林達佳　曾長青　陳林昊

[摘要] 目的 探討胃癌腹腔鏡術后遲發(fā)性腹腔內出血的病因及其治療。 方法 回顧性分析胃癌腹腔鏡手術521例，分析其中5例胃癌術后并發(fā)遲發(fā)性腹腔內出血的臨床資料，總結治療過程中的經驗。 結果 5例患者行再次手術或介入治療止血，出血均停止，隨訪12～24個月未見再次出血。 結論 遲發(fā)性腹腔內出血多因動脈部分損傷所致，及時再手術或介入治療可取得良好效果。

[關鍵詞] 胃癌； 腹腔鏡手術；遲發(fā)性腹腔內出血；并發(fā)癥

[中圖分類號] R656.6+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0054-03

[Abstract] Objective To explore the treatment and cause of delayed intraperitoneal hemorrhage after endoscopic surgery of gastric cancer. Methods 521 cases of gastric laparoscopic surgery were retrospectively analyzed，and clinical data from 5 cases of gastric cancer patients with delayed abdominal bleeding after surgery was analyzed，and the experience of the process of treatment was summarized. Results 5 patients' bleeding all stopped by re-operation or intervention therapy and there was no recurrence after 12-24 months of follow-up. Conclusion Delayed intra-abdominal hemorrhage is often due to partial injury of the arteries，and timely re-operation or intervention treatment can achieve good effect.

[Key words] Gastric cancer； Laparoscopic surgery； Delayed intra-abdominal hemorrhage； Complication

胃癌術后腹腔內出血分為急性出血和遲發(fā)性出血，是胃癌術后常見的并發(fā)癥之一，據文獻報道其發(fā)生率約1.1%～4%[1，2]，屬于少見并發(fā)癥，但具有較高的死亡率，文獻報道約10%～20%[2]。然而胃癌術后腹腔內出血尚無統(tǒng)一的診斷標準，多數文獻認為胃癌術后出血是指：（1）胃癌術后臨床觀察到的出血征象，如胃管、腹腔引流管出現新鮮血液，出血量>100 mL/h。（2）患者出現非心源性血液動力學不穩(wěn)定或休克表現。（3）血紅蛋白水平較術前顯著下降。（4）患者具有嚴重消化道出血的相關癥狀，如大量嘔血、黑便。胃癌術后遲發(fā)性腹腔內出血是指術后3 d以上發(fā)生的腹腔內出血，癥狀多變，體征沒有特異性，對診斷和治療均提出較大的挑戰(zhàn)[3]。

本文回顧性分析我院2007年1月～2013年12月因胃癌行腹腔鏡下胃癌根治術521例的臨床資料，其中5例胃癌患者腹腔鏡術后并發(fā)遲發(fā)性腹腔內出血，發(fā)生率0.96%（5/521），本文現將5例病例的臨床資料并結合文獻報道，總結其臨床表現、部位、時間及處理方法，分析其可能的原因，旨在盡量降低術后腹腔內出血幾率。

1 資料與方法

1.1一般資料

5例病例均為我院2007年1月～2013年12月行腹腔鏡輔助下胃癌根治術患者，年齡55～70歲，均為男性患者，其中3例為胃竇癌，2例為賁門癌。3例行腹腔鏡輔助下根治性遠端胃大部切除術，2例行腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術，術后病理按美國癌癥聯合委員會（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第7版）進行分期，5例患者為ⅡA～ⅢB期。

1.2 5例出現遲發(fā)性腹腔內出血患者的臨床資料見表1。

2 結果

5例患者術后1周左右出現遲發(fā)性腹腔內出血，臨床表現主要以腹痛、引流液呈血性及周圍循環(huán)血容量改變?yōu)橹?，腹腔診斷性穿刺抽出鮮紅色不凝血，5例患者均在出現出血表現后立即行剖腹探查，其中1例因十二指腸殘端瘺引起胃十二指腸動脈受侵蝕破裂出血，行十二指腸殘端造瘺+胃十二指腸動脈縫扎止血，術后再次出現胃十二指腸動脈縫扎處假性動脈瘤形成并破裂出血，行介入栓塞治療后止血順利出院；余4例患者均未見吻合口瘺、腹腔膿腫等表現，其中2例患者形成假性動脈瘤破裂出血，部位分別位于脾動脈中段、肝總動脈，分別行脾切除和縫扎止血；另2例分別為胃短動脈、胃后動脈動脈夾脫落致出血，行縫扎止血。術后未見再出血，恢復順利后出院，出院后隨訪12～24個月未見再出血表現。

3 討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術在胃腸道腫瘤手術中的應用，腹腔鏡輔助下行胃癌根治術越來越得到人們的接受和推廣，腹腔鏡手術后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術大體一致[4]，主要包括吻合口瘺、切口感染、腹腔膿腫、十二指腸殘端瘺、吻合口梗阻、消化道出血、胰腺炎、胰瘺和腹腔內大出血，但其發(fā)生率可能更低[5]，日本學者Kawamura等[6]研究顯示腹腔鏡根治性遠端胃大部切除術術后并發(fā)癥與開腹手術術后并發(fā)癥分別為5.7%、16.4%。而術后腹腔內出血[1，7-9]常見于縫扎線不牢固、吻合口瘺或者胰瘺腐蝕周圍血管、甚至假性動脈瘤形成后破裂所致。有研究報道男性、既往腹部手術史、胃癌腫瘤分期較晚、高體重指數與胃癌術后出血相關，多因素分析顯示在手術因素方面，聯合臟器切除、手術時間、血管骨骼化、廣泛淋巴結清掃是胃癌根治術后出血的獨立危險因子[10-12]。腹痛、腹脹、嘔血及便血是常見癥狀，且出血速度快，病死率高，當出現上述癥狀時，應高度重視。

本文5例患者術后并發(fā)腹腔內出血，其中2例為動脈夾脫落引起出血，可能與動脈夾本身或術中操作欠妥有關。另外若患者動脈存在粥樣硬化，手術操作過程損傷了動脈鞘，在動脈夾鉗夾使動脈壁壓榨損傷，則容易引起血管蒂脫落出血。其余3例患者終因假性動脈瘤形成并發(fā)破裂所致。本文就行腹腔鏡下胃癌根治術術后出現假性動脈瘤的病因及對策進行討論。

假性動脈瘤形成的病因很多，常見原因包括腹腔動脈周圍感染、術中對動脈的損傷包括腹腔動脈骨骼化及切除腫瘤過程中對血管的損傷。筆者認為腹腔鏡的放大效應使得精細操作成為可能，另一方面在學習曲線階段，能量器械所附帶的熱力損傷可能性加大，是腹腔鏡下手術與開腹手術不同的特點。吻合口瘺及膿腫發(fā)生后，侵蝕其周圍組織及血管，加之手術時鉗夾等對動脈壁損傷，極易使這些動脈血管壁薄弱而過早地導致假性動脈瘤形成[13]，在創(chuàng)傷或活動等因素使得血壓持續(xù)或暫時的過度增高時，導致假性動脈瘤破裂出血。本文中1例因十二指腸殘端瘺侵蝕血管形成假性動脈瘤，另2例患者術后無明顯吻合口瘺發(fā)生，考慮與動脈損傷有關，電凝、電切的熱效應所造成的熱力損傷可使部分動脈壁受損，中層彈力膜破壞[14]。損傷處動脈壁變薄、變脆，失去彈性，在動脈血流的沖擊作用下逐漸向外膨出，并被大網膜等周圍組織包裹形成假性動脈瘤。其他文獻報道在其他手術術后也出現假性動脈瘤形成，如胰十二指腸切除[13]、腹腔鏡膽囊切除等。

血管造影檢查（DSA）具有直接診斷并有微創(chuàng)治療的雙重作用，具有時間短、創(chuàng)傷小、不需全麻等一系列優(yōu)勢。文獻報道動脈栓塞的成功率為50%～96.9%[15]。本組1例患者及時做血管造影，并成功進行介入下血管栓塞治療。分析本組病例中有2例因形成假性動脈瘤并發(fā)破裂出血，胃癌腔鏡術后發(fā)生遲發(fā)性腹腔內出血，該并發(fā)癥臨床過程兇險，迅速發(fā)展，大量腹腔內出血易合并消化道出血，且該類患者通暢處于腹腔粘連嚴重時期，再次手術時不易查找出血病灶，且易損傷周圍臟器引起副損傷，筆者認為可在維持周圍循環(huán)相對穩(wěn)定的情況下進行介入下栓塞治療是安全可行的。另因腹腔動脈系統(tǒng)存在廣泛的交通支動脈，行近心端栓塞治療后，同時行遠心端血管造影，必要時應進行遠心端栓塞治療。同時，即使進行了有效地栓塞治療仍有部分患者發(fā)生再次出血，因此同期進行有效的支持治療及控制血壓必不可少。對于腹腔內出血量大的患者，在介入栓塞治療成功后，仍無法解決腹腔內積血及腹腔感染的問題，筆者認為進行相應的抗感染治療，及時CT或彩超引導下腹腔穿刺置管引流是必要的。

假性動脈瘤是胃癌切除術后具有潛在高危險性的一種并發(fā)癥，可因上消化道大出血或瘤體破裂出血而危及患者生命，對其治療可能會出現延遲，甚至誤診，所以更應在于預防[16]。因此，在行腹腔鏡下胃癌根治術的過程中應時刻注意防范，可從以下幾方面進行預防[17]：①動脈損傷是胃癌術后腹腔假性動脈瘤形成的主要原因。隨著手術技術及器械的進步，可以進行徹底的動脈骨骼化，但可能會破壞血管外膜，損傷血管壁結構，導致假性動脈瘤發(fā)生。動脈鞘是一道天然屏障，術中不要一味追求血管的骨骼化處理，尤其是年齡大、存在血管粥樣硬化的患者更需在根治的基礎上保護好動脈鞘。②合理解剖平面，根據膜解剖外科理論，應在組織間隙中進行分離， 避免進入淋巴、脂肪組織，減少術中滲血而影響手術視野。③外科能量器械的合理使用，應堅持直視下操作，選擇適當功率。目前臨床常用的超聲刀，其對組織產生汽化而非碳化作用，受熱組織視覺變化不明顯，易忽視其對周圍正常組織的熱損傷。④在結扎較粗的動脈時，結扎線不宜過細，應松緊適度，避免因用力過大導致動脈內膜撕脫。⑤熟悉正常的胃周血管的解剖及其變異，提高操作技巧，規(guī)范化操作，避免誤損傷。⑥關腹前應對所有血管斷端、裸露血管、吻合口、橫結腸系膜表面進行仔細檢查。⑦術后保證腹腔引流管引流通暢，及時引流積液，減少腹腔膿腫。

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（收稿日期：2016-09-11）