魏 星

(收稿日期：2016-10-19)

基于安全用藥評估的預防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護理中的應用研究

魏 星

目的 分析基于安全用藥評估的預防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護理中的應用效果。方法 我科2016年1月開始對出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實施基于安全用藥評估的預防性家庭訪視，選擇預防性家庭訪視實施前(2015年7月～12月)為對照組和實施后(2016年1月～6月)為試驗組,各55例。比較兩組各相關觀察指標的差異性。結果 試驗組安全用藥知信行評分和延續(xù)護理滿意度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 應用安全用藥評估的預防性家庭訪視對多病種老年患者實施延續(xù)護理，可顯著提高老年患者安全用藥知信行水平及延續(xù)護理服務的滿意度。

延續(xù)護理；家庭訪視；安全用藥評估；老年人

continuity of care；home visits; safe medication assessment；aged

我國為全球老齡人口絕對數(shù)最多的國家，且表現(xiàn)出明顯的空巢化和高齡化特征[1]，預計2020年我國的老齡化水平將上升至17.17%[2]。在老齡人口中，大部分均處于多種慢性疾病并存的狀態(tài)[3]，這也意味著大部分老年患者需于居家養(yǎng)老期同時使用多種藥物控制病情[4]。而老年患者受限于年齡所致的身心機能衰退狀態(tài)，僅憑其自身很難完成高質量的安全用藥管理[5]。以何種有效干預模式為老年患者居家期安全用藥提供保障，已成為急需解決的“帶病生存”老年人群居家護理難題。預防性家庭訪視是一種由專業(yè)醫(yī)護人員通過預見性健康問題干預服務，幫助老年居家養(yǎng)護人群維持健康、促進獨立的訪視模式[6]。本研究嘗試應用基于安全用藥評估的預防性家庭訪視對多病種老年患者實施延續(xù)護理，效果較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年1月開始對出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實施基于安全用藥評估的預防性家庭訪視，選擇預防性家庭訪視實施前(2015年7月～12月)為對照組和實施后(2016年1月～6月)為試驗組，各55例。對照組男性30例，女性25例，平均年齡(68.95±3.77)歲。合并三種疾病者40例，合并四種疾病者9例，合并四種以上疾病者6例。文化程度：大學11例，中學24例，小學13例，文盲7例。試驗組男性29例，女性26例，平均年齡(69.05±3.28)歲。合并三種疾病者38例，合并四種疾病者10例，合并四種以上疾病者7例。文化程度：大學12例，中學22例，小學14例，文盲7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用電話隨訪方式對老年患者實施延續(xù)護理。試驗組實施基于安全用藥評估的預防性家庭訪視。

1.2.1 安全用藥評估工具 選擇 SMA 評估量表[6]為本研究的評估工具。該量表含20個條目，可用于對患者用藥管理情況的評估和潛在不安全用藥問題的識別性評估，風險評估項合計為16個,含3個維度。最高評估分值為28分，分值越高表明藥物管理的安全性越高。

1.2.2 預防性家庭訪視前準備 責任護士擔任預防性家庭訪視工作，每次預防性家訪前，先與患者主治醫(yī)師聯(lián)系，對醫(yī)師提出的用藥方案進行預習，掌握方案依據(jù)及相應的用藥管理知識。

1.2.3 安全用藥篩查 責任護士于患者出院后1周內行首次家庭訪視，持SMA評估量表與患者進行面對面交流，通過量表提供的1～4項評估條目對患者安全用藥情況做出篩查：(1)無法對目前正在服用的藥物和用藥原因做出正確描述；(2)無法正確歸類不同疾病所對應的相應藥物；(3)無法正確描述目前用藥中各種藥物的應用劑量；(4)目前用藥種類數(shù)量在三種及以上。凡是符合上述一項及以上者均視為存在不安全用藥問題。1.2.4 安全用藥風險評估 責任護士繼續(xù)使用SMA評估量表對患者安全用藥風險因素進一步的觀察與詢問，16個風險評估項目分別為：無法對目前使用的每種藥物效用、劑量及管理形式做出說明；目前所用藥物是從兩個或兩個以上醫(yī)療機構獲得；所用藥物間可能有相互作用風險性；自行完成從藥物容器中取藥的行為；給藥方案復雜；服用藥物有困難； 無幫助記住取藥內容的方法；未掌握藥物儲藏方法；未掌握有一個可用于推測藥物不良反應的癥狀；在沒有咨詢開藥者的情況下故意改變用藥劑量;對處方提供者的信任度不足;存在過量使用藥物現(xiàn)狀；認為有酒精相關性問題；獨自一人居家生活；現(xiàn)用藥物種類≥5種；語言理解方面有障礙。訪視護士對于患者所存在的各風險項目進行勾選，并詳細記錄風險因素存在的原因。

1.2.5 安全用藥風險處置 針對患者存在的安全用藥風險因素及產生原因，提供進一步安全用藥風險處置服務。(1)立即給予現(xiàn)場干預，如藥物效用、劑量及管理形式、藥物不良反應觀察及處置、取藥儲藥方式、更改或過量用藥等方面所存在的認知模糊與行為偏差，訪視護士即刻逐條實施針對性干預，通過口頭講解、藥物管理手冊發(fā)放、技能示范、手把手操作等方式進行知識強化和技能提升。(2)無法即刻加以干預的風險因素，整理出待解決問題個案報告，返院后分別聯(lián)系相關人員協(xié)商解決方案，如獨自一人居家生活者，可聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務機構定時提供上門安全用藥服務；因合并多種疾病致給藥方案復雜者，聯(lián)系各給藥醫(yī)師進行在線用藥方案討論，尋求可能的簡化方案或在無法簡化的情況下探討如何幫助患者規(guī)避復雜方案所引發(fā)的安全用藥問題；語言理解方面存在障礙者，向專業(yè)人士求教此種情況下如何向患者有效傳遞信息的方法與策略等。通過上述途徑獲得個性化安全用藥風險處置措施,并加以逐項逐條落實。1.2.6 安全用藥風險處置效果評價與持續(xù)改進 首次預防性家庭訪視后，以每月1次的頻次連續(xù)實施6次家訪：(1)每次家訪時均對上次預防性家庭訪視后所實施的解決措施效果進行評價和持續(xù)改進；(2)再次實施安全用藥風險評估，動態(tài)發(fā)現(xiàn)風險問題并提供針對性解決。

1.3 評價指標

1.3.1 安全用藥知信行水平的評價指標 依據(jù)本研究特點與目的，自行編制老年慢性病患者安全用藥知識、態(tài)度和行為調查問卷。(1)安全用藥知識調查問卷含5個維度，共17個條目，分別為藥物基本認知(4條目)、遵醫(yī)囑用藥知識(2條目)、老年人群用藥原則和特點 (4條目)、藥物不良反應和處理知識(3條目)及藥物質量鑒定與儲藏(4條目)，各條目均以 “是”、“否”以及“不確定”三個選項，能正確回答賦1分，反之賦0分，分值范圍在0～17分，分值高低與患者安全用藥知識水平的高低呈正比；該問卷信度為0.852，效度為0.843。(2)安全用藥態(tài)度調查問卷含6個維度，共10個條目，分別為藥療害處(2條目)、藥療益處(2條目)、藥物選擇態(tài)度(2條目)、自我用藥管理態(tài)度(2條目)、藥物說明書價值 (1條目)、遵醫(yī)囑用藥態(tài)度(1條目)，1～5分分別代表非常不同意至非常同意，分值范圍10～50分，分值高低與患者安全用藥態(tài)度呈正比；該問卷信度為0.864，效度為0.828。(3)安全用藥行為調查問卷內容含5個維度，共13個條目，分別為自行購藥行為(1條目)、閱讀藥品說明書行為(1條目)、服藥行為(6條目)、監(jiān)測用藥效果行為 (1條目)、藥物儲藏行為(4條目)。分值范圍9～40分，分值高低與患者用藥行為安全性的高低呈正比。該問卷信度為0.857，效度為0.839。

1.3.2 護理滿意度的評價指標 采用自行編制的延續(xù)護理滿意度調查問卷對兩組進行評價，包括護理評估準確性、護理措施科學性、護理供給及時性、護理服務適宜性4個方面的滿意度調查。分值均為0～25分，合計100分，分值高低與延續(xù)護理滿意度的高低呈正比。該問卷信度為0.844，效度為0.850。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組安全用藥知信行評分的比較，表1

表1 兩組安全用藥知信行評分的比較 (分

2.2 兩組護理滿意度評分的比較，表2

表2 兩組護理滿意度評分的比較 (分

3 討論

我國老齡人口絕對數(shù)日趨增加的態(tài)勢，使老年人群的安全用藥問題也越來越受到關注與重視，不安全用藥問題成為老年人群療效及生命安全的重要負面影響因素[7]，老年患者因藥物毒性或不安全用藥問題所致的住院治療情況已占到總入院原因的30%之多[8]，對老年患者的不安全用藥問題做出積極應對已勢在必行。3.1 應用基于安全用藥評估的預防性家庭訪視對多病種老年患者實施延續(xù)護理，可顯著提高患者安全用藥知信行水平。本研究在多病種老年患者的延續(xù)護理實踐中引入基于安全用藥評估的預防性家庭訪視，從為患者提供不安全用藥行為預防性阻斷服務出發(fā)，借助于SMA這一科學有效的安全用藥評估工具來實現(xiàn)對患者的用藥管理風險評估，該工具所提供的結構式訪談方式,可幫助訪視護士依據(jù)每個老年患者的具體情況對詢問內容做出特定的設計，對各觀察詢問條目做出進一步的解釋、詳細的解讀或者適宜性改述，以便使其更接近患者理解與接受能力，獲取對患者安全用藥風險因素更為全面準確的認定，從而為后續(xù)的護理處置打下可靠的基礎。預防性家庭訪視對患者安全用藥風險的護理處置分為兩個部分，對可即刻干預的問題立即做出反應，以實現(xiàn)對患者安全用藥知信行偏差的早期有效糾正。對無法即刻干預的問題做出歸納整理，審慎尋求相關專業(yè)人員的協(xié)助，以便獲得更為精準專業(yè)的干預方案，提升了護理干預的科學性和實效性；基于安全用藥風險評估的預防性家庭訪視還將效果評價和持續(xù)改進等質量管理理念與方法引入實踐過程之中，使患者所接受的延續(xù)護理呈現(xiàn)現(xiàn)代科學護理特色。表1結果顯示，試驗組干預后安全用藥知識、態(tài)度、行為評分，均顯著高于對照組(P<0.05)。3.2 應用基于安全用藥評估的預防性家庭訪視對多病種老年患者實施延續(xù)護理，有利于提高老年患者對延續(xù)護理的滿意度。表2結果顯示，試驗組干預后護理滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)。其原因：(1)對多病種老年患者護理用藥安全問題給予了重點關注與強化干預。多病種老年患者需同時服用針對多個疾病的多種藥物，迫切需要掌握相關的用藥知識，以堅定自身的用藥信心，提高藥物管理能力，滿足了患者的需求，護理供給與護理需求的高度匹配，可給患者良好的護理感受，從而提高滿意度。(2)延續(xù)護理活動對患者安全用藥風險的全面準確評估，保證了護理干預在問題指向性方面的精準性，使后續(xù)護理提供更為及時和適宜；循環(huán)式持續(xù)改進的護理活動，維持延續(xù)護理服務質量于動態(tài)上升路徑之中，可獲得較為理想的護理結局，促使患者給出較高的滿意度評價。(3)以科學評估量表為護理工具、以審慎求證干預策略為護理準則、以先進管理理念為護理指引是安全用藥評估的預防性家庭訪視的基本特征，這些基本特征在實踐過程中全程向患者傳遞科學護理信息，有助于提升患者對護理措施科學性的評價。(4)強調在準確評估基礎上對患者的不安全用藥知識、態(tài)度、行為加以針對性的糾正、扭轉和矯正，從而實現(xiàn)對不安全用藥嚴重后果的預見性阻斷，有效解決患者用藥相關性護理問題，降低其因不安全用藥所致療效下降、毒副反應上升、康復遲滯、健康受損的風險性，這也是患者滿意度上升的重要和主要推動因素。

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(收稿日期：2016-10-19)

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.02.020

467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山

魏星，女，大專，主管護師

R473.5；R452