology，2015，16（3）：195-201.

[2] 姜楠，覃承訶，余斌.骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（9）：764-769.

[3] 費軍，王愛民.骨科固定物與感染治療新進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（12）：1189-1191.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[S].2010.

[5] Mabit C，Marcheix PS，Mounier M，et al. Impact of a surgical site infection（SSI）surveillance program in orthopedics and traumatology [J]. Orthopaedics & Traumatology：Sur？鄄gery & Research，2012，98（6）：690-695.

[6] Zimmerli W. Clinical presentation and treatment of orthopaedic implant-associated infection [J]. Journal of Internal Medicine，2014，276（2）：111-119.

[7] Hogan A，Heppert VG，Suda AJ. Osteomyelitis [J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2013，133（9）：1183-1196.

[8] Ojo OD，Oluwadiya KS，Ikem IC，et al. Superficial swab cultures in open fracture management：insights from a resource-poor setting [J]. Journal of Wound Care，2010，19（10）：432-438.

[9] Kardas P，Devine S，Golembesky A，et al. A systematic review and meta-analysis of misuse of antibiotic therapies in the community [J]. International Journal of Antimicrobial Agents，2005，26（2）：106-113.

[10] Rodney M，Donlan JWC. Biofilms：Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms [J]. American Society for Microbiology，2002，15（2）：167-193.

[11] Mauffrey C，Herbert B，Young H，et al. The role of biofilm on orthopaedic implants： the“Holy Grail”of post-traumatic infection management？ [J]. European Journal of Trauma and Emergency Surgery，2016，42（4）：411-416.

[12] Trampuz A，Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices [J]. Injury，2006，37（Suppl 2）：S59-S66.

[13] 蘆永華，黃新玲，何文英，等.四肢骨折手術(shù)部位感染危險因素多中心調(diào)查[J].中國感染控制雜志，2016，15（6）：393-396.

[14] Vieira GD，Mendonca HR，Alves TC，et al. Survey of infection in orthopedic postoperative and their causative agents： a prospective study [J]. Rev Assoc Med Bras，2015， 61（4）：341-346.

[15] Islam G，Tomlinson J，Darton T，et al. Bone and joint infections [J]. Surgery，2013，31（4）：187-192.

[16] Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al. Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria： an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance [J]. Clinical Microbiology and Infection，2012，18（3）：268-281.

[17] Kaye KS，Pogue JM. Infections Caused by Resistant Gram-Negative Bacteria： Epidemiology and Management [J]. Pharmacotherapy，2015，35（10）：949-962.

[18] 蔡程名，駱倩倩，張洪芹，等.植骨對伴骨膜缺損的脛骨骨折愈合的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（6）：192-195.

[19] 周玉萍，李志建，黃少華，等.骨科手術(shù)切口感染發(fā)生率及相關(guān)危險因素回顧性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3158-3160.

[20] 嚴(yán)芝敏，鄧小波，林民貴，等.剃毛備皮和脫毛劑備皮在骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，（1）：106-108.

[21] Parkkinen M，Madanat R，Lindahl J，et al. Risk Factors for Deep Infection Following Plate Fixation of Proximal Tibial Fractures [J]. The Journal of Bone and Joint Surgery，2016，98（15）：1292-1297.

[22] Greene LR. Guide to the elimination of orthopedic surgery surgical site infections： An executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epid？鄄emiology elimination guide [J]. American Journal of Infe？鄄ction Control，2012，40（4）：384-386.

[23] Willey M，Karam M. Impact of Infection on Fracture Fixation [J]. Orthopedic Clinics of North America，2016，47（2）：357-364.

（收稿日期：2016-12-22 本文編輯：程 銘）