趙文棟

【摘要】 目的 探討血漿鈉尿肽（BNP）水平變化率指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋術(shù)后患者容量管理的效果。方法 120例擇期行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的冠心病患者， 以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組， 各60例。術(shù)后72 h內(nèi)給予行目標(biāo)容量管理。研究組患者依據(jù)血漿BNP水平變化率給予容量管理；對(duì)照組患者依據(jù)中心靜脈壓（CVP）以及24 h尿量給予傳統(tǒng)目標(biāo)導(dǎo)向管理。分別于治療前及治療后， 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、胱抑素-C（CysC）， 酶法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平變化。結(jié)果 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.544、8.596、3.592、7.719、11.768， P<0.05）。結(jié)論 依據(jù)血漿BNP水平變化率指標(biāo)可以有效對(duì)冠脈搭橋術(shù)后患者實(shí)行精確目標(biāo)容量管理， 進(jìn)一步減少術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)， 保護(hù)臟器功能。

【關(guān)鍵詞】 血漿鈉尿肽；冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；變化率；容量管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.026

Research on volume administration of coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide change rate ZHAO Wen-dong. Inner Mongolia Autonomous Region Peoples Hospital， Hohhot 010017， China

【Abstract】 Objective To observe clinical effect of volume administration for coronary artery bypass surgery patients guided by plasma brain natriuretic peptide （BNP） level. Methods A total of 120 coronary heart disease patients with selective off-pump coronary artery bypass surgery were divided by envelope method into research group and control group， with 60 cases in each group. Both groups received target volume administration in 72 h after operation. The research group received volume administration by plasma BNP level change rate， and control group received traditional target oriented administration by central venous pressure （CVP） and 24 h urine output. Cardiac troponin I （cTnI）， glutamic-pyruvic transaminase （AST） and cyscatin-C （CysC） were detected with automatic biochemical analyzer， and serum C-reactive protein （CRP） and interleukin-6 （IL-6） were detected by enzymic method before and after treatment. Results The research group had lower level of cTnI， AST， CysC， CRP and IL-6 than control group， and differences had statistical significance （t=6.544， 8.596， 3.592， 7.719， 11.768， P<0.05）. Conclusion Implement of precise target volume administration for coronary artery bypass surgery patients， guided by plasma brain natriuretic peptide level can decreasing postoperative inflammatory stress response and protect organic function.

【Key words】 Plasma brain natriuretic peptide； Coronary artery bypass surgery； Change rate； Volume administration

冠脈搭橋手術(shù)是嚴(yán)重冠心病患者手術(shù)治療的主要方法。術(shù)后患者心臟泵功能較差， 容量平衡是防治心臟功能負(fù)荷加重主要目標(biāo)。既往主要依靠中心靜脈壓、24 h尿量等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)患者容量管理目標(biāo)。臨床上尚缺乏一種有效生物學(xué)手段可以對(duì)患者容量平衡給予及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。有研究[1-4]顯示， 血漿BNP可以反映患者心室壓力或容量負(fù)荷變化， 反映心臟功能水平。本次研究試以血漿BNP水平變化率作為評(píng)價(jià)手段， 指導(dǎo)臨床對(duì)于冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施精確的容量目標(biāo)管理， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年10月～2015年12月?lián)衿谛蟹求w外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者120例， 男65例， 女55例， 平均體質(zhì)量指數(shù)（28.05±3.03）kg/m2；年齡57～74歲， 平均年齡（63.52±3.80）歲。冠脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)高等教育醫(yī)學(xué)本科教材（第8版）[5]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷；②臨床心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)冠脈介入支架手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床存在嚴(yán)重心電不穩(wěn)的心律失?；颊?；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③合并其他嚴(yán)重疾病者。入組患者以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組， 各60例。研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)與科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 治療獲得患者或者家屬的知情同意， 并簽署知情同意書。

1. 2 容量管理方法 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)行目標(biāo)容量管理。研究組患者依據(jù)血漿BNP水平變化率給予容量管理。分別于術(shù)后每12小時(shí)檢測(cè)血漿BNP， 血漿BNP水平變化率=（BNP本次-BNP上次）/BNP本次×100%， 以血漿BNP水平變化率≥20%作為調(diào)整容量目標(biāo)依據(jù)[7]， 結(jié)合尿量以及中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整液體滴速以及單位時(shí)間內(nèi)液體入量。電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿BNP（ng/ml）， 由上海金穗生物技術(shù)公司提供的專用試劑盒測(cè)定。對(duì)照組患者依據(jù)中心靜脈壓、24 h尿量以及心率等其他相關(guān)指標(biāo)， 給予傳統(tǒng)目標(biāo)導(dǎo)向管理。

1. 3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采用深圳邁瑞RSA102型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清cTnI、AST、CysC， 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP、IL-6水平變化。試劑盒購(gòu)自上海博瑞凱有限公司， 嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作進(jìn)行。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者血清cTnI、AST、CysC水平比較 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者血清CRP、IL-6水平比較 治療后， 研究組患者血清CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.719、11.768， P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

冠心病是臨床常見(jiàn)心腦血管疾病之一。藥物、介入以及手術(shù)治療是冠心病治療的三大手段。由于行冠脈搭橋術(shù)患者， 動(dòng)脈粥樣硬化病變多較嚴(yán)重， 既往存在不同程度的心肌損傷， 心臟功能儲(chǔ)備存在不同程度下降[8-11]。因此， 患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)能力較差， 術(shù)后容量管理是圍手術(shù)期管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)。容量超負(fù)荷， 心力衰竭加重是患者術(shù)后病情加重主要誘因。合適的容量平衡管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)依賴于精確、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段的運(yùn)用。有研究[2]顯示血漿BNP水平高低反映了心臟功能損傷程度， 二者呈正比例關(guān)系。由于血漿BNP水平高低反映了心室腔內(nèi)壓力或者容量負(fù)荷變化幅度， 且其監(jiān)測(cè)方法便捷， 可以實(shí)施床旁監(jiān)測(cè)。有研究[3]指出可以利用血漿BNP水平變化指導(dǎo)臨床術(shù)后補(bǔ)液要求。

研究依據(jù)， 血漿BNP水平變化率為評(píng)價(jià)指標(biāo)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 治療后， 研究組患者血清cTnI、AST、CysC水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.544、8.596、3.592， P<0.05）。研究結(jié)果表明依據(jù)血漿BNP水平變化率可以對(duì)冠脈搭橋術(shù)后患者進(jìn)行準(zhǔn)確的容量管理。治療后， 研究組患者血清CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.719、11.768， P<0.05）。術(shù)后患者血清CRP、IL-6升高幅度較低， 減少了炎性損傷打擊， 進(jìn)一步保護(hù)了臟器功能水平。由于既往傳統(tǒng)的容量管理目標(biāo)主要依據(jù)24 h尿量、中心靜脈壓以及補(bǔ)液負(fù)荷試驗(yàn)等， 臨床操作較繁瑣， 且較易受到其他因素影響， 準(zhǔn)確率較低。如中心靜脈壓既往認(rèn)為可以較準(zhǔn)確反映心臟泵負(fù)荷水平[12-15]， 但近年來(lái)， 臨床發(fā)現(xiàn)患者體位變動(dòng)、吸氣、呼氣狀態(tài)以及呼吸機(jī)使用等均明顯影響CVP水平高低， 臨床可靠性較差。

綜上所述， 與傳統(tǒng)容量管理手段比較， 依據(jù)血漿BNP水平變化率指標(biāo)可以有效對(duì)冠脈搭橋術(shù)后患者實(shí)行精確目標(biāo)容量管理， 進(jìn)一步減少術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)， 保護(hù)臟器功能。研究不足之處在于樣本量較小， 研究結(jié)論有待進(jìn)一步深入。

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[收稿日期：2016-11-25]