溫保軍++郭衛(wèi)中++劉壽坤

[摘要] 目的 總結(jié)股骨近端防旋髓內(nèi)釘在老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用體會(huì)及療效。方法 回顧性分析2013年3月—2015年9月36例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的一般資料、手術(shù)資料及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行療效分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利完成，手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為（56.4±4.3）min，術(shù)中平均出血量為（87.4±2.7）mL；所有患者均獲得滿意復(fù)位與固定。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定是一種治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的有效方法，臨床應(yīng)用效果肯定。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子下骨折；PFNA，內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0067-03

Efficacy of PFNA in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WEN Bao-jun， GUO Wei-zhong， LIU Shou-kun

Department of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an，F(xiàn)ujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To summarize the experience and effect of the proximal femoral nail in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 36 cases of femoral intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively from March 2013 to September 2015. The general data， operative data and postoperative functional recovery of the patients were analyzed. Results All patients were successfully completed surgery， the average length of time was（56.4 ± 4.3）min， the average amount of bleeding was （87.4 ±2.7）mL； all patients were satisfied with the reduction and fixation. Conclusion PFNA internal fixation is an effective method for the treatment of femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Femoral intertrochanteric fractures； PFNA； Internal fixation； Closed reduction

高能量暴力損傷所致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中所占比重達(dá)10%～34%[1-2]，是臨床常見的一種髖部骨折，臨床上治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法較多，隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中材料選擇方面有了更大選擇空間，股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療方法與內(nèi)固定材料的選擇在該骨折的治療中是非常關(guān)鍵的，治療方法與內(nèi)固定材料選擇是否得當(dāng)直接關(guān)乎治療效果。髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢外旋畸形、骨折不愈合、下肢短縮畸形是治療方法選擇不當(dāng)所致的幾種常見并發(fā)癥，臨床上尚且并無(wú)統(tǒng)一治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)于該類骨折的處理方法仍存在一定爭(zhēng)議，該文以該院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨轉(zhuǎn)子下骨折為研究對(duì)象，所有患者均行PFNA治療，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2013年3月—2015年9月收治的36例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的基本臨床資料與治療過程，該組患者中包括男19例，女17例；年齡70～88歲，平均年齡（75.3±5.4）歲；11例交通意外致傷，13例跌倒致傷，12例高空墜落致傷；6例伴糖尿病，13例伴心血管疾病，10例伴呼吸系統(tǒng)疾病，12例高血壓；Seinsheimer分型：Ⅱ型17例（ⅡA型4例，ⅡB型7例、Ⅱc型3例），Ⅲ型13例（ⅢA型8例、ⅢB型4例），Ⅳ型3例，V型3例。該次研究所取病例均為閉合性新鮮骨折。

1.2 方法

成功麻醉后，患者于骨科手術(shù)牽引床上仰臥，取患側(cè)臀下墊高15～20°體位，C型臂X線下透視確認(rèn)手法閉合復(fù)位滿意后，選擇于大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)1 cm左右向后上方行一道縱行切口，長(zhǎng)度約3～5 cm，將部分附著的臀中肌自進(jìn)釘點(diǎn)出呈“T”形切斷，鉆孔開口，如閉合復(fù)位滿意，可于于C臂機(jī)透視下定位骨折端，縱行切開3 cm，分離至骨折端，予單鉤、頂棒、Chants螺釘?shù)容o助復(fù)位，據(jù)實(shí)際情況確定是否行擴(kuò)髓，將主釘在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入；然后再將刀片釘導(dǎo)針置入，確認(rèn)定點(diǎn)位置滿意后，將合適的刀片釘攻入并加壓自鎖；按常規(guī)方法將遠(yuǎn)側(cè)鎖釘與主釘尾帽擰入。行創(chuàng)面沖洗，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

記錄該組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線暴露次數(shù)；術(shù)后攝片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位的情況及內(nèi)固定的位置；術(shù)后定期復(fù)查X線片隨訪骨折愈合時(shí)間；按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)分，觀察術(shù)后深靜脈血栓形成及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法endprint

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均21.6個(gè)月。所有患者均在45～86 min內(nèi)順利完成手術(shù)治療，手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為（56.4±4.3）min，術(shù)中出血量為48～176 mL，平均出血量為（87.4±2.7）mL，X線暴露次數(shù)為4～12次，平均暴露次數(shù)為7次。骨折復(fù)位與內(nèi)固定位置評(píng)估通過術(shù)后攝片反映，采取閉合復(fù)位的患者中術(shù)后1例內(nèi)翻成角復(fù)位超過10°，15例內(nèi)翻成角范圍在5～10°，10例內(nèi)翻成角低于5°。根據(jù)螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的位置測(cè)量尖頂距（TAD值）[4]，結(jié)果為7～30 mm，平均19 mm。至末次隨訪時(shí)所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間11～22周，平均16.5周。無(wú)傷口感染、深靜脈血栓、螺旋刀片切割股骨頭、主釘斷裂或繼發(fā)性骨折等并發(fā)癥病例。該組隨訪患者按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例，良1例，中3例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療預(yù)后

股骨轉(zhuǎn)子下骨折一直是臨床上較為棘手的骨折，約占髖部骨折的10%～34%。復(fù)雜肌肉附著，髖部肌肉收縮力，關(guān)節(jié)反應(yīng)力等客觀因素的存在使得轉(zhuǎn)子下高應(yīng)力狀態(tài)形成。增加高應(yīng)力集中區(qū)粉碎性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，且解剖學(xué)上該區(qū)由堅(jiān)硬皮質(zhì)骨構(gòu)成，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，所以內(nèi)固定失敗率高達(dá)20%[5]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折最主要的失敗模式是骨折內(nèi)翻畸形，該組36例病例，術(shù)后5～10°內(nèi)翻者15例，導(dǎo)致這種現(xiàn)象發(fā)生的影響因素有很多，主要表現(xiàn)為：在開展手術(shù)的過程中，雖然解決了股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的解剖重建，但是其支撐作用沒有得到有效的恢復(fù)，導(dǎo)致存在骨折不穩(wěn)定的問題；此外即便是進(jìn)行了良好的解剖復(fù)位，但是過早的在沒有保護(hù)的情況下負(fù)重，或者是存在不堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，都會(huì)導(dǎo)致上述問題的出現(xiàn)。對(duì)于存在皮質(zhì)缺失或者是內(nèi)側(cè)骨質(zhì)質(zhì)量差的轉(zhuǎn)子下骨折患者來(lái)說(shuō)，在為其開展臨床治療的過程中，具有較大的治療難度，對(duì)于內(nèi)固定器的剛度及強(qiáng)度都具有較高的要求，并且需要在治療的過程中能夠?qū)D(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性予以有效的恢復(fù)。對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折預(yù)后具有嚴(yán)重影響的因素就是內(nèi)固定器的放置位置、患者的骨密度、骨折粉碎程度等。

3.2 轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位困難的解剖特性及手術(shù)技巧

骨折內(nèi)翻畸形、拉力螺釘切出股骨頭、股骨干過度內(nèi)移是股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗的主要并發(fā)癥，技術(shù)失誤是產(chǎn)生該并發(fā)癥的主要原因，這種技術(shù)失誤是由于對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)生物力學(xué)特性、各種內(nèi)固定物的力學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)適應(yīng)證的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)產(chǎn)生的。由于附著在大轉(zhuǎn)子上的臀中肌、臀小肌可使骨折近端屈曲外旋外展；小轉(zhuǎn)子如果完整，髂腰肌可使近骨折端前屈外旋，內(nèi)收肌和腘繩肌可使遠(yuǎn)骨折端短縮、內(nèi)收?？傊∪馐湛s使骨折端有內(nèi)翻，骨折近端有外旋的趨勢(shì)。因此股骨粗隆下骨折特點(diǎn)如下：局部存在著壓應(yīng)力、張應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的高應(yīng)力分布，大部分骨折是不穩(wěn)定性骨折，骨折易移位，內(nèi)固定物承受高應(yīng)力，是一個(gè)容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，骨折延遲愈合、不愈合的骨折，治療相對(duì)困難。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療難點(diǎn)在于以下2方面：骨折復(fù)位及粉碎性骨折內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)完整性重建。該研究采用2種方法解決復(fù)位問題。①基本方法，入院時(shí)即行骨牽引復(fù)位骨折，松弛肌肉，避免骨折端重疊。這樣術(shù)中采用中等牽引力量多可復(fù)位骨折，避免肌肉過度緊張而使骨折近端難以復(fù)位。②器械輔助復(fù)位，可在大轉(zhuǎn)子外側(cè)處做一小切口，插入頂棒推壓骨折近端向內(nèi)向后；或在骨折端外側(cè)做小切口，插入復(fù)位鉗，鉗加骨折遠(yuǎn)近端輔助復(fù)位。對(duì)于轉(zhuǎn)子部有縱向劈裂者，尤其Seinsheimer V型骨折，大轉(zhuǎn)子部、小轉(zhuǎn)子部、頭頸基底部和股骨干均存在不同程度的粉碎，可于骨折端做有限切開或延長(zhǎng)手術(shù)切口至大轉(zhuǎn)子或轉(zhuǎn)子下，術(shù)中使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗或骨鉤等臨時(shí)復(fù)位，鋼絲或環(huán)扎帶將骨折塊先行固定，可減少因復(fù)位不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。Baumgaertner等[4]認(rèn)為“尖頂距（TAD）”值超過25 mm將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險(xiǎn)性，明確了拉力螺釘深放的重要性。該組病例TAD值結(jié)果為7～30 mm，平均19 mm，均<25 mm，這也是該組病例隨訪優(yōu)良率較高的主要原因之一。

3.3 內(nèi)固定材料選擇

股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定材料大體分為髓內(nèi)固定和髓外固定，髓外固定主要是DHS和DCS，也即偏心固定，相對(duì)于髓內(nèi)固定來(lái)說(shuō)彎力矩增大。在轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整時(shí)，DHS和DCS均起到張力帶的作用，應(yīng)力通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)，然而，當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失時(shí)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)的應(yīng)力傳導(dǎo)迅速下降，并且應(yīng)力迅速轉(zhuǎn)移到外側(cè)鋼板，容易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂。髓內(nèi)固定，也即中心固定，主要有PFNA、股骨重建釘、INTERTAN等，相對(duì)于髓外固定來(lái)說(shuō)彎力矩減小，內(nèi)固定承受的彎應(yīng)力減小，從而降低了內(nèi)固定失效的發(fā)生率。王杰等[6]通過生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)髓內(nèi)固定對(duì)于轉(zhuǎn)子下穩(wěn)定性骨折（Seinsheimer I和Ⅱ型）及轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定性骨折（Seinsheimer Ill和Ⅳ型），髓內(nèi)固定均較髓外固定更具優(yōu)勢(shì)，從不同角度證明了髓內(nèi)固定是治療轉(zhuǎn)子下骨折的良好選擇。對(duì)于年輕患者，骨質(zhì)情況較好，建議選用股骨二代重建髓內(nèi)釘，更便于骨折愈合后內(nèi)固定物取出；對(duì)年齡較大，骨質(zhì)疏松患者，多選用PFNA內(nèi)固定，必要時(shí)選用加長(zhǎng)PFNA；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松老年患者，如果經(jīng)濟(jì)情況許可，給予INTERTAN內(nèi)固定治療，部分髓腔特別大的老年患者，如果髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端偏向一側(cè)時(shí)予加用髓腔阻擋釘增加穩(wěn)定性。

雖然隨著各項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，內(nèi)固定器在設(shè)計(jì)形式、材料及強(qiáng)度等方面都具有了很大的進(jìn)步，但是在實(shí)際應(yīng)用中，若是單純的追求過早負(fù)重，盲目的為患者選擇強(qiáng)度高的固定物，會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率進(jìn)一步加大。為了能夠有效的避免固定疲勞所導(dǎo)致的折斷，在骨折愈合過程中，股骨只有恢復(fù)到原有硬度的50%時(shí)才能適應(yīng)負(fù)重。過早負(fù)重易導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，特別對(duì)外側(cè)皮質(zhì)不完整、股骨近端后內(nèi)側(cè)骨塊移位明顯、皮質(zhì)缺損的骨折以及老年骨質(zhì)疏松性骨折，應(yīng)適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間，可減少內(nèi)同定物斷裂、松脫及骨折不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。肖湘等[7]研究的39例股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗病例28例發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，這說(shuō)明術(shù)后6個(gè)月是骨折最不穩(wěn)定時(shí)期，過早完全負(fù)重可以增加內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。endprint

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折，符合微創(chuàng)理念，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，符合生物力學(xué)固定等優(yōu)點(diǎn)，髓內(nèi)固定增加中心固定穩(wěn)定性，結(jié)合術(shù)中復(fù)位技巧，減少骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定斷裂、切割股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折較為理想的選擇。

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[7] 肖湘，張鐵良.股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J].中華骨科雜志，2006，26（3）：187-190.

（收稿日期：2016-09-18）endprint