杜婧+劉洋++馮梅梅+++賀克+++顧麗亞++張娜

[摘要] 臨床藥學(xué)是以患者為研究中心，以提供安全有效的藥物治療為目的的學(xué)科，藥師在臨床科室合理用藥方面發(fā)揮了重要作用。本文檢索了臨床藥師在婦產(chǎn)專業(yè)開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)會(huì)診、用藥干預(yù)、圍術(shù)期評(píng)價(jià)、用藥咨詢、中成藥處方審核等工作的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)分析婦產(chǎn)專業(yè)臨床藥學(xué)工作的模式和創(chuàng)新，為開展婦產(chǎn)專業(yè)臨床藥學(xué)具體工作提供思路。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥學(xué)；婦產(chǎn)科；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥學(xué)會(huì)診；用藥分析及干預(yù)；專業(yè)化

[中圖分類號(hào)] R984 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（b）-0044-06

Present situation and analysis of domestic obstetrics and gynecology clinical pharmacy work

DU Jing1 LIU Yang2 FENG Meimei2 HE Ke2 GU Liya2 ZHANG Na2

1.Department of Clinical Pharmacy， the Fifth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050021， China； 2.Department of Clinical Pharmacy， the Fourth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Clinical pharmacy is a subject which takes patients as research centers and provides safe and effective drug treatment. Pharmacists play an important role in rational drug use in clinical departments. In this paper， the retrieval of clinical pharmacists in obstetrics and gynecology professional pharmaceutical care， pharmaceutical consultation and drug intervention， to carry out the evaluation， perioperative medication consultation， prescription medicine audit work reported in the literature， combined with their own work experience and professional analysis of clinical pharmacy work mode and innovation， to provide ideas for the development of obstetrics and gynecology professional clinical pharmacy work.

[Key words] Clinical pharmacy； gynecology and obstetrics； Pharmaceutical care； Pharmaceutical consultation； Medication analysis and intervention； Specialization

婦產(chǎn)科是臨床醫(yī)學(xué)四大學(xué)科之一，主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、診斷及防治，妊娠、分娩的生理和病理變化，生殖內(nèi)分泌，計(jì)劃生育及婦女保健等。婦科疾病特指女性生殖系統(tǒng)所患的疾病，大多涉及藥物治療；懷孕期間藥物在體內(nèi)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，分布、吸收、代謝和排泄均會(huì)有所不同，有些藥物有毒性和致畸性，易造成流產(chǎn)或畸形，不適宜懷孕婦女應(yīng)用；哺乳期間部分藥物可通過乳汁并對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響。孕婦和哺乳期婦女用藥關(guān)系到母體及胎兒的安全，屬于特殊人群用藥。婦產(chǎn)科臨床藥師應(yīng)掌握患者的上述特點(diǎn)，根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)權(quán)衡利弊，協(xié)助醫(yī)師合理選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物。本文通過分析歸納近年來國內(nèi)有代表性的婦、產(chǎn)科臨床藥學(xué)文獻(xiàn)，探討婦產(chǎn)科臨床藥學(xué)工作開展思路。

1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，參與用藥方案的實(shí)施和調(diào)整，指導(dǎo)合理用藥，使藥物治療過程安全、有效、經(jīng)濟(jì)。孕產(chǎn)期患者與婦科腫瘤患者均是婦產(chǎn)科臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。

1.1 孕產(chǎn)期感染的監(jiān)護(hù)

孕期和哺乳期是婦女生理上的特殊時(shí)期，發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)參考抗菌藥物的危險(xiǎn)性分類等級(jí)，考慮藥物對(duì)患者及胎兒、乳兒的影響，結(jié)合病原菌種類及敏感程度等多方面因素選擇藥物。危重情況應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否使用，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，哺乳期婦女可暫停哺乳。

寧穎等[1]參與了1例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株患者的治療，避免了初期氨芐西林/舒巴坦與替硝唑、美羅培南的重復(fù)用藥。在后期子宮切除后采用時(shí)間攻擊差療法，先給予磷霉素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，再給予萬古霉素，使萬古霉素能更有效發(fā)揮抗菌作用。呋喃妥因尿中的濃度較高，對(duì)泌尿系統(tǒng)敏感菌有良好作用，對(duì)孕中期胎兒的影響較?。ㄈ焉镌缰衅趯儆贐級(jí)）。李碧峰等[2]選用了對(duì)MRSA敏感，尿中濃度較高的呋喃妥因片抗感染，停用有液體潴留作用的山莨菪堿片和利托君片，解決了妊娠中期患者因尿路MRSA感染導(dǎo)致尿滯留的問題。

閆成等[3]對(duì)產(chǎn)后腦靜脈竇血栓合并顱內(nèi)感染的患者實(shí)施了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，選用能通過血腦屏障的頭孢曲松，并及時(shí)改用美羅培南覆蓋可能上行顱內(nèi)的厭氧菌，使感染癥狀得到改善。

鄧燕[4]詳細(xì)評(píng)估了哮喘孕婦妊娠周期、哮喘史及過敏史，分析其存在感染體征，哮喘發(fā)作可能是感染誘發(fā)所致，因此治療的重點(diǎn)應(yīng)包括控制感染。并根據(jù)革蘭陽性菌感染檢查結(jié)果，聯(lián)用頭孢噻肟、阿奇霉素抗感染，最終使孕婦妊娠未受影響的情況下哮喘癥狀得到了改善。

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終生抗凝治療，妊娠期間以及圍術(shù)期血液呈高凝狀態(tài)，更易形成血栓。吳桔等[5]參與的心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后早孕患者人工流產(chǎn)術(shù)的治療，通過調(diào)整華法林和低分子肝素劑量，及選擇對(duì)華法林影響小的頭孢曲松抗感染，既避免了術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間出血而導(dǎo)致宮腔感染等不良事件，又不至產(chǎn)生血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 妊娠期常見疾病的監(jiān)護(hù)

妊娠期間孕婦往往合并其他基礎(chǔ)疾病，或由于妊娠導(dǎo)致相關(guān)疾病并發(fā)。臨床藥師需要權(quán)衡利弊，兼顧妊娠期安全和其他疾病的治療。

1.2.1 妊娠劇吐 妊娠初期常伴有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重者稱為妊娠劇吐。妊娠劇吐可引起水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)失衡，影響胎兒發(fā)育，嚴(yán)重者需終止妊娠。湯晟凌等[6]根據(jù)劇吐孕婦每天不同的臨床癥狀以及各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果在醫(yī)院靜脈配置中心調(diào)配個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方，避免孕婦的營(yíng)養(yǎng)缺失。

1.2.2甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”） 甲亢為妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病。未控制可使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率提高，早產(chǎn)兒、胎兒生長(zhǎng)遲緩等的危險(xiǎn)性提高。張立平等[7]報(bào)道了臨床藥師監(jiān)護(hù)雙胎妊娠24周合并甲亢性心肌病、心衰、甲亢、甲亢危象前期患者的情況，藥師分析患者若維持妊娠，應(yīng)及早使甲狀腺功能恢復(fù)正常。建議妊娠期合并甲亢患者首選丙硫氧嘧啶最小有效劑量治療。通過臨床藥師對(duì)治療方案的調(diào)整，達(dá)到了預(yù)期治療效果。

1.2.3 糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）可增加新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行早期、綜合、個(gè)體化治療。GDM患者若通過飲食調(diào)節(jié)血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選胰島素治療。徐婷婷等[8]根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)和患者情況，及時(shí)調(diào)整GDM患者的胰島素使用劑量，使患者血糖下降平穩(wěn)并接近理想值。葡萄糖是胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的主要能源物質(zhì)，妊娠早期孕婦對(duì)其需要量增加，易發(fā)生低血糖。妊娠中后期胰島素抵抗激素分泌增多，所需胰島素劑量會(huì)增加。吳萍等[9]對(duì)孕中期1型糖尿病患者進(jìn)行了用藥監(jiān)護(hù)，建議行持續(xù)性胰島素皮下輸注治療，提醒臨床孕中期患者體內(nèi)激素水平的變化，應(yīng)增加胰島素劑量并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量后，收到很好的效果。GDM脂代謝紊亂缺少有效的治療，常見調(diào)脂藥物他汀類、貝特類、煙酸等為妊娠期禁用，妊娠推薦等級(jí)B的膽酸螯合劑單獨(dú)使用效果有限。對(duì)某妊娠糖尿病脂代謝紊亂患者[10]，臨床藥師建議采用控制飲食和胰島素強(qiáng)化治療方案控制血糖，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血脂水平，暫不采取調(diào)脂治療，病情得到有效控制。高婧等[11]參與了1例妊娠期糖尿病雙胎先兆早產(chǎn)患者的治療，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)情況下謹(jǐn)慎使用利托君保胎，期間出現(xiàn)血糖升高后適量使用胰島素，使胎兒從28周+4 d 保胎至35周+4 d。

1.2.4 妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱“妊高征”） 妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐和昏迷者，稱為妊高征。重度妊高征又分為先兆子癇及子癇。任小平等[12]對(duì)重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)前后用藥實(shí)施監(jiān)護(hù)，用輸液泵控制解痙藥硫酸鎂輸注速度，減少因輸注過快引發(fā)的不良反應(yīng)；提醒患者降壓藥硝苯地平妊娠安全性分級(jí)為C級(jí)，使用期間應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁。

1.3 婦科腫瘤的監(jiān)護(hù)

臨床藥師應(yīng)幫助婦科腫瘤患者克服對(duì)化療的恐懼心理，提高依從性[13]。

卵巢早衰為卵巢惡性腫瘤化療常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。李軍云等[14]對(duì)卵巢惡性腫瘤保留生育能力術(shù)后需輔以化療的2例未成年患者提供了卵巢功能保護(hù)藥醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，并開展了以用藥教育為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，得到患者及家屬理解和配合，在治療腫瘤的同時(shí)更好地保留了生育能力。

劉璐璐等[15]對(duì)高齡卵巢癌合并腸梗阻的患者制定了多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療方案，同時(shí)應(yīng)用醋酸奧曲肽和芬太尼貼劑對(duì)癥支持治療。針對(duì)患者治療過程中產(chǎn)生的肝功損害，在排除了膽道阻塞可能后，停用能導(dǎo)致肝損傷的脂肪乳劑，并給予還原型谷胱甘肽等加強(qiáng)護(hù)肝治療，獲得了良好效果。

王麗等[16]結(jié)合檢查結(jié)果對(duì)上皮性卵巢癌化療患者開展全程藥事服務(wù)，患者化療方案為多西他賽及洛鉑，劑量選擇上考慮高齡，給予低限劑量多西他賽化療，溶媒選擇上洛鉑與氯化鈉配伍禁忌，選擇5%葡萄糖溶液為溶媒，血糖監(jiān)測(cè)上針對(duì)患者可能為化療引起的血糖一過性升高，建議行三餐后血糖監(jiān)測(cè)，并在葡萄糖溶液中加入4 U胰島素進(jìn)行治療，提高臨床用藥的安全性及有效性。

1.4 特殊用藥監(jiān)護(hù)

硫酸鎂注射液妊娠期安全性分級(jí)為B級(jí)，是抑制宮縮、子癇解痙的常用藥物。因其有效治療濃度窗較窄，又屬于高危藥品，在使用過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。顧寅明等[17]報(bào)道臨床藥師通過參與產(chǎn)科硫酸鎂用藥，建立硫酸鎂靜滴監(jiān)護(hù)流程及滴速劑量換算表，通過對(duì)使用硫酸鎂的孕產(chǎn)婦進(jìn)行用藥教育，監(jiān)測(cè)血鎂濃度，預(yù)防藥物不良反應(yīng)，獲得了較好的效果。

2 藥學(xué)會(huì)診

臨床科室在復(fù)雜病情時(shí)常會(huì)邀請(qǐng)臨床藥學(xué)人員會(huì)診，幫助解決抗生素合理使用等問題，部分醫(yī)院規(guī)定危重患者全院會(huì)診必須有臨床藥師參加。臨床藥師在涉及婦產(chǎn)科患者時(shí)應(yīng)注意考慮孕期及哺乳期的特殊要求，謹(jǐn)慎提出合理用藥建議。

婦科感染常伴有厭氧菌感染，容易被忽視或重復(fù)覆蓋。某患者行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染，許銀燕等[18]藥師分析進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性菌，且涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋。臨床采納藥師建議改用硫酸依替米星聯(lián)合甲硝唑覆蓋陰性菌和厭氧菌治療3 d后好轉(zhuǎn)。

病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、患者臨床現(xiàn)的特點(diǎn)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果綜合分析，不能簡(jiǎn)單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。許銀燕等[18]監(jiān)護(hù)了1例細(xì)菌多次培養(yǎng)均為卡他莫拉菌的婦科患者，分析可能為污染菌或正常菌群，建議停用抗生素，患者體征逐漸恢復(fù)正常。

單純依賴藥敏報(bào)告而不考慮藥物本身的特點(diǎn)選擇抗生素可能導(dǎo)致治療失敗甚至多重耐藥菌的產(chǎn)生，增加后期治療難度。王姝等[19]會(huì)診了1例盆腔膿腫患者，膿液培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌產(chǎn)ESBL，對(duì)丁胺卡那霉素、亞胺培南西司他丁敏感。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，用丁胺卡那霉素抗感染治療。換藥后患者開始發(fā)熱，第2天加用亞胺培南西司他丁1 g，2 次/d。使用2 d后患者仍持續(xù)發(fā)熱，最高可達(dá)39℃。丁胺卡那霉素臨床應(yīng)用時(shí)大多與β-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，亞胺培南西司他丁屬于時(shí)間依賴型抗生素，半衰期約為1 h，每日劑量多次給藥方可使藥物在體內(nèi)保持平穩(wěn)的血藥濃度。提高亞胺培南西司他丁療效，需每日4次給藥。調(diào)整后患者體溫很快下降。

經(jīng)驗(yàn)性用藥在療效不佳時(shí)應(yīng)考慮耐藥可能。劉家平等[20]會(huì)診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染的患者，左氧氟沙星聯(lián)合頭孢地嗪抗感染1周感染未控制。分析子宮感染的致病菌多為大腸埃希菌等陰性桿菌，左氧氟沙星效果不佳可能與耐藥率高有關(guān)，調(diào)整方案為頭孢地嗪聯(lián)合阿米卡星治療有效。

抗感染治療還需要注意不同治療階段的不同需求。張忠元等[21]對(duì)宮腔感染發(fā)熱的患者，在感染病灶（殘留胎盤）未得到有效清除的情況下針對(duì)產(chǎn)ESBL（+）的大腸埃希菌選擇頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉預(yù)防感染的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)診后每日最高體溫較之前明顯下降。避免選藥級(jí)別過高，一旦控制不住，無藥可用的情況，為患者手術(shù)期間抗感染治療建立了良好基礎(chǔ)。

3 用藥干預(yù)

為促進(jìn)臨床合理用藥，很多醫(yī)院實(shí)施藥學(xué)干預(yù)制度。重點(diǎn)關(guān)注抗生素、生物制品、抗腫瘤藥、中藥針劑及輸液劑、營(yíng)養(yǎng)輔助藥、貴重及特殊用藥等，在婦科及產(chǎn)科均有涉及。藥學(xué)干預(yù)具有主動(dòng)性，對(duì)臨床合理用藥有積極意義，可以通過對(duì)比干預(yù)前后情況，驗(yàn)證藥學(xué)干預(yù)的有利影響。

寧俊紅等[22]利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，隨機(jī)抽取兩年間每月產(chǎn)科出院患者病歷各15份，分析每月所應(yīng)用抗菌藥物的合理性，結(jié)果顯示干預(yù)后，產(chǎn)科抗菌藥物總使用金額和人均費(fèi)用均大幅下降，抗菌藥物DDDs、AUD也有所下降。

潘玉艷等[23]采取回顧性分析方法，對(duì)某院一年婦科腫瘤切除術(shù)后全營(yíng)養(yǎng)混合液處方計(jì)算單張?zhí)幏降奶侵?、熱氮比?個(gè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)處方的合理性，通過干預(yù)提高靜脈營(yíng)養(yǎng)用藥治療的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

4 圍術(shù)期用藥評(píng)價(jià)

婦產(chǎn)科圍術(shù)期普遍存在抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率較高、用藥時(shí)間過長(zhǎng)、聯(lián)合用藥不合理的現(xiàn)象，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率、縮短患者住院時(shí)間[24]。臨床藥師應(yīng)積極開展手術(shù)期抗生素用藥評(píng)價(jià)工作，保證合理用藥。

臨床藥師[25]收集其參與手術(shù)的病歷，對(duì)比分析用藥合理性。發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用后，其選藥、用藥時(shí)機(jī)、用法、劑量、用藥方式趨于合理，用藥時(shí)間大幅縮短。

龐曉軍等[26]通過對(duì)比哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素方案和頭孢西丁聯(lián)合多西環(huán)素方案治療剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重感染的效果，認(rèn)為臨床藥師根據(jù)病原菌流行病學(xué)資料和耐藥模式以及病情選擇治療藥物可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重感染的治療成功率。

5 用藥咨詢

用藥咨詢是臨床藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)臨床合理用藥具有關(guān)鍵性的作用，對(duì)保證合理用藥有重要意義。

5.1 醫(yī)師用藥咨詢

乙型肝炎大三陽患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，醫(yī)師向藥師反映新生兒接種乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）的劑量存在爭(zhēng)議[27]。藥師建議：HBIg與乙肝疫苗聯(lián)合阻斷，有效率明顯高于單用乙肝疫苗。尚無有力證據(jù)支持接種HBIg 200 U保護(hù)效果更好，綜合成本效益考慮，我國推薦的是100 U，人乙型肝炎免疫球蛋白說明書中也明確表明，新生兒母嬰阻斷劑量為100 U，故建議使用100 U。告知醫(yī)師增加劑量不一定增加阻斷有效率，可由患者自主選擇劑量。某產(chǎn)婦足月順產(chǎn)后診斷為部分胎盤植入，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮片治療，醫(yī)生咨詢臨床藥師停藥多久后可哺乳[28]。臨床藥師查閱文獻(xiàn)表明，甲氨蝶呤可進(jìn)入乳汁新生兒吸收后可能引起骨髓抑制，肝腎功能及胃腸道損害。靜脈給甲氨蝶呤，血漿中的分布相半衰期、消除相半衰期和終末相半衰期分別1、2～3 h和8～10 h。停藥后藥物需經(jīng)5個(gè)半衰期，血液中藥物方可基本消除，故建議患者治療期間停止哺乳，每日排空乳汁6～8次保持泌乳，待停藥后10 d恢復(fù)哺乳。

5.2 患者用藥咨詢

某剖宮產(chǎn)后患者因奶水較少，想通過喝醪糟的方法發(fā)奶，問臨床藥師是否可行[27]。該患者剖宮產(chǎn)后預(yù)防用藥頭孢西丁和奧硝唑均可與醪糟中的乙醇發(fā)生相互作用，導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，建議停用藥物3 d再食用；某患者妊娠52 d，先兆流產(chǎn)，醫(yī)生開具黃體酮膠囊。2周后復(fù)查孕酮值幾乎沒有升高，詢問得知患者曾患慢性腎炎，孕前腎功檢查有尿蛋白+，其余正常，擔(dān)心對(duì)腎功能有影響沒有服用黃體酮，故咨詢臨床藥師黃體酮對(duì)腎功能的影響[29]。臨床藥師分析黃體酮為腎功能不全患者禁用，而患者腎功能基本正常，不符合腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故可以使用，在服用同時(shí)每周進(jìn)行一次腎功能監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整劑量。

6 中藥處方審核

中藥在婦產(chǎn)科亦有較多應(yīng)用，但部分中藥屬于孕期禁用。由于研究較少，數(shù)據(jù)不全，臨床存在用藥安全隱患。醫(yī)師給風(fēng)熱感冒癥狀的孕婦開具正柴胡顆粒，念慈庵枇杷止咳糖漿[30]，藥師查閱資料正柴胡顆粒為孕婦禁用，且用于感冒初起屬風(fēng)寒者，而患者為風(fēng)熱感冒癥狀，建議使用板藍(lán)根顆粒；念慈庵枇杷止咳糖漿配方中含半夏，古書記載有消癰腫，墮胎的作用，孕婦忌之。而患者有先兆流產(chǎn)癥狀，不宜使用。

針對(duì)孕產(chǎn)婦中藥處方可能存在的上述問題，臨床藥師[31]收集醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師針對(duì)妊娠疾病所開中藥處方，用Excel對(duì)疾病與孕期的關(guān)系、常見疾病類別、常用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)使用中藥的疾病主要有婦科炎癥、上感、貧血、皮膚瘙癢等。臨床上使用中成藥的比例明顯高于煎劑，大部分口服成藥的說明書上均無孕婦使用的相關(guān)事項(xiàng)。

孕期服用中藥應(yīng)注意包裝上的“孕婦慎用、忌用、禁用”等字樣。如未注明，臨床藥師應(yīng)根據(jù)組方藥味排查，對(duì)資料不全、尚不明確的盡量避免服用。

7 婦產(chǎn)科臨床藥學(xué)工作思路和方法探討

隨著臨床藥學(xué)工作的不斷實(shí)踐積累，臨床藥師總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域形成了新的工作思路和方法。

7.1 制定特殊人群用藥手冊(cè)

隨著醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展，部分藥品的妊娠期、哺乳期用藥禁忌發(fā)生了改變，毛瑛瑛等[32]藥師重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用藥手冊(cè)，分發(fā)至各臨床科室，在查房過程中若發(fā)現(xiàn)存在妊娠或哺乳患者不合理用藥問題立即與醫(yī)生進(jìn)行溝通，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

7.2 跟據(jù)藥物半衰期及藥動(dòng)學(xué)確定停藥哺乳時(shí)間表

藥師參與臨床治療后，建議醫(yī)生根據(jù)各種藥物不同的半衰期及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，來制定患者停藥后開始哺乳的時(shí)間[32]。醫(yī)師采納建議并與藥師共同總結(jié)，對(duì)醫(yī)院哺乳期禁用藥物的開始哺乳時(shí)間進(jìn)行了規(guī)范。

7.3 創(chuàng)新工作模式

龐艷玉等[33]通過在婦產(chǎn)科病區(qū)進(jìn)行臨床藥學(xué)查房實(shí)踐，總結(jié)臨床藥師藥學(xué)查房的方式和經(jīng)驗(yàn)，提出要重點(diǎn)關(guān)注中西醫(yī)結(jié)合病房、產(chǎn)科高危病房等病區(qū)和婦科合并復(fù)雜內(nèi)科疾病等患者。形成了更有效的查房方式；唐紅波等[34]通過調(diào)查問卷調(diào)研了產(chǎn)科臨床工作人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)的了解和期望，明確了藥學(xué)服務(wù)路徑建立的目標(biāo)以及藥學(xué)服務(wù)的工作形式和內(nèi)容，為建立醫(yī)院產(chǎn)科藥學(xué)服務(wù)路徑提供依據(jù)。

7.4 設(shè)立?？朴盟幾稍冮T診

韓曉娟等[35]通過調(diào)查婦科內(nèi)分泌癥患者性激素類藥物用藥錯(cuò)誤情況，指出漏服、擔(dān)心或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、醫(yī)生對(duì)用藥交代不詳細(xì)等原因。臨床藥師分析婦科內(nèi)分泌癥大部分藥物受激素分泌影響而呈現(xiàn)出特殊的用藥規(guī)律，提出了藥學(xué)咨詢和患者教育專科化的思路；林玉仙等[36]綜合研究孕婦服用藥物劑量、用藥時(shí)間、遺傳因素、孕期保健和潛在疾病等多方面因素，肯定了開展“妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與溝通藥師門診”的必要性。

7.5 靜脈配置中心數(shù)據(jù)分析

孫凱等[37]通過統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)院婦產(chǎn)科靜脈用藥醫(yī)囑審核中常見的不合理用藥問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑溶媒選擇不合理占比最高，且主要集中在鉑類抗腫瘤藥物，為臨床藥學(xué)藥物干預(yù)找到切入點(diǎn)。

8 小結(jié)

婦產(chǎn)科是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，相關(guān)臨床藥學(xué)工作也應(yīng)得到重視[38-40]。臨床藥師要考慮婦科患者個(gè)體訴求，幫助重癥如惡性腫瘤患者克服心理障礙，提高用藥依從性。要考慮孕期和哺乳期婦女的特殊性，根據(jù)藥物的危險(xiǎn)性分類等級(jí)，考慮藥物對(duì)婦、兒的影響，結(jié)合檢查、臨床效果等多方面因素選擇和調(diào)整藥物，兼顧有效與安全。臨床藥師想做好上述工作，須具備較豐富的專業(yè)知識(shí)，將醫(yī)藥理論、檢查結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者感受結(jié)合起來，靈活應(yīng)用；也應(yīng)有較好的交流溝通能力，與醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作并理解患者感受；還要善于總結(jié)，不斷探索新的工作模式和方法，才能做好此項(xiàng)工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 寧穎，李正旭，潘瓊.臨床藥師參與1例產(chǎn)科重癥感染患者治療的實(shí)踐與分析[J].中國藥房，2015，26（5）：701-703

[2] 李碧峰，李悅，許可珍.中期妊娠合并泌尿系統(tǒng)感染和尿潴留病人的藥學(xué)服務(wù)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2014，14（4）：279，285.

[3] 閆成，薛洪源，蔡長(zhǎng)春.一例產(chǎn)后腦靜脈竇血栓形成合并顱內(nèi)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥師，2013，16（8）：1225-1227.

[4] 鄧燕.妊娠期合并哮喘患者1例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（15）：148-149，174.

[5] 吳桔，李靜.臨床藥師參與1例心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后早孕人工流產(chǎn)的藥學(xué)實(shí)踐[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（35）：165-166.

[6] 湯晟凌，梁曉美，葉偉霞.妊娠劇吐孕婦腸外營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥物與臨床，2014，14（2）：271-272.

[7] 張立平，龍梅.臨床藥師參與臨床藥物治療工作體會(huì)[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（4）：384-385.

[8] 徐婷婷，樂江.妊娠期糖尿病的1例藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（24）：86，96.

[9] 吳萍，計(jì)成，葛衛(wèi)紅，等.臨床藥師對(duì)一例妊娠期1型糖尿病患者的藥物治療方案分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2013， 13（5）：345，356，376.

[10] 謝穎，黃毅嵐，劉婷.1例妊娠期糖尿病合并脂代謝紊亂的病例分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（8）：173-174.

[11] 高婧，劉迪豐，蔡林.1例妊娠期糖尿病雙胎先兆早產(chǎn)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥師，2014，17（5）：852-854.

[12] 任小平，鞠建茹，靳鳳霞.重度子癇前期患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].天津藥學(xué)，2014，26（2）：48-49.

[13] 鄭麗麗，羅琳，黃荳，等.臨床藥師在婦科開展臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（9）：1244-1245.

[14] 李軍云，于芝穎.臨床藥師對(duì)2例婦科惡性腫瘤患者保留生育能力術(shù)后化療前使用GnRHa的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2013，24（34）：3262-3264.

[15] 劉璐璐，陳雪英.1例卵巢癌伴腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（7）：963-965.

[16] 王麗，陳力，張伶俐.臨床藥師參與1例上皮性卵巢癌化療過程的實(shí)踐與分析[J/CD] .中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志電子版，2012，8（6）：803.

[17] 顧寅明，于繹，葛衛(wèi)紅.臨床藥師參與產(chǎn)科硫酸鎂應(yīng)用的監(jiān)護(hù)模式與實(shí)踐[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2012，21（2）：102-104.

[18] 許銀燕，新艷，謝娟，等.臨床藥師參與產(chǎn)科抗感染藥物應(yīng)用會(huì)診的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國藥房，2013，24（6）：570-572.

[19] 王姝，杜麗華.臨床藥師會(huì)診盆腔膿腫患者一例報(bào)告[J].中國藥物與臨床，2009，9（10）：930.

[20] 劉家平，林惠紅，占三妹，等.臨床藥師參與1例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)后感染會(huì)診的案例分析[J].海峽藥學(xué)，2013， 25（8）：146-147.

[21] 張忠元，龍萍.臨床藥師會(huì)診1 例產(chǎn)后胎盤植入并感染淺析[J].中國藥房，2011，22（42）：4026-4028.

[22] 寧俊紅，吳志剛，張若梅，等.我院2010-2011年產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查與干預(yù)研究[J].中國藥房，2012，23（42）：3946-3948.

[23] 潘玉艷.某院2011-2012年婦科腫瘤切除術(shù)后全營(yíng)養(yǎng)混合液處方分析與干預(yù)[J].中國藥房，2013，24（38）：3599-3601.

[24] 洪海軍.息縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13（5）：430-434.

[25] 潘玉艷.臨床藥師在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的作用[J].中國藥學(xué)雜志，2013，48（18）：1596-1598.

[26] 龐曉軍，陳英.剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)治療的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（23）：5787-5800.

[27] 錢青，陳琳，張喆.臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療的作用探討[J].中國藥房，2012，23（14）：1343-1344.

[28] 劉穎，史道華.臨床藥師參與產(chǎn)科藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐與分析[J].海峽藥學(xué)，2014，26（7）：192-193.

[29] 錢青，邢茂，張恩娟.在產(chǎn)科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的模式[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（12）：1024-1026.

[30] 李敏.臨床藥師在婦科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（10）：1372-1374.

[31] 吳惠妃，葉秋明，陳劍苗.基于某院處方對(duì)妊娠期中藥臨床應(yīng)用的分析[J].中國藥房，2014，25（11）：972-974.

[32] 毛瑛瑛，苗彩云，葉朝輝.產(chǎn)科臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2014，1（5）：289-291.

[33] 龐艷玉，曾濤，楊振宇.婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院臨床藥師藥學(xué)查房模式的探索[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2014，23（6）：388-392.

[34] 唐紅波，姜梅，周京伊，等.產(chǎn)科臨床工作者對(duì)孕產(chǎn)婦藥學(xué)服務(wù)路徑提供的策略支持研究[J].中國藥學(xué)雜志，2014， 49（24）：2230-2233.

[35] 韓曉娟，丁選勝，王俐，等.婦科內(nèi)分泌癥患者性激素類藥物用藥錯(cuò)誤分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（13）：1068-1070.

[36] 林玉仙，熊建華，楊金招，等.關(guān)于開設(shè)“妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與溝通藥師門診”的思考[J].中國藥師，2014，17（10）：1733-1736.

[37] 孫凱，楊振宇，曾濤.婦產(chǎn)科醫(yī)院常見靜脈用藥不合理分析[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2014，23（5）：310-312.

[38] 寶林，滕璐靈，來帥.合理用藥系統(tǒng)之應(yīng)用體會(huì)[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（9）：60-62.

[39] 王鵬，趙愛賢.臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機(jī)制分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（23）：57-62.

[40] 劉軍，王來成，王暉.專項(xiàng)整治前后我院婦科Ⅱ、Ⅲ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2015，26（29）：4045-4047.

（收稿日期：2016-09-04 本文編輯：王紅雙）