鄭向真　錢樹苑　林素梅等

[摘要]目的 探討肺癌且有惡性胸腔積液的患者行胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳之后，檢查肺功能的變化，并對這種治療方法進(jìn)行分析，確認(rèn)注射藥物是否對恢復(fù)肺功能產(chǎn)生了療效，記錄有關(guān)實(shí)驗(yàn)中的詳細(xì)情況，作為案例為臨床用藥提供參考。方法 對于預(yù)選定的患者，首先應(yīng)采取病理科切片組織細(xì)胞的方式對患者的相關(guān)情況進(jìn)行確定是否符合實(shí)驗(yàn)要求，患者確診以后，需將無菌導(dǎo)管置于中心靜脈引盡胸腔積水，然后經(jīng)同一導(dǎo)管向胸腔注射鴉膽子油乳，當(dāng)觀察到胸膜發(fā)生粘連，測試注射藥品前后肺功能，對比前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)中測試注射鴉膽子油乳前后最大通氣量（MVV）、最大肺活量（VCmax），1秒鐘用力呼氣容積（FEVI）差值增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），用力肺活量（FVC）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 往胸腔內(nèi)灌注鴉膽子油乳用來治療惡性胸水的治療方法對于患者近期的肺功能沒有造成顯著影響，醫(yī)師可根據(jù)患者的相關(guān)情況來選擇正確的藥物。

[關(guān)鍵詞]鴉膽子油乳；惡性胸腔積液；肺功能

[中圖分類號]R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-163-04

惡性胸腔積液是臨床上常見的并發(fā)癥，患病率一般較高，且癥狀嚴(yán)重，引起患者加大的痛苦。一般常于肺癌、乳腺癌和肝癌晚期出現(xiàn)，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。大量胸腔積液常壓迫肺組織，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，如果不能及時(shí)治療，患者的平均生存時(shí)間只有3.3個(gè)月，半年內(nèi)的病死率達(dá)到84%。惡性胸腔積液的癥狀為胸腔積液因某種原因突然出現(xiàn)激增，隨著累積越多，漸漸影響到肺部其他部位正常功能的行使，致使患者出現(xiàn)呼吸的困難，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，患者的生活品質(zhì)和預(yù)后將受到影響。當(dāng)前惡性胸腔積液救治主要是針對局部癥狀的改善，大大的延長患者的壽命。在胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳，癌細(xì)胞會受其作用導(dǎo)致消亡，腫瘤生長減緩或停止，同時(shí)還會作用于胸膜，使其出現(xiàn)化學(xué)性胸膜炎，并引起周圍組織間的相互粘連、增厚，從而有效的抑制胸液的滲出和不斷增多。但是相關(guān)問題：在患者胸水內(nèi)灌注鴉膽子油乳后，這些藥物是否會產(chǎn)生對于患者肺功能恢復(fù)的療效？還是會使胸膜之間的粘連繼續(xù)惡化、肺功能受到更為嚴(yán)重的損壞？實(shí)際情況中，臨床醫(yī)師大多憑借胸水的控制情況和患者耐受程度決定是否繼續(xù)用藥，目前國內(nèi)用肺功能儀評估胸腔內(nèi)局部化療對肺功能的影響報(bào)道極少。本試驗(yàn)研究單純胸腔穿刺引流與鴉膽子油乳聯(lián)合引流對于惡性胸腔積液的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化上的差異，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)中所采用的研究方法對患者肺功能的恢復(fù)情況所產(chǎn)生的效果，作為案例為實(shí)際用藥提供參考，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1引例2015年1月～2016年12月64例經(jīng)病理科切片組織細(xì)胞確診的肺癌惡性胸腔積液患者的病例資料，其中男28例，女36例，處于49～84歲，中位年齡67歲，其中有54例肺腺癌患者，6例小細(xì)胞肺癌患者，4例肺鱗癌患者。

1.1.2采用標(biāo)準(zhǔn) 患者均為經(jīng)病理科切片組織細(xì)胞已確診肺癌惡性胸腔積液；經(jīng)過胸片或彩超檢查后，確認(rèn)患者胸腔內(nèi)積液達(dá)中量以上，且沒有出現(xiàn)明顯的隔開或包裹；胸腔并未經(jīng)過其他藥物的灌注治療；患者在接受藥物灌注后，胸腔中的積水減少70%以上，并且可達(dá)3周以上的有效控制；做胸腔穿刺閉式引流，患者并無明顯的不良情況；可繼續(xù)存活時(shí)間不得少于3個(gè)月；Kanofsky評分≥50；患者自身愿意配合相關(guān)治療。

1.1.3排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的實(shí)際情況不允許執(zhí)行此操作；患者由于病情嚴(yán)重存活3個(gè)月的概率很低；患者胸腔注射藥物后，積水產(chǎn)生依舊迅猛，未出現(xiàn)減少的情況或減少量小于70%；患者的實(shí)際情況不允許進(jìn)行肺功能檢查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療者對于試驗(yàn)方法有抵制和反對；患者在治療過程中未產(chǎn)生任何實(shí)質(zhì)性的治療效果。

1.1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按規(guī)定的Millar評定標(biāo)準(zhǔn)測定胸腔積液量。

1.2設(shè)備

由德國耶格公司生產(chǎn)的高級組合式MasterScreen肺功能儀，一次性中心靜脈導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，型號16Ga×20cm）置管引流（帶側(cè)孔2個(gè)），肺功能判定的指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）。

1.3治療方法

按照就診時(shí)段將患者分為兩組。通過彩超檢查，選定患者進(jìn)行胸腔穿刺的最佳位置，穿刺后，將導(dǎo)管置于中心靜脈引流胸腔內(nèi)積水，患者胸腔內(nèi)積水的剩余量需進(jìn)行胸片或B超檢測確定，確定為少量或無的情況下，開始將準(zhǔn)備好的藥物注入，每次鴉膽子油乳20mL，注藥后至少保持6h夾管，同時(shí)要求患者對治療方式作出相應(yīng)的配合，做出相應(yīng)的體位變化。注藥頻率為每周1次，持續(xù)注射4周之后檢測肺功能指標(biāo)，此設(shè)為A組。B組則對胸腔內(nèi)積液進(jìn)行一般的引流。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對t檢驗(yàn)計(jì)算結(jié)果，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果

A組病例胸腔內(nèi)注射藥物前后比較肺功能指標(biāo)中VC、FEV1指標(biāo)升高，升高幅度為15%、11%，且均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明肺通氣功能較治療前有好轉(zhuǎn)，肺容量增加。FVC該數(shù)據(jù)均值比較變化不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液相對改善了限制性肺功能障礙。而MVV指標(biāo)上升，升高程度為10%，均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該指標(biāo)與呼吸肌的力量和胸廓彈性、氣道阻力均相關(guān)。MVV歸屬于動態(tài)檢測指標(biāo)，此結(jié)果反映A組患者胸廓的彈性得到改善，并有呼吸肌肌力增加。見表1。

3討論

形成惡性胸腔積液的主要原因是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移造成淋巴液回流出現(xiàn)障礙，同時(shí)惡性腫瘤侵犯血管、造成肺門淋巴結(jié)腫大也是形成惡性胸腔積液的原因。當(dāng)大量積液聚集并對胸腔產(chǎn)生壓迫時(shí)，會出現(xiàn)胸腔漲痛、劇烈咳嗽和勞性呼吸困難，這些癥狀隨著疾病的發(fā)展而愈加加劇，而減緩胸腔積液的激增和排除積液繼續(xù)產(chǎn)生的病因是使患者肺部功能恢復(fù)的有效途徑。對胸腔中的積液采取穿刺后一次性中心靜脈導(dǎo)管的方式引流出體內(nèi)，對于肺癌并沒有實(shí)質(zhì)性的療效，只是暫時(shí)緩解患者身上出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。所以國內(nèi)經(jīng)常采用胸腔內(nèi)灌注抗癌藥物、化療藥物、生物制劑等加以治療。雖然近年來新藥不斷的出現(xiàn)和應(yīng)用，化療療效有明顯提高，但總的生存期未見明顯延長，而化療所帶來的毒副作用也讓患者的生活質(zhì)量下降。因此國內(nèi)外腫瘤學(xué)專家們不再一味追求病灶的消失，而越來越重視晚期患者生存質(zhì)量的提高及帶瘤生存期的延長，中藥的治療則可能減輕化療毒副作用，有助于延長患者的生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。

本研究我們采用的治療方法是中心靜脈導(dǎo)管引盡胸水后，外加注入鴉膽子油乳。采用中心靜脈導(dǎo)管置管的方式將胸腔部位的積液排出后，會使肺組織的壓迫暫時(shí)得以減緩，充血得到膨脹，因其質(zhì)地為細(xì)硅膠軟管，不易傷及內(nèi)臟，且患者沒有感到不適，不會影響其日常生活和睡眠質(zhì)量。引流盡胸腔積液，注入藥物鴉膽子油乳。鴉膽子油乳注射液是從中藥鴉膽子中提取的一種抗腫瘤中成藥。大量研究表示，鴉膽子油乳具有抗腫瘤作用。其作用體現(xiàn)在下面三個(gè)方面：（1）對腫瘤細(xì)胞各期均有殺傷和抑制作用，能明顯抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成。（2）抑制細(xì)胞增殖和破壞腫瘤細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)的作用。鴉膽子油乳能阻斷癌細(xì)胞的增殖，對癌細(xì)胞質(zhì)膜系統(tǒng)、線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器有破壞作用。（3）抑制拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（TOPOⅡ）的活性和耐藥逆轉(zhuǎn)作用。與常用抗癌藥合用還可治療產(chǎn)生耐藥性的實(shí)體腫瘤。此外，鴉膽子油還具有增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫能力、保護(hù)骨髓的作用。

采用肺功能檢查的方式，對于在實(shí)際情況中了解患者肺功能損害性質(zhì)及其嚴(yán)重程度方面有著極其重要的作用。目前有關(guān)于肺功能受纖維胸和不同量胸腔積液影響的報(bào)道較少，而且有關(guān)于藥物灌注胸腔內(nèi)對肺功能產(chǎn)生的影響的研究甚少。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析得出：患者在經(jīng)過穿刺引流積液注射藥物鴉膽子油乳后，肺功能指標(biāo)中VC、FEV1分別增加15%、9%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此結(jié)果表明肺功能有所恢復(fù)。FVC表示肺功能中的最大收縮和舒張的呼吸幅度，可明確對比出正常人和患者肺容量的大小，同時(shí)也可用來鑒定限制性通氣功能障礙程度，該數(shù)據(jù)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液相對改善了限制性肺功能障礙。而FEV1是反映通氣功能是否改善另一指標(biāo)，是慢性阻塞性肺氣腫輔助診斷與療效考核的良好指標(biāo)，MVV是用以衡量胸廓的彈性大小、呼吸肌的力量大小和氣道阻力大小的指標(biāo)，同時(shí)也是是否可以順利進(jìn)行胸科手術(shù)的判斷指標(biāo)。經(jīng)過一段時(shí)間的藥物注射后，檢測A組患者肺功能結(jié)果中顯示MVV升高10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明患者呼吸肌肌力增加，胸廓彈性有所改善。

此次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示治療惡性胸腔積液往胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳，此治療方法并沒有使患者限制性肺功能障礙加劇，并且使患者胸腔積液的滲出被抑制，肺功能得到恢復(fù)，使患者的痛苦減輕。從理論上說，胸膜固定術(shù)后肺的膨脹、收縮活動會因胸膜肥厚、粘連牽拉反應(yīng)而受到限制，會造成一定程度的限制性通氣功能障礙。一般來講惡性腫瘤患者合并胸腔積液時(shí)已屬終末期，研究提示胸腔積液所致呼吸功能不全患者常伴有營養(yǎng)狀況差，而且越來越多的證據(jù)表明營養(yǎng)不良對呼吸功能不全的患者產(chǎn)生不益影響。發(fā)病期間的營養(yǎng)丟失導(dǎo)致脂肪儲備過度分解和肌蛋白消耗，造成機(jī)體的免疫功能和修復(fù)能力進(jìn)行性減退，表現(xiàn)為容易發(fā)生反復(fù)氣道感染，肺功能進(jìn)行性惡化。此類患者因胸腔積液，在呼吸運(yùn)動時(shí)肺擴(kuò)張受到限制，且營養(yǎng)攝入欠佳并因引流胸腔積液所致低蛋白血癥，影響了機(jī)體整體肌力，使呼吸肌肌力減退，但是經(jīng)胸腔積液得到有效控制，并同時(shí)營養(yǎng)支持對癥治療后改善了營養(yǎng)狀況，在一定程度的改善了通氣功能。這種操作方法對于治療惡性胸腔積液卓有成效，患者肺功能可獲得一定程度上的恢復(fù)，所以認(rèn)為在臨床治療中醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況選用。