潛 艷 李先萍 董翠萍

(收稿日期：2016-12-21)

WORKSHOP聯(lián)合強(qiáng)化訓(xùn)練方法對(duì)提高ICU護(hù)士非計(jì)劃性拔管知信行的影響

潛 艷 李先萍 董翠萍

目的 探討預(yù)防非計(jì)劃性拔管(UEX)工作坊(WORKSHOP)聯(lián)合強(qiáng)化訓(xùn)練方法對(duì)提高ICU護(hù)士UEX知信行的影響。方法 對(duì)20名ICU護(hù)士進(jìn)行WORKSHOP聯(lián)合強(qiáng)化訓(xùn)練方法進(jìn)行培訓(xùn)，采用自制的《ICU 護(hù)士預(yù)防UEX的知信行調(diào)查問卷》評(píng)價(jià)培訓(xùn)前后護(hù)士的認(rèn)知、信念和行為變化。結(jié)果 護(hù)士培訓(xùn)后總體水平較培訓(xùn)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，知識(shí)、態(tài)度及行為評(píng)分較培訓(xùn)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 WORKSHOP聯(lián)合強(qiáng)化訓(xùn)練方法能提高ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX知識(shí)、態(tài)度以及行為水平，使知信行達(dá)到了統(tǒng)一，整體上達(dá)到了培訓(xùn)的預(yù)期效果，提高了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

ICU護(hù)士；工作坊；非計(jì)劃性拔管

ICU nursing；WORKSHOP;UEX

國外研究結(jié)果顯示，氣管插管非計(jì)劃性拔管(UEX)率為4.2%～8.3%[1]，國內(nèi)發(fā)生率從5.4%～15.5%不等[2]。氣管插管UEX的發(fā)生，可能給患者帶來氣道損傷、心律失常、住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，甚至危及生命導(dǎo)致死亡的危害。在患者維權(quán)意識(shí)和法律觀念日益增強(qiáng)的今天，UEX增加了醫(yī)患糾紛的隱患，給醫(yī)務(wù)人員的工作帶來巨大的壓力。因此，ICU氣管插管患者UEX是臨床工作中不容輕視和忽視的問題。有學(xué)者提出[3]，提高 ICU護(hù)士預(yù)防UEX知識(shí)和行為水平在一定程度上能夠預(yù)防UEX的發(fā)生。2015年9月～12月對(duì)我科ICU 20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)防UEX工作坊(WORKSHOP)聯(lián)合強(qiáng)化訓(xùn)練方法，并評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

選擇2015年9月～12月我科ICU護(hù)士20名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意、為患者提供服務(wù)的胸外科ICU護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、產(chǎn)假、哺乳假或其他原因不在崗的護(hù)士，或有心理障礙，精神疾病、目前正在服用抗精神病藥物的護(hù)士。年齡21～38歲；職稱：副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師6人、護(hù)師及以下12人；學(xué)歷：碩士2人、本科14人、大專4人，均為女性。

1.2 方法

本研究干預(yù)階段采取ICU護(hù)士自主學(xué)習(xí)結(jié)合帶教老師引導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)討論式培訓(xùn)方法，主要針對(duì)ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX的護(hù)理知識(shí)和行為進(jìn)行培訓(xùn)。全過程分為準(zhǔn)備階段，小組WORKSHOP階段和行為強(qiáng)化訓(xùn)練階段。1.2.1 準(zhǔn)備階段 (1)培訓(xùn)資料準(zhǔn)備：以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫關(guān)于人工氣道管理的相關(guān)資料為參考教材以及參考國內(nèi)最新的研究進(jìn)展，制定培訓(xùn)內(nèi)容，包括UEX定義、發(fā)生原因、預(yù)防策略、實(shí)證護(hù)理要點(diǎn)以及UEX發(fā)生后的處理措施。傳遞國內(nèi)外最新的相關(guān)研究成果，以改變傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，更新觀念，并結(jié)合目前臨床實(shí)踐狀況提出建議。針對(duì)基線調(diào)查結(jié)果，重點(diǎn)講解護(hù)士認(rèn)知薄弱、存有疑惑的內(nèi)容。(2)教師及ICU護(hù)士準(zhǔn)備：將ICU護(hù)士分為4個(gè)小組，每組5名，其中設(shè)組長1名，副組長2名，課題組中的4名組員為帶教老師，參加2012湖北省臨床護(hù)理師資培訓(xùn)班和2012年同濟(jì)醫(yī)院臨床護(hù)理實(shí)踐能力培訓(xùn)班，以掌握及熟悉循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理科研基本方法。

1.2.2 小組WORKSHOP階段 (1)進(jìn)行UEX預(yù)防的專題講座，遵循發(fā)現(xiàn)循證問題、尋找循證支持、循證觀察、循證運(yùn)用及評(píng)價(jià)的流程，時(shí)間1.5 h。(2)主持人引導(dǎo)組員踴躍提問，專家解答，時(shí)間30 min。(3)結(jié)束時(shí)主持人布置任務(wù)，即每個(gè)小組從臨床工作中發(fā)現(xiàn)關(guān)于預(yù)防UEX的相關(guān)選題，遵循循證護(hù)理實(shí)踐的流程，合作實(shí)施研究，并將流程、方法、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成幻燈片，2周后集中進(jìn)行匯報(bào)。(4)實(shí)施過程，帶教老師與組員保持緊密聯(lián)系，了解循證實(shí)踐進(jìn)程，并予以指導(dǎo)。(5)每個(gè)組匯報(bào)3個(gè)循證實(shí)踐研究，每個(gè)研究要求3～4名組員匯報(bào)，并分享經(jīng)驗(yàn)和收獲。(6)點(diǎn)評(píng)各組表現(xiàn)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的組進(jìn)行表彰。1.2.3 強(qiáng)化訓(xùn)練階段 (1)強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容：為了讓ICU護(hù)士更好地將預(yù)防UEX的知識(shí)轉(zhuǎn)化成自身規(guī)范行為，即進(jìn)行為期2周的強(qiáng)化培訓(xùn)，促進(jìn)其行為的轉(zhuǎn)變。每周2次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每次1h。ICU護(hù)士在掌握預(yù)防 UEX的基礎(chǔ)上，選出代表主持講座，分享交流各自的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)容包括氣管插管患者的氣道護(hù)理、約束問題、鎮(zhèn)靜問題、脫機(jī)問題、預(yù)防意外拔管護(hù)理等。(2)強(qiáng)化訓(xùn)練方法：科室講座，由高年資護(hù)士及本研究者利用多媒體課件，對(duì)一些操作性很強(qiáng)的內(nèi)容采用現(xiàn)場模擬的方法。圖文并茂的學(xué)習(xí)內(nèi)容有利于護(hù)士的記憶，理論聯(lián)系實(shí)際。現(xiàn)場指導(dǎo)，對(duì)ICU護(hù)士特別是對(duì)ICU 工作年限少于 5 年護(hù)士護(hù)理查房時(shí)加強(qiáng)提問，并對(duì)其管床的氣管插管患者進(jìn)行護(hù)理行為評(píng)估和指導(dǎo)，規(guī)范其行為。

1.3 評(píng)價(jià)工具

評(píng)價(jià)工具為《ICU 護(hù)士預(yù)防UEX的知信行調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括一般資料和知信行自評(píng)問卷部分(認(rèn)知部分10個(gè)條目，態(tài)度和信念部分8個(gè)條目，行為部分12個(gè)條目)，培訓(xùn)前后發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解填寫要求后，由調(diào)查對(duì)象采用不記名方式自行填寫。該問卷的總體克朗巴赫 α系數(shù)為0.861， CVI為0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney Test)。全部檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX知信行評(píng)分的比較，表1

表1 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX知信行評(píng)分的比較 (分

2.2 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX認(rèn)知各條目得分差異的比較，表2

表2 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX認(rèn)知各條目得分差異的比較(n =20)

2.3 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX態(tài)度和信念各條目得分差異的比較，表3

表3 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX態(tài)度和信念各條目得分差異的比較(n =20)

2.4 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX行為各條目得分差異的比較，表4

表4 培訓(xùn)前后預(yù)防UEX行為各條目得分差異的比較 (n =20)

3 討論

3.1 培訓(xùn)前后ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX的認(rèn)知水平比較分析

表2結(jié)果顯示，培訓(xùn)后預(yù)防UEX相關(guān)知識(shí)的各條目評(píng)分較實(shí)施前均提高(P<0.05，P<0.001)，且培訓(xùn)后的平均分均>2分，提示培訓(xùn)內(nèi)容和模式適合參加培訓(xùn)的ICU護(hù)士，摒棄陳舊的師徒制培訓(xùn)方式，引進(jìn)目前國際以 Workshop 為核心的全能型互動(dòng)式教學(xué)模式，根據(jù)臨床工作的實(shí)際和培訓(xùn)對(duì)象的情況設(shè)計(jì)具體的培訓(xùn)流程，將理論培訓(xùn)、 操作示范與培訓(xùn)對(duì)象互動(dòng)的穿插在各環(huán)節(jié)中，并通過個(gè)性化的指導(dǎo)，使ICU護(hù)士更好地掌握預(yù)防UEX相關(guān)護(hù)理操作的細(xì)節(jié)與要領(lǐng)。通過小組討論，將所學(xué)的循證護(hù)理知識(shí)與臨床工作結(jié)合起來，調(diào)動(dòng)了培訓(xùn)對(duì)象的積極性，為ICU護(hù)士提供高效、便捷的學(xué)習(xí)平臺(tái)，及時(shí)掌握學(xué)術(shù)發(fā)展的動(dòng)態(tài)，解決了大多數(shù)護(hù)士由于工作繁忙沒有時(shí)間查閱和學(xué)習(xí)最新文獻(xiàn)資料的難題，使此次培訓(xùn)取得了較好的效果。

3.2 培訓(xùn)前后ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX的態(tài)度和信念水平比較分析

表3結(jié)果顯示，ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX態(tài)度和信念的各條目培訓(xùn)前后評(píng)分均較高(培訓(xùn)前各項(xiàng)均分>2分；培訓(xùn)后各項(xiàng)均分>2.8分)，提示培訓(xùn)前后ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防UEX的態(tài)度和信念較為積極，并且條目B3(建立預(yù)防UEX的團(tuán)隊(duì))，B8(建立UEX的緊急預(yù)案)培訓(xùn)前后有顯著性差異(P<0.01)，表明ICU護(hù)士意識(shí)到患者的意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜狀況及呼吸機(jī)參數(shù)等多種因素均會(huì)導(dǎo)致UEX的發(fā)生，而有些因素從護(hù)理角度減低其發(fā)生率作用甚微，建立臨床醫(yī)生、麻醉師、呼吸治療師及ICU護(hù)士共同合作的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，使預(yù)防UEX質(zhì)量管理工作，如管道固定、管道護(hù)理等更加規(guī)范化和常態(tài)化[4]。另外，專業(yè)團(tuán)隊(duì)能夠最先接觸新的技術(shù)和理念，能更直接的指導(dǎo)臨床護(hù)士的循證實(shí)踐工作。關(guān)于表3條目中B4(建立合理的預(yù)防UEX評(píng)估方法)培訓(xùn)前后態(tài)度不是很積極，分析其原因可能是由于臨床工作繁忙、護(hù)士負(fù)責(zé)床位數(shù)過多、護(hù)士與床位配置標(biāo)準(zhǔn)、科室護(hù)士緊缺等原因而不愿增加護(hù)理工作量或者是目前沒有實(shí)用的評(píng)估方法，這也提示護(hù)理管理者在今后的工作中，改善目前人力配備不足的現(xiàn)狀，確保 ICU 護(hù)士的人員配置，同時(shí)探索出更有效的預(yù)防UEX評(píng)估方法，為臨床護(hù)理提供服務(wù)。關(guān)于條目B7(建立可依從性的預(yù)防UEX護(hù)理指南)培訓(xùn)前后沒有明顯差異，分析原因可能是臨床護(hù)士對(duì)指南接觸較少，缺乏客觀的認(rèn)識(shí)，或者認(rèn)為各個(gè)國家、醫(yī)院、科室甚至是患者實(shí)際情況不同，臨床處理問題的方法方式也不同。

3.3 培訓(xùn)前后ICU護(hù)士關(guān)于預(yù)防UEX的行為水平比較分析

表4結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)預(yù)防UEX的相關(guān)行為各條目評(píng)分較實(shí)施前提高(P<0.05，P<0.001)，表明通過培訓(xùn)，ICU護(hù)士知曉相關(guān)循證護(hù)理的知識(shí)，且具有積極的態(tài)度和信念，從而在循證實(shí)踐中形成并堅(jiān)持良好的行為，這與知信行健康教育模式一致,只有當(dāng)人們了解有關(guān)的健康知識(shí)，建立起積極、正確的信念和態(tài)度，才有可能主動(dòng)地形成有益于健康的行為，轉(zhuǎn)變危害健康的行為[5]。 ICU 護(hù)士經(jīng)過專業(yè)化的循證護(hù)理培訓(xùn)，逐漸提高了循證思維的能力，改變陳舊的觀念，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理向逐漸循證實(shí)踐護(hù)理轉(zhuǎn)變，以患者為中心，積極主動(dòng)地用循證護(hù)理知識(shí)為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)，并且形成穩(wěn)定規(guī)范的行為，確保了預(yù)防UEX的實(shí)施。

總之，通過此次培訓(xùn)，將循證實(shí)踐模式引入預(yù)防ICU患者UEX的實(shí)際臨床工作中，使知信行達(dá)到了統(tǒng)一，整體上達(dá)到了培訓(xùn)的預(yù)期效果，提高了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵[6]。

1 Bouza C, Garcia E, Diaz M, et al. Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study [J]. Heart & Lung,2007,36(4):270～276.

2 方靜,楊海燕,劉漢，等.ICU病人氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(2):37～38.

3 趙琳，劉聰聰，郭兵妹，等.ICU護(hù)士主導(dǎo)型安全鎮(zhèn)靜管理方案的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(23)：95～99.

4 隗穎，張文敏，趙炳朕.鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分在預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者氣管插管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(16)：44～45．

5 方力爭,周畔,方強(qiáng)，等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的護(hù)理因素和預(yù)后分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(5):404～406.

6 張敬蕾，呂利明，李燕.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)背景下護(hù)士人文素質(zhì)研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(15)：95～97.

(收稿日期：2016-12-21)

2017年《臨床護(hù)理雜志》征訂啟事

《臨床護(hù)理雜志》是國內(nèi)外公開發(fā)行的科技類綜合學(xué)術(shù)期刊(CN 34-1251/R，ISSN 1671-8933)。

本刊為雙月刊，可通過郵局征訂(郵發(fā)代號(hào)：26-203)，每期國際標(biāo)準(zhǔn)開本，每冊(cè)定價(jià)6.00元，全年36.00元。

熱忱歡迎各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院等護(hù)理人員及護(hù)理院校師生、科研人員訂閱。

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.02.032作者單位：430030 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科 武漢潛艷，女，碩士，主管護(hù)師

李先萍，E-mail: 511368744@qq.com

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