盧欽榮　李思榮　盧裕

[摘要]目的觀察腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合的治療效果。方法收集本院于2014年8月～2016年8月收治的50例膽總管結(jié)石患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，50例患者均采取腹腔鏡下膽總管切開取石，對(duì)照組置入T管引流，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行膽總管一期縫合，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間等情況，分析兩組的臨床療效。結(jié)果50例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)平均（9.28±1.90）d，實(shí)驗(yàn)組平均（6D4±1.06）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=55.24，P<0.05）。對(duì)照組8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括4例膽瘺和4例T管引流不暢，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥共2例，低于對(duì)照組，2例均為膽瘺，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.50，P<0.05）。均于術(shù)后隨訪半年到一年，行B超或EPCR檢查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留。結(jié)論腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的療效顯著，且安全可行，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；腹腔鏡膽總管切開取石；膽總管結(jié)石；一期縫合

[中圖分類號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-172-04

膽石癥是指膽道系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石形成并引起疼痛、黃疸等癥狀，隨著人們生活習(xí)慣的改變及各種感染性疾病、代謝病的增多，膽石癥的發(fā)病率也越來越高，其中膽總管結(jié)石占很大一部分比例。膽總管結(jié)石的臨床治療主要是手術(shù)取石，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，取石手術(shù)由原來的開腹取石逐漸被腹腔鏡取石所取代。腹腔鏡取石術(shù)后術(shù)者多會(huì)放置T管進(jìn)行引流，T管在發(fā)揮引流、減壓和支撐作用的同時(shí)，也影響了膽道系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，且?guī)硪恍┎l(fā)癥，給患者帶來了諸多不便，為了進(jìn)一步減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口快速愈合，臨床工作者一直在比較和嘗試不同取石術(shù)后的處理方式，現(xiàn)已有文獻(xiàn)證實(shí)，膽總管結(jié)石患者經(jīng)腹腔鏡取石術(shù)后行一期縫合比放置T管引流療效更好。本文以本院收治的50例膽總管結(jié)石患者為觀察對(duì)象，來比較分析腹腔鏡膽總管切開取石后T管引流和一期縫合的療效，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2014年8月～2016年8月期間收治的50例膽總管結(jié)石患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上腹痛、黃疸及寒戰(zhàn)高熱等膽總管結(jié)石癥狀；（2）經(jīng)B超和ERCP檢查確診為膽總管結(jié)石癥，且伴有膽總管擴(kuò)展者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑有膽道系統(tǒng)惡性腫瘤者梗阻；（2）孕婦或哺乳期患者；（3）近期發(fā)生過嚴(yán)重感染或者胰腺炎者；（4）有嚴(yán)重肝、腎等功能不全者；（5）有膽道狹窄或梗阻；（6）肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多處膽管結(jié)石；（7）膽總管壁有炎癥水腫樣改變，或膽總管壁薄弱者。將50例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各25例。對(duì)照組男16例，女9例，年齡27～74歲，平均（51.8±12.0）歲。病程1～130個(gè)月，平均（47.11±40.25）個(gè)月。結(jié)石數(shù)為1～4個(gè)，其中單發(fā)14例，多發(fā)11例，結(jié)石直徑4～18mm。膽總管直徑8～19mm，平均（13.82±2.70）mm。實(shí)驗(yàn)組男15例，女10例，年齡25～75歲，平均（50.3±11.4）歲。病程1～146個(gè)月，平均（45.11±37.25）個(gè)月。結(jié)石數(shù)為1～4個(gè)，其中單發(fā)17例，多發(fā)8例，結(jié)石直徑5～17mm。膽總管直徑9～17mm，平均（14.22±1.98）mm。比較兩組性別、年齡、病程、膽總管直徑等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。50例患者均簽署知情同意書，同意加入本次研究，隨機(jī)分組經(jīng)倫理委員會(huì)通過。

1.2方法

對(duì)50例患者分別進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開取石，取石后對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行一期縫合，對(duì)照組進(jìn)行T管引流，具體操作步驟如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前與患者溝通手術(shù)注意事項(xiàng)并簽訂知情同意書，安撫患者情緒，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，做好禁飲禁食等術(shù)前準(zhǔn)備。（2）麻醉，采用氣管插管聯(lián)合靜脈給藥對(duì)患者實(shí)行全身麻醉。（3）四孔法行膽囊切除膽總管取石，四孔的位置分別是：臍下為觀察孔置入10mm穿刺錐鞘、劍突下20mm處為主操作孔置入10mm穿刺錐鞘、右鎖骨中線肋緣下20mm處為副操作孔置入5mm穿刺錐鞘，左鎖骨中線肋緣下20mm處為副操作孔置入5mm穿刺錐鞘。先于臍下的觀察孔置入錐鞘，建立氣腹，維持腹壓在12mm Hg左右。分離腹腔內(nèi)粘連組織，解剖出膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動(dòng)脈幾個(gè)主要解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，在距離膽總管5mm處夾閉膽囊管，防止操作過程中膽囊內(nèi)結(jié)石再次落人膽總管，為方便牽拉膽總管暫不離斷膽囊管。充分暴露膽總管前壁，根據(jù)CT測(cè)得的結(jié)石大小及位置情況，用剪刀試切開膽總管前壁5～10mm，沖洗并吸去膽總管內(nèi)的膽汁及細(xì)小結(jié)石，置入膽道鏡探查膽總管，網(wǎng)籃取出較小結(jié)石，抓鉗輔助取出較大結(jié)石，充分沖洗并探查膽總管的出入口及肝管，確保膽管系統(tǒng)通暢且無結(jié)石殘留。清除膽道系統(tǒng)周圍殘留液體，確保無多余液體及碎石殘留。（4）一期縫合，以5-0可吸收線縫合膽總管切口，第一針打結(jié)防止線頭滑脫，連續(xù)縫合，針距2mm，邊距1mm，縫完后折回縫三針，打結(jié)；T管引流，置入T管間斷全層縫合膽總管切口。（5）切除膽囊，縫合膽總管切口后，切除并去除膽囊，沖洗膽囊及膽總管區(qū)，洗凈多余液體，再次檢查確保無結(jié)石殘余無膽汁漏出。置人一根腹腔引流管于膽總管旁，并于副操作孔處引出。（6）術(shù)后處理，取出所有操作器械，排盡腹腔氣體，關(guān)閉四個(gè)操作孔，以紗布覆蓋、固定。術(shù)后留置腹腔引流管，并預(yù)防性使用抗生素，給予營養(yǎng)支持，待患者排氣后逐步恢復(fù)飲食。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄50例患者手術(shù)情況，包括50例患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，每例患者術(shù)后的住院天數(shù)，術(shù)后有無膽漏及有無結(jié)石殘留等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSSl9.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

50例患者順利完成手術(shù)，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與實(shí)驗(yàn)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院（6.04土1.06）d，2例并發(fā)癥，低于對(duì)照組（9.28±1.90）d，8例并發(fā)癥，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4例膽瘺，其中3例持續(xù)引流后自愈，1例膽漏嚴(yán)重者經(jīng)開腹探查加T管引流加抗感染治療后痊愈。4例患者因T管迂折引流不暢，經(jīng)調(diào)整后繼續(xù)引流自愈。實(shí)驗(yàn)組2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，持續(xù)引流量，未經(jīng)特殊處理，均于腹腔引流4～7d后自愈。均隨訪半年至一年，行B超或EPCR檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，血常規(guī)及肝、腎功能正常。見表1。

3.討論

膽總管結(jié)石的臨床治療包括藥物溶石、體外碎石、排石及手術(shù)探查取石等，隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)逐步成為膽總管結(jié)石主要的臨床治療方法，在很大程度上減輕了傳統(tǒng)開腹手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷。為了充分引流、膽道減壓及方便處理術(shù)后復(fù)發(fā)，前期經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后多會(huì)放置T管，然而，T管引流發(fā)揮其作用的同時(shí)也給患者帶來了諸多不利影響，如過量的膽汁引流，易引起電解質(zhì)紊亂、影響消化功能；T管作為異物存在，增加了膽道感染和梗阻的機(jī)會(huì)，且不利于膽道解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)；T管的異常脫落及拔出過程都會(huì)帶來一些并發(fā)癥，增加了膽總管結(jié)石患者術(shù)后護(hù)理的復(fù)雜性。為了進(jìn)一步減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口快速愈合，臨床工作者一直嘗試不同的腹腔鏡取石術(shù)后的處理方法，目前，腹腔鏡膽總管切開取石后的處理方法，主要有放置T管引流和一期縫合，通過對(duì)兩種方式治療后患者情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)已有文獻(xiàn)證實(shí)，具有一期縫合指征的患者采取一期縫合后療效明顯優(yōu)于T管引流。

本研究比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明一期縫.合法不會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院（6 04±1.06）d，2例并發(fā)癥，低于對(duì)照組的.（9 28±1.90）d，8例并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4例膽瘺，其中3例持續(xù)引流后自愈，1例膽漏嚴(yán)重者經(jīng)開腹探查加T管引流加抗感染治療后痊愈。4例患者因T管迂折引流不暢，經(jīng)調(diào)整后繼續(xù)引流自愈。實(shí)驗(yàn)組2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，持續(xù)引流量，未經(jīng)特殊處理，均于腹腔引流4～7d后自愈。可見一期縫合能明顯縮短患者的住院時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)后隨訪半年到一年，行B超或EPCR檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，血常規(guī)及肝、腎功能正常。結(jié)果提示在嚴(yán)格控制患者手術(shù)指征，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的前提下，對(duì)膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡下膽總管切開取石聯(lián)合一期縫合治療，患者術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，且未明顯增加手術(shù)復(fù)雜性，是一個(gè)安全有效的膽總管結(jié)石治療方法。

本研究認(rèn)為該手術(shù)成功的關(guān)鍵有以下幾個(gè)因素：第一，一期縫合法本身優(yōu)勢(shì)明顯，及時(shí)恢復(fù)膽總管的解剖結(jié)構(gòu)，保證膽管壁結(jié)構(gòu)完整且對(duì)合良好，配合術(shù)后抗感染和營養(yǎng)支持更好的促進(jìn)了膽總管結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。與T管引流比較，減少了異物對(duì)膽總管及其周圍組織的刺激，避免了拔管后并發(fā)癥，有效縮短患者的住院時(shí)間，對(duì)患者的恢復(fù)更加有利。第二，嚴(yán)格控制準(zhǔn)入指征，對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行全面的相關(guān)檢查，詳細(xì)詢問病史，確保患者機(jī)體情況能承受該手術(shù)，膽總管無狹窄畸形，管壁無薄弱、炎癥水腫等損傷，局部組織無惡性變，肝內(nèi)膽管無多發(fā)結(jié)石等。第三，術(shù)中操作要輕柔、仔細(xì)，因膽總管周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故在操作過程中要仔細(xì)辨認(rèn)各組織結(jié)構(gòu)，避免因損傷血管、膽管而延誤手術(shù)進(jìn)展影響手術(shù)療效。膽道系統(tǒng)結(jié)石大小不等，細(xì)小結(jié)石容易造成殘留和復(fù)發(fā)，故在手術(shù)過程中要反復(fù)探查并沖洗膽道，確保無結(jié)石殘留。第四，取石方法要靈活，不同患者的結(jié)石大小、位置不等，結(jié)石較大或者位于膽管匯合處及十二指腸乳頭開口處等情況，為避免損傷局部組織均不可強(qiáng)行取石，可聯(lián)合激光碎石、沖洗、器械輔助等方法靈活取石。此外，因?yàn)槟懣偣芫植垦┴S富加之手術(shù)損傷，一期縫合術(shù)后也會(huì)發(fā)生出血、感染及膽汁漏等多種并發(fā)癥，因此，在開展腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合操作中，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，盡量減少術(shù)中損傷顯得尤為重要。

綜上所述，在嚴(yán)格控制手術(shù)指征，注意術(shù)中操作的前提下，腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的療效顯著，且安全可行，值得臨床推廣。