黃桂瓊+洪曉華+周俏棋+陳洪+李榮+姚志強(qiáng)

[摘要]目的 探討醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行慢性心力衰竭（CHF）中西醫(yī)結(jié)合專病管理的效果。方法 選取2015年5月～2016年5月我院接收的150例CHF患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=75）與觀察組（n=75），對(duì)照組給予現(xiàn)行的醫(yī)療模型，觀察組給予醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行CHF中西醫(yī)結(jié)合專病管理，觀察兩組管理效果。結(jié)果 兩組管理前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒煙、服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；管理后，觀察組在適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒煙、服藥依從性均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心功能總有效率為90.7%，高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理后，觀察組QOL積分及LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總死亡率、再住院率、急診率、惡化率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行CHF的中西醫(yī)結(jié)合專病管理，可提高患者的依從性，有利于提高治療效果及患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]中西醫(yī)結(jié)合管理；慢性心力衰竭；醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（b）-0156-03

Exploration of combination of hospital and community special disease management mode for chronic heart failure with integrated traditional Chinese and Western Medicine

HUANG Gui-qiong HONG Xiao-hua ZHOU Qiao-qi CHEN Hong LI Rong YAO Zhi-qiang

The First Internal Medicine，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516001，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of combination of hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine for chronic heart failure （CHF）.Methods 150 patients with CHF treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and randomly divided into two groups，75 cases in each group.Patients in control group adopted the existing medical mode，patients in observation group adopted hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine.The clinical effect between two groups was observed.Results The difference of proper exercise，low salt diet，quiting smoking and medication compliance before and after administration in two groups had statistical significance （P<0.05）；after administration，proper exercise，low salt diet，quiting smoking and medication compliance in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total effective rate of cardiac function in the observation group was 90.7%，higher than 73.3% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After management，QOL integral and LVEF of the observation group was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total mortality rate，rehospitalization rate，emergency rate and deterioration rate in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For patients with CHF，hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine can improve the patient′s compliance，treatment effect，prognosis and life quality.It is worthy of promotion.

[Key words]Combined management of TCM and western medicine；Chronic heart failure；Combination of hospital and community

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是臨床常見病癥，具有較高的發(fā)病率及死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重CHF患者2、6年病死率分別約為30%、70%。在美國(guó)等西方國(guó)家，CHF疾病管理已開展數(shù)十年。鄒旭等[1]研究證明，對(duì)心力衰竭患者及高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理，可延緩心衰的發(fā)生，阻礙病情的惡化。目前國(guó)內(nèi)對(duì)患者多采取“以院內(nèi)治療為主體”的管理模式，往往很難改善患者的預(yù)后及進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。本研究中，通過資料回顧性分析，探討醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行CHF中西醫(yī)結(jié)合專病管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月～2016年5月我院接收的150例CHF患者，均符合CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除縮窄性心包炎、心包積液、限制性心肌病等心臟疾病，同時(shí)排除運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、偏癱、惡性腫瘤、貧血性心臟病、甲亢性心臟病等。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=75）與觀察組（n=75）。觀察組中，女32例，男43例；年齡62～75歲，平均（68.5±2.2）歲；心率（85.32±16.75）次/min；收縮壓（132.51±18.41）mmHg，舒張壓（79.22±9.85）mmHg；體重指數(shù)（24.35±3.12）kg/m2；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（29.25±4.12）%。對(duì)照組中，女31例，男44例；年齡61～76歲，平均（68.6±2.1）歲；心率（85.31±16.74）次/min；收縮壓（132.52±18.39）mmHg，舒張壓（79.25±9.81）mmHg；體重指數(shù)（24.36±3.17）kg/m2；LVEF（29.26±4.11）%。兩組CHF患者性別、年齡、心率、血壓、體重指數(shù)、LVEF等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用現(xiàn)行的醫(yī)療模型，患者醫(yī)院就診后，由?？漆t(yī)師制定長(zhǎng)期治療方案，直接對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪和院外教育。無全科醫(yī)生全程、全方位防治。

1.2.2觀察組 對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行定期心力衰竭診療技能培訓(xùn)，由社區(qū)及醫(yī)院?？漆t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全方位、全程防治，實(shí)施方案如下。①患者教育：對(duì)患者從中醫(yī)飲食指導(dǎo)、精神調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活起居、自我保健、自我監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行有效管理。矯正患者不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)其合理飲食，低鹽低脂肪，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，避免過度勞累，保持心境樂觀。②隨訪：社區(qū)醫(yī)生1個(gè)月電話隨訪1次，內(nèi)容包括詢問患者病情，督促患者正確服藥，自我監(jiān)測(cè)體重、尿量，使患者服藥依從性提高；3個(gè)月開一次座談會(huì)，進(jìn)行多媒體演示、發(fā)放科普讀物；6個(gè)月進(jìn)行一次家訪，詢問患者病情，測(cè)量血壓、心率、體重，進(jìn)行心功能評(píng)估。制定調(diào)查問卷表，調(diào)查內(nèi)容包括病史、大小便情況、用藥情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、飲食情況、有無不良嗜好等?；颊呷朐簳r(shí)檢查心電圖、血及大小便常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、X線胸片、甲狀腺功能等。

1.3觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者管理前、管理后6個(gè)月的服藥依從性、慢性心力衰竭轉(zhuǎn)歸、心功能、生活質(zhì)量等。服藥依從性定義為在管理中能遵醫(yī)囑服藥。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，心功能分級(jí)提高>2級(jí)，心力衰竭癥狀基本消失；有效，心功能分級(jí)提高1級(jí)；無效：心功能提高<1級(jí)，或惡化[3]。本文以顯效、有效歸納為臨床有效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用QOL評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[2]。研究結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)慢性心力衰竭患者總死亡率、再住院率、急診率、惡化率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組依從性的比較

兩組管理前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒煙、服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；管理后，觀察組在適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒煙、服藥依從性均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組管理后6個(gè)月心功能療效的比較

觀察組心功能總有效率較對(duì)照組顯著要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組QOL積分及LVEF變化的比較

管理前，兩組QOL積分及LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理后，觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組總死亡率、再住院率、急診率、惡化率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

近年來，心血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率不斷攀升。心力衰竭為絕大多數(shù)心血管疾病的終末期，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。隨著心血管疾病診療技術(shù)的進(jìn)步，如抗心律失常的治療、介入治療，使患者的早期死亡率明顯降低，但仍遺留心力衰竭這一難題。CHF除影響患者生活質(zhì)量外，又因其具有高再住院率而產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。在藥物治療疾病外，需要建立規(guī)范化的管理體系，強(qiáng)調(diào)患者及醫(yī)務(wù)人員、家屬的密切配合，來降低再次住院率，提高生活質(zhì)量。

2007年完成的關(guān)于心力衰竭患者院外治療與生存率的調(diào)查顯示，心力衰竭患者出院3個(gè)月內(nèi)，堅(jiān)持院外規(guī)范化用藥者的死亡危險(xiǎn)概率較未堅(jiān)持規(guī)范化用藥的患者減少49%，提示對(duì)于心力衰竭患者，不能忽略出院后的治療[5]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦在規(guī)范藥物治療心力衰竭的同時(shí)，給予規(guī)范化管理，以取得更好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益[6]。通過醫(yī)院社會(huì)聯(lián)合對(duì)院外心力衰竭患者進(jìn)行有效的管理，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，保證治療的連續(xù)性，使院外的患者能就近得到及時(shí)的治療與康復(fù)指導(dǎo)，從而提高患者的依從性，有利于提高心力衰竭治療效果，改善心力衰竭患者的心功能情況，控制病情發(fā)展，降低心力衰竭危險(xiǎn)因素，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也可使患者合理分流。CHF屬于中醫(yī)學(xué)“喘證、心悸”等范疇，通過對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行宣教，包括用藥指導(dǎo)、中醫(yī)飲食指導(dǎo)、精神調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，使患者更多了解自身病情，加強(qiáng)自我保健意識(shí)，形成良好的治療依從性[7-10]。心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸均與情緒、心理及社會(huì)因素等密切相關(guān)。中醫(yī)上認(rèn)為“郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，經(jīng)脈不暢、氣滯血瘀，不通則痛，若肝氣上逆犯肺，肺氣升多降少，則氣逆而為喘”[11-12]。通過心理方面的疏導(dǎo)，可有效調(diào)節(jié)患者情志，抑制肝氣郁結(jié)，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組在適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、戒煙、服藥依從性均顯著高于對(duì)照組；觀察組心功能總有效率較對(duì)照組顯著要高，具有明顯差異；管理后觀察組QOL積分及LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合對(duì)CHF患者進(jìn)行規(guī)范化管理，可提高患者的依從性、生活質(zhì)量及心功能療效。吳麗華等[13]報(bào)道醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行CHF規(guī)范化防治的研究，隨訪6個(gè)月后，心力衰竭患者一級(jí)終點(diǎn)事件心血管病死率、總病死率、再住院率比非規(guī)范化管理組分別下降約11%、11%、22%。本研究中，觀察組總死亡率、再住院率、急診率、惡化率均顯著低于對(duì)照組，表明經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的干預(yù)管理，可改善患者的預(yù)后，降低CHF患者再住院率、總死亡率，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道的結(jié)論基本一致。

綜上所述，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行CHF中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化管理，可提高患者的依從性，有利于提高治療效果及患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄒旭，潘光明，盛小剛，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑多中心實(shí)施效果研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013， 33（6）：741-746.

[2]孫影，劉淑榮，張曉華，等.老年冠心病慢性心力衰竭的規(guī)范治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（7）：1237-1238.

[3]姚成增，朱靈妍，王肖龍，等.也談慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（4）：80-82.

[4]劉輝，鄭豫珍，楊麗萍，等.慢性心力衰竭患者從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013， 48（12）：1061-1066.

[5]張玲玲，董邢萍，吳素華，等.老年慢性心力衰竭患者出院后醫(yī)院與社區(qū)協(xié)同健康管理研究[J].中華健康管理學(xué)雜志，2012，6（5）：293-296.

[6]程思遠(yuǎn)，張祖峰，余娟，等.慢性心力衰竭患者實(shí)施專病管理的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（17）：1946-1948.

[7]彭巖松，邵丹，趙炎，等.連續(xù)性護(hù)理在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用研究[J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，35（6）：455-457.

[8]丁麗君，盛國(guó)安，汪一波，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（11）：1010-1011.

[9]尚劉文心，沈美芳，陳文瑤，等.慢性心力衰竭患者癥狀管理自我效能及其影響因素的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（6）：674-679.

[10]盛國(guó)安，許崢貴，汪一波，等.醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響[J].心腦血管病防治，2013，13（6）：481-484.

[11]黃淑玲，王嘉莉，董嘉欣，等.優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)配方飲食對(duì)降低慢性心力衰竭患者的誘因管理[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（7）：853-855.

[12]錢海蘭，王君俏，繆愛鳳，等.社區(qū)慢性心力衰竭患者自我護(hù)理水平及其照顧者疾病管理行為的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：447-450.

[13]吳麗華，汪小華，盧玨等.30例慢性心力衰竭患者實(shí)施自我管理的效果[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：176-178.

[14]王喆.飲食體重管理方案對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（10）：18-20.

[15]馮萍，仇靜波，汪小華，等.體重管理對(duì)慢性心力衰竭患者再入院率的影響[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：261-263.