洪環(huán)得 劉建成 顏智琛

[摘要] 目的 探討CT診斷在鑒別肝細胞癌與肝膽管細胞癌中的應用效果。方法 方便選取2013年9月—2016年7月該院收治的經(jīng)手術證實的63例肝細胞癌患者及20例肝膽管細胞癌患者進行研究，分別對所有患者行B超檢查和64排螺旋CT動態(tài)增強掃描，比較兩種檢查方式的診斷效能。結果 CT診斷肝細胞癌的病理診斷符合率為92.1%，肝膽管細胞癌的病理診斷符合率為85.0%； B超分別為77.8%和55.0%，CT診斷肝細胞癌和肝膽管細胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超。肝細胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg陽性、AFP升高等人數(shù)明顯多于肝膽管細胞癌患者，合并結石及淋巴結轉移者明顯少于肝膽管細胞癌；CT診斷肝細胞癌和肝膽管細胞癌存在特異性差異。 結論 螺旋CT增強掃描與延遲掃描能有效提高肝細胞癌和肝膽管細胞癌的診斷準確率，且可結合患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學檢查結果對二者進行鑒別，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 肝細胞癌；肝膽管細胞癌；CT診斷；鑒別診斷

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0190-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of CT in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. Methods Convenient selection 63 cases of hepatocellular carcinoma and 20 cases of hepatocellular carcinoma in our hospital were studied. The diagnostic efficacy of the two methods of dynamic enhanced scan and spiral CT scan in all patients were compared. Results The pathological diagnosis of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma with the rate of 92.1%， the pathological diagnosis of hepatobiliary cancer with the rate of 85.0%； B were 77.8% and 55.0%， pathological diagnosis coincidence rate of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and liver and gallbladder carcinoma were significantly higher than the rate of B ultrasound diagnosis. The number of patients with hepatocellular carcinoma complicated with cirrhosis， HBsAg positive， AFP were significantly higher than those in hepatocholangiocarcinoma patients， with stones and lymph node metastasis were significantly less than those of hepatocholangiocarcinoma patients. There is specific differences between CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma. Conclusion Spiral CT scan and delayed scan can effectively improve the diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma accuracy and examination results， identify hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma combination of the clinical data and complications of patients， it has a high clinical value.

[Key words] Hepatocellular Carcinoma； Hepatocholangiocarcinoma； CT Diagnosis； Differential Diagnosis

肝細胞癌和肝膽管細胞癌均屬于原發(fā)性肝癌，其中肝細胞癌發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的90%以上，肝膽管細胞癌則占5%左右[1]。原發(fā)性感染、起病隱匿，早期患者多缺乏典型癥狀，臨床確診困難，多數(shù)患者就診時已處于中晚期。作為兩種最為常見的原發(fā)性肝癌，肝細胞癌和肝膽管細胞癌具有非常相抵的生物學行為，膽管細胞癌確診后即使門靜脈受到侵犯時仍可通過手術將其腫瘤全部切除，患者預后良好，但肝細胞癌侵犯門靜脈時已屬于晚期，患者預后極差[2]。因此，提高原發(fā)性肝細胞癌診斷的準確率以及明確肝細胞癌和肝膽管細胞癌的鑒別診斷對于患者后續(xù)的治療及預后具有非常重要的作用。超聲和螺旋CT都是臨床診斷肝內占位性病變的檢查方式，其中超聲由于具有無創(chuàng)傷、方便、價廉的特點，是首選的檢查方法，但其診斷的準確率容易受到操作醫(yī)師手法和主觀經(jīng)驗以及肝臟本身質地變化等因素的影響，而螺旋CT相比較而言則具有對腫瘤組織高敏感性和高精度的特點[3-4]。為了進一步提高原發(fā)性肝癌以及肝細胞癌與肝膽管細胞癌的鑒別診斷準確率，對2013年9月—2016年7月該院收治的經(jīng)手術證實的63例肝細胞癌患者及20例肝膽管細胞癌患者進行研究，對B超和CT診斷對其診斷效能進行比較，以明確CT的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的經(jīng)手術證實的63例肝細胞癌患者及20例肝膽管細胞癌患者進行研究。其中肝細胞癌患者中男54例，女9例，年齡32～83歲，平均年齡（53.1±3.9）歲；肝膽管細胞癌患者中男16例，女4例，年齡33～84歲，平均年齡（62.7±4.5）歲。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的腹脹、右上腹隱痛不適、黃疸和乏力等癥狀。研究對象納入標準：①肝臟單發(fā)病灶，病灶內無出血及壞死；②2 cm≤病灶直徑≤6 cm；③臨床資料完整；④對增強對比劑無過敏者。

1.2 方法

分別對所有患者行B超檢查和螺旋CT動態(tài)增強掃描。超聲掃描方法：患者常規(guī)禁食12 h，采用DU8、GE-LOGIQS6及HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)對肝臟各個切面進行檢查，探頭頻率為3.5 MHz，觀察腫瘤形態(tài)、大小、位置、邊界、內部和邊緣回聲、包膜；腹腔積液、門靜脈有無癌栓、肝內膽管走形、淋巴結腫大；腫塊內部及周邊的血流動力學變化情況、彩色血流信號顯示情況；門靜脈及肝動脈的血流頻譜變化情況。螺旋CT掃描方法：患者禁食4～6 h，掃描前15 min 10 mg 654-2肌肉注射，5 min飲水1 000 mL。采用GEOptimaCT660螺旋CT檢查。掃描范圍為膈頂至肝臟下緣或盆腔。平掃和增強掃描均選擇層間隔與5 mm準直掃描，層厚0.625 mm，層間隔拆??；增強掃描所用對比劑為370 mg/mL碘帕醇（進口藥品注冊證號H20091012）或350 mg/mL碘佛醇（tyco Healthcare，進口藥品注冊證號H20100546，80～100 mL），對比劑注入后28 s行動脈期掃描，注入后50 s行門脈期掃描，注入后120 s行延遲期掃描。以手術比病理學結果為標準比較B超與CT診斷的準確率，分析所有患者CT診斷的特性，同時比較肝細胞癌與肝膽管細胞癌患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學表現(xiàn)情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對該研究中記錄所獲得的數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT診斷特性

63例肝細胞癌患者檢出瘤體共計92個，腫瘤平均直徑為0.8～13.2（7.1±2.5）cm。CT平掃顯示低密度瘤灶共計73個，CT值為22～54 Hu；等密度瘤灶13個，高密度出血瘤灶2個，稍高瘤灶4個。CT增強掃描：92個瘤灶在肝動脈期均呈現(xiàn)明顯強化，CT值為76～134 Hu，與平掃相比，強化幅度大于20 Hu。其中49個腫瘤顯示不均一強化，可見有更低密度無強度壞死區(qū)域。

20例肝膽管細胞癌患者檢出瘤體共計20個，腫瘤平均直徑為1.7～13.5（6.5±3.4）cm。CT平掃：20個瘤灶均呈現(xiàn)稍低密度，CT值為16～34 Hu。其中16例邊界不清楚，4例邊界清楚。CT增強掃描：2例增強動脈期掃描邊緣顯示簇狀強化，18例邊緣呈厚薄不等形強化，CT值為40～69 Hu。

2.2 B超與CT診斷準確率比較

B超和CT分別診斷肝細胞癌與肝膽管細胞癌的準確率情況具體見表1、表2。

根據(jù)表1和表2可知，CT診斷肝細胞癌和肝膽管細胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超，其漏診和誤診率均明顯低于B超（P<0.05）。

2.3 肝細胞癌與肝膽管細胞癌患者的臨床資料及并發(fā)生影像學檢查結果比較

肝細胞癌與肝膽管細胞癌患者的臨床資料及并發(fā)生影像學檢查結果比較見表3。

根據(jù)表3可知，肝細胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg陽性、AFP升高等人數(shù)明顯多于肝膽管細胞癌患者，合并結石及淋巴結轉移者明顯少于肝膽管細胞癌（P<0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)的且危害極大的惡性腫瘤，包括肝細胞癌和膽管細胞癌兩種較為常見的類型，且發(fā)病率均呈現(xiàn)不斷升高的趨勢。肝細胞癌預后極差，其血液供給幾乎全部來自于肝動脈，在出現(xiàn)門靜脈瘤栓時已屬于晚期，治療方式應以動脈栓塞或插管化療為主；而肝膽管細胞癌則是起源于二級膽管及其分支上皮的腺癌，腫瘤血供缺乏，單純的化學藥物治療效果不佳，藥物很難在病灶處達到有效濃度，一旦確診則應立即給予根治性手術切除。因此，肝細胞癌和肝膽管細胞癌的早期鑒別診斷對于明確病情，選擇有效的治療方式極為重要。臨床上對肝細胞癌和肝膽管細胞癌的鑒別診斷主要依賴影像學檢查手段，B超可顯示出腫瘤的征象以及膽管擴張，多數(shù)肝細胞癌和肝膽管細胞癌都能經(jīng)過B超檢查而發(fā)現(xiàn)，但在實際臨床工作中，盡管肝細胞癌與肝膽管細胞癌之間存在一定的病理差異，也很容易發(fā)生誤診，主要原因為：①部分肝膽管細胞癌無膽管受侵表現(xiàn)出現(xiàn)，其影像學檢查結果與肝細胞癌相似；②腫瘤較小，受檢查設備及檢查者影響容易發(fā)生遺漏；③肝細胞癌發(fā)生了膽管遠處轉移，但因為腫瘤本體處于檢查的遺漏區(qū)域或盲區(qū)，從而造成誤診。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)CT檢查在鑒別肝細胞癌和肝膽管細胞癌方面具有很高的價值，尤其是因為二者病理的差異性，使其在CT動態(tài)增強掃描中會有不同的影像學表現(xiàn)，從而提高兩者鑒別的診斷率[5]。該研究也進一步對B超和CT在肝細胞癌和肝膽管細胞癌鑒別診斷中的效能進行了分析，結果顯示：CT診斷肝細胞癌的病理診斷符合率為92.1%，肝膽管細胞癌的病理診斷符合率為85.0%； B超分別為77.8%和55.0%，CT診斷肝細胞癌和肝膽管細胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超。

肝細胞癌具有肝細胞癌腫瘤實質部分存在較多的呈巢狀及小梁狀排列的腫瘤細胞，腫瘤間質部分纖維少，以毛細血管為主，腫瘤供血血管豐富，其中肝動脈為主要的供血動脈[6]。CT平掃的表現(xiàn)主要根據(jù)腫瘤組織成分以及瘤灶內壞死和出血的差異而有所不同，主要呈現(xiàn)為低密度腫塊或高密度影；螺旋CT掃描動脈期可表現(xiàn)出明顯的增強，增強掃描具有“快進快出”的特征性表現(xiàn)[7]。肝膽管癌則起源于肝門部至末梢膽管上皮細胞，為腺癌，瘤灶中心腫瘤細胞數(shù)量少且分散，其多存在于腫瘤的邊緣部位；間質部分主要為纖維和黏液成分，中心位置分布最為豐富，腫瘤供血血管少[8]。其CT表現(xiàn)主要為：①肝門部膽管癌CT平掃可見膽管明顯擴張，腫瘤和周圍的肝實質等密度。早期腫瘤表現(xiàn)出低密度，15 min后表現(xiàn)出高密度，該種動態(tài)變化是診斷的重要依據(jù)。CT增強掃描只可顯示出膽管壁的肥厚。②末梢型膽管癌CT平掃可見邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則的均勻低密度占位性病變，病灶周圍可見呈現(xiàn)長管狀、圓形、邊緣銳利的低密度，顯示肝內膽管擴張，邊緣不清。對于直徑在2 cm以上腫瘤，CT增強掃描早期可見腫瘤邊緣表現(xiàn)出輕度環(huán)狀增強，晚期腫瘤中心表現(xiàn)出高密度，邊緣則為低密度環(huán)；而直徑2 cm以下的腫瘤則僅表現(xiàn)出輕度增強，有時會與肝細胞癌混淆[9-10]。

除了上述肝細胞癌與肝膽管細胞癌由于病理差異而表現(xiàn)出的不同CT影響表現(xiàn)外，肝細胞癌患者多伴隨有肝硬化的合并癥狀，HBsAg陽性，AFP升高；而肝膽管細胞癌患者則多合并出現(xiàn)結石和淋巴結轉移，二者的影響學資料也會表現(xiàn)出明顯的差異，因此診斷時可參考其綜合進行判斷。

綜上所述，螺旋CT增強掃描與延遲掃描能有效提高肝細胞癌和肝膽管細胞癌的診斷準確率，且可結合患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學檢查結果對二者進行鑒別，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 趙榮榮，鄧永東，袁宏.236例原發(fā)性肝癌患者流行病學及臨床特點分析[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（8）：1538-1542.

[2] 周元，徐愛兵，邵冰峰，等.混合型肝細胞肝癌-膽管細胞癌的手術治療及影響預后的因素[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（13）：1517-1519.

[3] 李楊明.螺旋CT掃描在原發(fā)性肝癌診斷中的價值[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（6B）：112.

[4] 唐友斌.多層螺旋CT重建技術在診斷原發(fā)性肝癌中的應用價值[J]. 中外醫(yī)療，2011，30（35）：182.

[5] 徐紅梅.探討肝細胞癌與肝膽管細胞癌的CT鑒別診斷[J].醫(yī)學影像，2016（3）：3-4.

[6] 王影，余深平，李子平.肝細胞癌影像診斷及肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8（13）：2548-2554.

[7] 盧景寧，彭民浩，肖開銀，等.超聲造影與增強CT檢查診斷小于2 cm肝細胞癌的對比研究[J].中國癌癥防治雜志，2014，6（2）：159-163.

[8] 黃元哲，楊新偉，楊家和.肝內膽管細胞癌的治療進展[J]. 肝膽外科雜志，2014，22（1）：73-76.

[9] 徐強.17例肝內膽管細胞癌的CT診斷[J].中外醫(yī)療，2009， 28（26）：157-158.

[10] 李仁會，范東杰.肝內膽管細胞癌的CT診斷[J].實用醫(yī)學影像雜志，2014，43（3）：205-207.

（收稿日期：2016-09-25）