李聲燦+林飛躍

[摘要]頸椎前路減壓植骨融合術(shù)是前入路治療頸椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著鈦板聯(lián)合椎間融合器的廣泛應(yīng)用，臨床上出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，如鈦板或螺釘移位、吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等。錨定式椎間融合器具有穩(wěn)定性好、融合率高、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，同時還能降低吞咽困難及鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。本文對近年頸椎錨定式椎間融合器相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧與總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]錨定式椎間融合器；椎間融合；頸椎；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0018-04

Research progress of cervical intervertebral fusion cage

LI Sheng-can1 LIN Fei-yue2

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China；2.Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

[Abstract]Anterior cervical discectomy and fusion（ACDF）is the standard surgical technique for cervical disease.There are many complications while using plate combined cage such as plate or screw displacement，dysphagia，adjacent segment degeneration.The anchored cage has the advantages of good stability，high fusion rate，easy to use，meanwhile，with less dysphagia and adjacent segment degeneration happen.So this paper reviewed recent literatures about the cervical anchored cages.

[Key words]Anchored cage；Intervertebral fusion；Cervical；Internal fixation

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）自1958年Smith等[1]提出以來，已成為臨床治療頸椎疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自體髂骨移植曾被認(rèn)為是椎間融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然自體髂骨移植有較高的融合率，但隨之而來的是多種髂骨供區(qū)并發(fā)癥，如慢性疼痛、血腫、感染、髂骨骨折等[2]，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，于是發(fā)明了椎間融合器。椎間融合器是一個中空的長方體，其材質(zhì)可為金屬（鈦合金等）、合成材料（甲基丙烯酸酯、聚醚醚酮等）或生物材料（碳纖維等）[3]，按類型可分為獨(dú)立式椎間融合器和錨定式椎間融合器（anchored cage，AC）。AC又稱零切跡椎間融合器、自鎖式椎間融合器，是由一個椎間融合器及一塊鈦合金固定板組合而成，其被證實(shí)能夠縮短手術(shù)時間、降低吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率，是近年來較受歡迎的融合方式[4]。本文對頸椎A(chǔ)C臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AC特性描述

目前應(yīng)用于臨床的AC可分為兩類，第一類是通過鎖定或非鎖定螺釘（2枚或4枚）錨定的椎間融合器[5]。2枚螺釘錨定的椎間融合器已經(jīng)能夠明顯減少頸椎活動度，提供良好的穩(wěn)定性；而4枚螺釘錨定的椎間融合器在伸展及軸向旋轉(zhuǎn)方面能夠提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性[6]。第二類是由可插入相鄰椎體的銳利雙鈦質(zhì)嵌片錨定的椎間融合器[5]。此類融合器符合頸椎間隙前高后低的形態(tài)特點(diǎn)，用于固定相鄰椎體的斜行嵌片滑道與融合器主體約成45°傾斜，銳利嵌片雙邊均具有彈性“倒刺”，將嵌片置入椎體后即刻固定，可降低融合器移位、下沉的發(fā)生率[7]。

2 AC生物力學(xué)特性

目前的研究結(jié)果顯示，AC能提供與鈦板聯(lián)合椎間融合器相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但針對不同數(shù)目頸椎節(jié)段、不同頸椎疾病的應(yīng)用存在差異[8-9]。

Scholz等[8]對新鮮頸椎標(biāo)本在應(yīng)用獨(dú)立椎間融合器、鎖定/非鎖定鈦板聯(lián)合椎間融合器及AC的穩(wěn)定性進(jìn)行研究，在C5～6施行標(biāo)準(zhǔn)ACDF，分別置入上述裝置后，給予負(fù)荷并測量頸椎各向活動度，發(fā)現(xiàn)AC能提供與鈦板聯(lián)合椎間融合器相似的力學(xué)穩(wěn)定性。Nayak等[9]對雙節(jié)段（C4～6）頸椎標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后頸椎屈伸活動度上，鎖定鈦板聯(lián)合椎間融合器減少的角度較AC大；而在限制側(cè)彎活動度上，兩者之間未見明顯差異。故治療單節(jié)段頸椎疾病時可根據(jù)需要選用AC或鈦板聯(lián)合椎間融合器。在雙節(jié)段或三節(jié)段頸椎疾病中，鈦板聯(lián)合椎間融合器就力學(xué)穩(wěn)定性上較AC更優(yōu)。因此，在不同頸椎疾病類型治療中選用合適的內(nèi)固定物時，應(yīng)將頸椎病理、生理特性與內(nèi)固定物生物力學(xué)特性綜合考慮，選擇最佳的內(nèi)固定方式。

3 AC臨床療效

在短期或中期的臨床隨訪中，使用AC的患者在日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評分及SF-36評分（short form 36）等臨床療效評估中均能取得與行鈦板聯(lián)合椎間融合器置入術(shù)后相近的結(jié)果，且患者生活質(zhì)量能夠得到明顯的改善[10-11]。術(shù)后患者頸部疼痛VAS評分可從術(shù)前的6分降至術(shù)后0分，NDI評分可從術(shù)前的（43.00±24.35）分降至（21.70±18.60）分[12]。2年隨訪研究顯示，沒有明確的證據(jù)證明AC置入術(shù)后在中期隨訪的臨床效果上會優(yōu)于鈦板聯(lián)合椎間融合器置入術(shù)后[4]。不同的研究對應(yīng)用AC的臨床療效是否優(yōu)于鈦板聯(lián)合椎間融合器存在爭議，但在使用AC能夠取得與鈦板聯(lián)合椎間融合器相似的療效上是一致的。

4影像學(xué)評估

4.1融合率

目前報(bào)道中，AC應(yīng)用于ACDF，術(shù)后X線片或CT檢查其融合率都>90%[13-14]，這與使用鈦板聯(lián)合椎間融合器的融合率相似。CT或X線作為評估融合情況時，兩者之間會存在一定的差異[5]。李國等[7]通過術(shù)后復(fù)查頸椎CT，使用AC患者術(shù)后可達(dá)到100%的融合率。AC可取得良好的融合率，但臨床中也有少數(shù)術(shù)后不融合的情況發(fā)生，為提高頸椎術(shù)后融合率有研究將rhBMP-2植入椎間融合器內(nèi)，使用rhBMP-2的融合是一個動態(tài)的過程，在初始階段骨溶解占據(jù)主導(dǎo)地位，隨之而來的終板吸收使手術(shù)實(shí)現(xiàn)的椎間隙高度、頸椎前凸角度丟失。椎間融合器結(jié)合rhBMP-2只建議應(yīng)用于那些有高度不融合風(fēng)險(xiǎn)的患者中[15]。

4.2頸椎曲度

椎間隙高度和頸椎生理曲度的丟失能導(dǎo)致黃韌帶負(fù)荷增加及后縱韌帶松弛，進(jìn)而引起黃韌帶增生并在椎間孔處形成神經(jīng)壓迫效應(yīng)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而后縱韌帶松弛往往向后突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。術(shù)后恢復(fù)并維持椎間高度和頸椎生理前凸角度意義重大[16]。Njoku等[12]測量AC置入術(shù)后融合節(jié)段平均Cobb角為2.4°。王寧等[16]研究中AC組融合節(jié)段Cobb角與鈦板聯(lián)合椎間融合器組相比明顯增加，AC能更好地恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)。兩組C2～7節(jié)段Cobb角組間及與各自術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能與單節(jié)段頸椎病應(yīng)用AC對頸椎整體曲度影響較小有關(guān)。

5 ACDF并發(fā)癥

5.1吞咽困難

術(shù)后吞咽困難是ACDF常見的并發(fā)癥[17]。AC置入術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率在各研究報(bào)道中差異較大。導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難發(fā)生的病理生理機(jī)制尚未明確，可能由軟組織水腫、術(shù)后局部血腫、喉返神經(jīng)麻痹、食管損傷、術(shù)后組織粘連、內(nèi)固定物移位及內(nèi)固定物突出椎體前緣等原因引起[18]。另外針對AC置入術(shù)后吞咽困難的一項(xiàng)Mate分析中，共納入了30份研究，1062例患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后短暫性吞咽困難發(fā)生率為0～76%，混合性吞咽困難發(fā)生率為15.6%（95%CI，12.6%～18.5%），23份研究中沒有報(bào)告發(fā)生持續(xù)性吞咽困難，7份研究報(bào)告持續(xù)性吞咽困難的發(fā)生率為1%～7%[17]。AC應(yīng)用于ACDF時有較低的吞咽困難發(fā)生率，且大多是輕微而短暫、能夠在幾個月內(nèi)得到緩解的，術(shù)后嚴(yán)重而持久的吞咽困難是比較少見的情況。AC的置入，由于具有不需將椎體前方軟組織廣泛暴露、術(shù)中對食管等軟組織損傷小、置入后不會突出椎體前緣等特性，進(jìn)而在術(shù)后吞咽困難發(fā)生率上明顯優(yōu)于使用鈦板聯(lián)合椎間融合器。

5.2融合器沉降

融合器沉降是以術(shù)后即刻與末次隨訪時頸椎側(cè)位片上融合節(jié)段兩椎體整體高度差是否≥3 mm為評價標(biāo)準(zhǔn)。融合器沉降與融合節(jié)段、椎間融合器的型號、椎間融合器的放置位置、所置入節(jié)段（C5～7較C2～5更容易發(fā)生）以及終板處理情況（需兼顧終板強(qiáng)度及融合率）存在相關(guān)性[19]。Lee等[20]發(fā)現(xiàn)AC置入術(shù)后12個月的隨訪中，有74例（46.8%）患者在術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生了融合器沉降，AC與鈦板聯(lián)合椎間融合器相比，缺少前方鈦板的支撐作用，導(dǎo)致術(shù)后有較高的融合器沉降發(fā)生率。但融合器沉降是否會影響臨床療效呢？Park等[19]研究發(fā)現(xiàn)，雖然與鈦板聯(lián)合椎間融合器相比，使用AC術(shù)后有較高的融合器沉降率，但是兩組患者的臨床癥狀均較術(shù)前均得到明顯改善，提示AC影像學(xué)中表現(xiàn)出的沉降不一定存在與臨床癥狀及療效的相關(guān)性。

5.3鄰近節(jié)段退變或鄰近節(jié)段骨化

鄰近節(jié)段退變是脊柱內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，它是導(dǎo)致脊柱術(shù)后翻修的原因之一。鄰近節(jié)段骨化是頸椎內(nèi)固定術(shù)后鄰近活動性節(jié)段與固定節(jié)段之間的不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨化形成。在頸椎前入路手術(shù)中使用鈦板聯(lián)合椎間融合器時，為減少鄰近節(jié)段骨化，應(yīng)選擇盡可能短的鈦板，且鈦板遠(yuǎn)、近端與鄰近椎間隙的距離應(yīng)>5 mm[21]。AC在應(yīng)用時，需要操作空間小、對頸椎前方前縱韌帶等結(jié)構(gòu)破壞少，在上述方面均較鈦板聯(lián)合椎間融合器表現(xiàn)出了更優(yōu)的臨床結(jié)果[22]。

Shao等[23]對139例行單節(jié)段ACDF患者進(jìn)行1年的隨訪，63例使用AC的患者中有8例（12.7%）發(fā)生了鄰近節(jié)段退變，而在76例使用鈦板聯(lián)合椎間融合器的患者中有19例（25%）發(fā)生。在Yang等[24]對64例患者的研究中，鄰近節(jié)段骨化在鈦板聯(lián)合椎間融合器組有12例（18.8%）患者發(fā)生鈦板近端或遠(yuǎn)端骨化，而在AC組僅有1例（1.6%）發(fā)生了鄰近節(jié)段骨化。Chen等[25]對72例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后3年隨訪，發(fā)現(xiàn)在鈦板聯(lián)合椎間融合器組中有7例患者發(fā)生了鄰近節(jié)段骨化，而在AC組中僅有1例。因此AC與鈦板聯(lián)合椎間融合器相比，有更低的鄰近節(jié)段退變或骨化發(fā)生率。

6小結(jié)

綜上所述，AC在臨床應(yīng)用中具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性、臨床療效好、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，是一個值得推廣應(yīng)用的頸椎前入路內(nèi)固定裝置。為取得最佳療效，在使用AC時應(yīng)注意選擇合適的患者、頸椎疾病及手術(shù)節(jié)段。目前針對AC內(nèi)不同填充物（自體骨、同種異體骨、合成材料）對融合率及沉降率的影響、AC置入術(shù)后骨痂對椎管侵占情況等方面的研究尚為數(shù)不多。

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