梁華銘+黎金美+陳月梅

【摘要】 目的 著重于探討甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（uE3）和游離人絨毛促性腺激素β亞單位（Freeβ-HCG）檢測及超聲在孕中期孕婦產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用價值。方法 對3500例產(chǎn)檢孕中期的孕婦進行研究， 給予產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷， 分析診斷效果與價值。結(jié)果 3500例孕中期孕婦查出高風(fēng)險孕婦152例， 約占4.34%（152/3500）， 高風(fēng)險孕婦包括24例（15.79%）18三體高風(fēng)險， 114例（75.00%）唐氏綜合征高風(fēng)險， 14例（9.21%）神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險；查出低風(fēng)險孕婦3348例， 約占96.66%。經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)2例（0.06%）神經(jīng)管缺陷， 3例（0.09%）唐氏綜合征， 1例（0.03%）18三體；對不符合分娩要求者終止妊娠。在超聲胎盤異常診斷中， 高風(fēng)險孕婦胎盤異常率21.05%（32/152）， 低風(fēng)險孕婦的胎盤異常率為3.17%（106/3348）， 兩者胎盤異常率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高風(fēng)險孕婦與低風(fēng)險孕婦靜脈導(dǎo)管血流異常率分別為4.61%（7/152）、0.51%（17/3348）， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在不良妊娠結(jié)局診斷中， 產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷的單項異常陽性預(yù)測值為25.62%， 同時異常陽性預(yù)測值為79.63%， 單項異常與同時異常的陽性預(yù)測值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷能夠有效檢出高風(fēng)險孕婦， 及時采取終止妊娠措施避免對孕婦的生命與健康造成危害， 臨床應(yīng)用價值極高。

【關(guān)鍵詞】 血清甲胎蛋白；游離人絨毛促性腺激素β亞單位；游離雌三醇；超聲；孕中期；應(yīng)用價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.007

Application value of uE3， AFP and Freeβ-HCG detection and ultrasound for pregnant metaphase women in prenatal screening LIANG Hua-ming， LI Jin-mei， CHEN Yue-mei. Department of Laboratory Medicine， Guangdong Yunfu City Xinxing County Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Yunfu 527400， China

【Abstract】 Objective To mainly investigate application value of alpha fetoprotein （AFP）， uncojugated estriol （uE3） and free human chorionic gonadotropin β sigmasubunit （Freeβ-HCG） detection and ultrasound for pregnant metaphase women in prenatal screening. Methods A total of 3500 pregnant metaphase women in prenatal examination were taken into research， and they received prenatal AFP， uE3 and Freeβ-HCG detection combined with ultrasound for diagnosis. Analysis was made on diagnostic effect and value. Results Among the 3500 pregnant metaphase women， there were 152 high risk cases， accounting for 4.34% （152/3200）， including 24 cases （15.79%） with high risk of trisomy 18 syndrome， 114 cases （75.00%） with high risk of Downs syndrome， and 14 cases （9.21%） with high risk of neural tube defects， and there were 3348 low risk cases， accounting for 96.66%. Prenatal diagnosis sowed 2 cases （0.06%） with neural tube defects， 3 cases （0.09%） with Downs syndrome and 1 case （0.03%） with trisomy 18 syndrome. Termination of pregnancy was applied in unqualified patients. Diagnosis of placental abnormality by ultrasound showed placental abnormality rate in high risk pregnant women as 21.05% （32/152） and 3.17% （106/3348） in low risk pregnant women， and their difference of placental abnormality rate had statistical significance （P<0.05）. High risk pregnant women and low risk pregnant women had venous conduit blood flow abnormality rate respectively 4.61% （7/152） and 0.51% （17/3348）， and their difference had statistical significance （P<0.05）. In diagnosis of adverse pregnancy outcomes， prenatal AFP， uE3 and Freeβ-HCG detection combined with ultrasound had single abnormal positive predictive value as 25.62% and simultaneous abnormal positive predictive value as 79.63%. The difference of single abnormal positive predictive value and simultaneous abnormal positive predictive value had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Diagnosis by prenatal AFP， uE3 and Freeβ-HCG detection combined with ultrasound can effectively detect high risk pregnant women， and timely implement of pregnancy termination measures can prevent harm to safety and health of pregnant women. This method contains remarkably high value for clinical application.

【Key words】 Serum alpha fetoprotein； Free human chorionic gonadotropin β sigmasubunit； Uncojugated estriol； Ultrasound； Pregnant metaphase； Application value

胎兒和母體的物質(zhì)交換非常依賴于胎盤這個特征性器官。通過觀察胎盤的功能、形態(tài)作出總結(jié)：胎盤是母胎物質(zhì)交換的重要器官， 形態(tài)一般為橢圓形或圓形， 其邊緣薄而中間厚， 可經(jīng)數(shù)個胎盤小葉組成；功能含有營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、合成生長發(fā)育所需的物質(zhì)、氣體交換、胎兒代謝廢物排除等[1]。對于胎盤異常， 臨床認(rèn)為胎兒正常發(fā)育與生長以及母兒生命安全都可受到影響， 因而產(chǎn)前胎盤異常的篩查是保障母兒安全最為重要的一個環(huán)節(jié)[2]。因為靜脈導(dǎo)管頻譜與胎盤的異常能夠和不良妊娠結(jié)局存在密切聯(lián)系， 故AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷對不良妊娠結(jié)局預(yù)測值具有很高的臨床價值， 因而產(chǎn)前孕中期高風(fēng)險孕婦篩查成為一個值得醫(yī)學(xué)科研深究的問題。本次選取3500例曾在本院接受產(chǎn)檢的孕中期孕婦， 對其應(yīng)用產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷的臨床情況進行分析， 以期能夠指導(dǎo)臨床高風(fēng)險孕婦篩查工作。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年5月收治的3500例孕中期（孕15～20周）孕婦， 將輔助生育、慢性病史、染色體異常、多胎妊娠等病例排除在外。孕婦年齡19～35歲， 平均年齡（26.3±2.9）歲；體重42～93 kg， 平均體重（61.35± 10.55）kg；孕周15～20周， 平均孕周（17.4±1.3）周。

1. 2 方法 孕婦均給予彩超檢查， 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)對其uE3、AFP、Freeβ-hCG。本研究選用的彩超儀器為美國GE E8和阿洛卡α10， 血清篩查所用儀器為美國BECKMAN Access2， 試劑和定標(biāo)液均用原廠配套試劑。無茵操作下取孕婦清晨靜脈血3～5 ml送至實驗室， 實驗人員全部檢測操作嚴(yán)格根據(jù)試劑與儀器說明書進行， uE3、AFP、Freeβ-hCG3種標(biāo)志物均運用上海騰程產(chǎn)前篩查風(fēng)險計算軟件對其中位數(shù)倍數(shù)（MoM）值進行計算。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3500例孕中期孕婦查出高風(fēng)險孕婦152例， 約占4.34%（152/3500）， 高風(fēng)險孕婦包括24例（15.79%）18三體高風(fēng)險， 114例（75.00%）唐氏綜合征高風(fēng)險， 14例（9.21%）神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險；查出低風(fēng)險孕婦3348例， 約占96.66%。經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)2例（0.06%）神經(jīng)管缺陷， 3例（0.09%）唐氏綜合征， 1例（0.03%）18三體；對不符合分娩要求者終止妊娠。在超聲胎盤異常診斷中， 152例高風(fēng)險孕婦胎盤異常率21.05%（32/152）， 3348例低風(fēng)險孕婦的胎盤異常率為3.17%（106/3348）， 兩者胎盤異常率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=122.8214， P<0.05）。高風(fēng)險孕婦與低風(fēng)險孕婦靜脈導(dǎo)管血流異常率分別為4.61%（7/152）、0.51%（17/3348）， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=35.8462， P<0.05）。在不良妊娠結(jié)局診斷中， 產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷的單項異常陽性預(yù)測值為25.62%， 同時異常陽性預(yù)測值為79.63%， 單項異常與同時異常的陽性預(yù)測值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=93.3309， P<0.05）。

3 討論

在常規(guī)產(chǎn)檢之中， 超聲診斷已算是應(yīng)用最為廣泛的輔助檢查方式。其對胎兒與胎盤各部分的重要血管與血流阻力或形態(tài)結(jié)構(gòu)等改變的顯示非常清晰、明了， 在監(jiān)測孕婦宮內(nèi)的胎兒情況時也能夠發(fā)揮顯著作用， 有助于臨床及時對癥處理， 從而幫助孕婦改善母嬰結(jié)局。

臨床將凡是妊娠期間出現(xiàn)的不良預(yù)后稱之為不良妊娠結(jié)局， 包括新生兒窒息、胎兒生長受限、妊高癥、死產(chǎn)、死胎、妊娠期糖尿病等對母嬰健康造成極大危害的疾病。因為不良預(yù)后影響圍生兒結(jié)局態(tài)勢彰著， 所以在盡量避免這一狀況的同時， 臨床需要采取相應(yīng)的措施進行善后。有臨床研究報道[3]， 在無胎兒畸形或染色體異常的情況下， 對不良妊娠結(jié)局造成影響最為嚴(yán)重的就是唐氏綜合征（trisomy 21 syndrome， 又名為21-三體綜合征、Down綜合征、先天愚型等， 臨床最早明確的一種染色體病， 約60%患兒的在胎內(nèi)早期發(fā)生夭折流產(chǎn)， 部分存活者存在智商滯后、面容特殊、多發(fā)畸形以及生長發(fā)育障礙）。同時， 張英芝等[4]報道了孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局與并發(fā)癥之前的孕中期存在明顯的血清學(xué)變化， 因而母體血清AFP、uE3與Freeβ-HCG可在一定程度上顯示胎兒與胎盤的相關(guān)變化， 故不良妊娠結(jié)局的預(yù)測又有了全新的進展。

對孕15～20周的孕婦運用檢查或診斷手段為其作出靜脈導(dǎo)管頻譜異常、胎盤異常、血清學(xué)等方面的篩查， 有利于對其不良妊娠結(jié)局進行綜合性分析， 因而本課題主旨為通過產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合超聲診斷為孕中期孕婦預(yù)測不良妊娠結(jié)局， 同時探討這項運用的診斷效果及應(yīng)用價值。

臨床將胎盤定義為母體與胎兒間實施物質(zhì)交換的核心器官， 主要功能是氣體交換、合成發(fā)育生長的所需物質(zhì)、排除胎兒代謝廢物以及供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)。大部分研究證實[5， 6]， 胎兒的先天畸形與孕婦的自身疾病能夠引起胎盤異常以及子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)障礙， 故低出生體重、生長受限與死胎等情況時有發(fā)生。也有研究稱[7]， 胎兒時期的最特殊一個血液循環(huán)通道-靜脈導(dǎo)管能夠在其發(fā)育過程中發(fā)揮明顯的影響作用， 特別是近些年胎兒血流動力學(xué)與超聲多普勒技術(shù)等相關(guān)研究的深入， 對胎兒的靜脈系統(tǒng)血流變化作出估測后更是有力的佐證了這一觀點。同時， 由此看出多普勒超聲在評測胎兒宮內(nèi)狀況與靜脈導(dǎo)管血流變化等方面具有重要作用。

周鳳英[8]在報道中立場與其他報道相一致， 通過靜脈導(dǎo)管頻譜預(yù)測胎兒宮內(nèi)乏氧酸血癥、胎兒貧血、胎兒發(fā)育遲緩、妊高癥、妊娠期糖尿病能夠為臨床診斷與治療提供重要的參考依據(jù)。本研究中檢出152例高風(fēng)險孕婦， 在3500例參與產(chǎn)前檢查的孕中期孕婦中占4.34%， 而實際高風(fēng)險孕婦為158例， 準(zhǔn)確率為96.2%（152/158）；3348例低風(fēng)險孕婦中查出6例（包含神經(jīng)管缺陷、唐氏綜合征、18三體）分娩指標(biāo)不合格的孕婦， 約占不良妊娠結(jié)局孕婦的3.8%（6/158）， 結(jié)果提示為孕中期孕婦應(yīng)用血清學(xué)篩查不良妊娠結(jié)局時， 低風(fēng)險孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于高風(fēng)險孕婦（P<0.05）。此外， 在不良妊娠結(jié)局診斷中母體血清uE3、AFP與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合多普勒超聲檢查的陽性預(yù)測值為79.63%， 顯著高于單一形式的檢測與診斷（P<0.05）。

對孕中期孕婦應(yīng)用uE3、AFP與Freeβ-HCG這3項血清學(xué)指標(biāo)與先進的多普勒超聲技術(shù)作出聯(lián)合診斷， 能夠明顯的發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局在診斷后得到的陽性預(yù)測值相比單純血清學(xué)檢測， 顯現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢。原因是孕周不確定或標(biāo)本測定方式對血清學(xué)檢測存在一些影響， 臨床只有通過超聲診斷胎盤異常與靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常， 再結(jié)合孕中期母體血清學(xué)檢測結(jié)果， 才能作出更為準(zhǔn)確更具科學(xué)性的診斷與評估， 也能夠避免標(biāo)本測定方式的客觀因素的影響， 故假陽性率極大降低[9-13]。有研究證實[10]， 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集體（SERC） -、SERC+者卵母細(xì)胞受精率、臨床妊娠率與可用胚胎率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但優(yōu)質(zhì)胚胎率和流產(chǎn)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 故推測卵母細(xì)胞在染色體退化時存在受精和分裂的能力， 一般在暫時著床或不著床的過程中出現(xiàn)生化妊娠與臨床妊娠， 因而呈現(xiàn)出成功妊娠率低的現(xiàn)象。這一結(jié)果意味著SERC雖然在卵母細(xì)胞的早期受精以及生物學(xué)功能等方面不造成影響， 但是胚胎深度發(fā)育與成熟出現(xiàn)了一個高危因素[14-16]。一般情況下， 高風(fēng)險孕婦的產(chǎn)前篩查過程中需要注意將染色體異常排除后再給予多普勒超聲診斷。同時， 胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜變化與胎盤形態(tài)結(jié)構(gòu)改變都應(yīng)是觀察的重點， 發(fā)現(xiàn)任何異常都需要在綜合性分析與病因或病情明確后及時實施相關(guān)措施， 以免出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局， 為母兒安全提供最大保障。目前的超聲與血清學(xué)檢測聯(lián)合診斷能夠為臨床高風(fēng)險孕婦或不良妊娠結(jié)局增加警惕性， 除顯著的提高不良妊娠結(jié)局診斷率， 也能夠提高妊娠保健工作的工作質(zhì)量[17-20]。

綜上所述， 孕中期高風(fēng)險孕婦存在明顯的靜脈導(dǎo)管頻譜異常指征、血清學(xué)異常指征以及胎盤異常指征， 通過產(chǎn)前AFP、uE3與Freeβ-HCG檢測聯(lián)合多普勒超聲診斷能夠明確高風(fēng)險孕婦的診斷， 可為臨床治療方案以及應(yīng)對措施提供指導(dǎo)， 具有較高的臨床推廣價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 夏毅， 徐敬軒， 唐雅娟， 等. 孕中期檢測血清AFP、Free-β-hCG和inhibin-A產(chǎn)前篩查的臨床價值. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 8（25）：11-12.

[2] 卓有珍. 孕中期產(chǎn)前篩查降低先天缺陷兒出生率的價值研究. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013（13）：109-110.

[3] 鄭立定. 產(chǎn)前超聲篩查對孕中期胎兒畸形的診斷價值. 中國初級衛(wèi)生保健， 2013， 27（6）：49-50.

[4] 張英芝， 薛志華， 李成磊， 等. 孕中期血清學(xué)產(chǎn)前篩查聯(lián)合超聲檢測的臨床價值探討. 黑龍江醫(yī)學(xué)， 2015（4）：433-434.

[5] 李濱. 孕婦產(chǎn)前超聲診斷篩查胎兒肢體畸形及其臨床應(yīng)用價值. 中國民康醫(yī)學(xué)， 2015， 27（16）：30-31.

[6] 張英芝， 薛志華， 李成磊. 孕中期母血清產(chǎn)前篩查聯(lián)合超聲檢測在預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值探討. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2015（11）：69.

[7] 陳宏建， 陸得秀， 曹蕊， 等. 產(chǎn)前系統(tǒng)性超聲篩查在中晚期孕婦檢查中的診斷價值. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2014（5）：321-323.，

[8] 周鳳英. 產(chǎn)前超聲在孕中期胎兒畸形篩查中的臨床價值. 中國醫(yī)療設(shè)備， 2014， 29（10）：124-125.

[9] 高楠. 高齡孕婦妊娠中期唐氏篩查在產(chǎn)前診斷的價值研究. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 45（8）：968-970.

[10] 程軍， 吳愛華， 夏煒， 等. 產(chǎn)前超聲篩查對妊娠中期胎兒復(fù)雜性心臟畸形的診斷價值分析. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（17）：3226-3228.

[11] 林松， 涂文瑞. AFP、uE3、freeβ-HCG聯(lián)檢對孕中期婦女胎兒缺陷篩查有效性及影響因素分析. 標(biāo)記免疫分析與臨床， 2012， 19（1）：11-13.

[12] 凌顯楨， 覃人記. 1421例孕中期婦女AFP和Free-βHCG聯(lián)合檢測的產(chǎn)前篩查結(jié)果分析. 中國醫(yī)藥指南， 2013（19）：460-461.

[13] 孫亦彩. 聯(lián)合血清學(xué)及超聲在產(chǎn)前篩查的臨床應(yīng)用價值研究. 醫(yī)學(xué)信息， 2014（16）：520-521.

[14] 南奇延. AFP、uE_3、Free β-hCG在產(chǎn)前篩查中的臨床意義及影響因素. 延邊大學(xué)， 2010.

[15] 張聞. 孕早期測量NT厚度與孕中期母體血清AFP和free-β-HCG檢測在篩查唐氏綜合征中的意義和作用分析. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2016（11）：39-40.

[16] 龔文勝， 吳勁松， 郭輝. 非結(jié)合雌三醇在孕中期產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用研究. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 35（6）：684-686.

[17] 張存娥. 孕早中期血清標(biāo)志物篩查結(jié)合介入性產(chǎn)前診斷在預(yù)防21-三體綜合征中的臨床應(yīng)用. 中國婦幼保健， 2014， 29（33）：5442-5444.

[18] 劉愛勝， 陳榮貴， 文艷. 中期孕婦血清中AFP、uE3、游離β-hCG檢測的臨床意義及影響因素分析. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 32（18）：2059-2060.

[19] 崔建和， 張金華， 鄭云會， 等. 血清AFP、uE3、β-HCG聯(lián)檢孕中期婦女篩查胎兒先天性缺陷分析. 蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版， 2010， 30（5）：1105-1106.

[20] 顧瑋， 林婧， 侯燕燕. 妊娠早中期孕婦血清中β-hCG、PAPP-A、AFP及uE3水平檢測在聯(lián)合預(yù)測子癇前期中的價值. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015（2）：101-107.

[收稿日期：2017-03-01]