李雨恒,鳳旭東,鐘成躍,劉長(zhǎng)卿,李明月
腹腔鏡輸卵管修復(fù)術(shù)是目前治療異位妊娠的常用方法,雖然手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,但術(shù)后疼痛仍然存在,且患者為女性,對(duì)術(shù)后疼痛的耐受力較差,對(duì)舒適化醫(yī)療的要求越來(lái)越高。目前,可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物和方法很多,筆者著眼于多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果,以尋求更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。
1.1 一般資料 選擇2016年7月—2017年5月在筆者所在醫(yī)院急診或擇期行腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)的異位妊娠患者60例,年齡18~40歲,體重指數(shù)18~30 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,即,多模式鎮(zhèn)痛組(A組30例)和單純自控鎮(zhèn)痛組(B組30例)。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):患者心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常,無(wú)心、腦血管病史,無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,無(wú)消化道潰瘍病史,近期未使用阿片類藥物、喹諾酮類藥物及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均自愿參與該研究并簽署知情同意書(shū)。
1.2 方法 所有患者均未給予手術(shù)前用藥,在進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道,行橈動(dòng)脈穿刺,用光電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) ABP、SpO2、HR、ECG、PetCO2等生命體征。麻醉誘導(dǎo)前給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,肌松完全后置入喉罩,行機(jī)械通氣,設(shè)定VT7~10 ml/kg,f12 次/min,維持 PetCO235~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。A組在誘導(dǎo)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg,手術(shù)切皮前以0.25%羅哌卡因腹壁腔鏡路徑浸潤(rùn)。B組不做上述處理。麻醉維持:兩組均在10 min內(nèi)泵注完畢右美托咪定0.5μg/kg,持續(xù)泵注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳50~60μg/kg·min,瑞芬太尼0.2~0.3 μg/kg·min。 手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼,連接一次性全自動(dòng)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵,待患者清醒后拔除喉罩。兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用及配方均一樣(舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊50 mg,均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml,預(yù)充量 3 ml,持續(xù)給藥量 2 ml/h,PCA 劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間 15 min)。
1.3 觀察指標(biāo) 分別于 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h隨訪患者并記錄以下指標(biāo):(1)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估靜止及活動(dòng)狀態(tài)下手術(shù)切口疼痛情況。0分為無(wú)痛,≤3分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,7~10 分為重度疼痛。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中 2~4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6 分鎮(zhèn)靜過(guò)度[1]。 (3)用愛(ài)朋無(wú)線術(shù)后鎮(zhèn)痛中央信息管理系統(tǒng)記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCA有效按壓次數(shù)。(4)惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)表示,組間采用t檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較,A組明顯低于B組(P<0.05);兩組間 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)間PCA按壓次數(shù)比較,PCA實(shí)際按壓次數(shù)A組低于B組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCA按壓次數(shù)比較(x±s,分)
兩組患者術(shù)后48 h惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (3.33%vs 10.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
手術(shù)后疼痛是幾個(gè)不同的痛覺(jué)機(jī)制共同作用引起的,如手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的刺激、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和周圍軀體的痛覺(jué)刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢疼痛的刺激等[2]。這些因素均可促使外周和中樞敏感化的發(fā)生,每一個(gè)因素均是術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位。減少這些因素的不良影響將有助于阻止外周和中樞敏感化的誘導(dǎo)和維持,而阻止敏感化的形成將有助于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量。因此,手術(shù)后疼痛的治療應(yīng)針對(duì)各自不同的發(fā)生機(jī)制,結(jié)合幾種不同的方式,采用綜合治療,以達(dá)到減少阿片類藥物用量,提高患者疼痛閾值,提高患者生活質(zhì)量的目的[3]。目前臨床上的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法各異,單純應(yīng)用非甾體類抗炎藥,不足以阻斷全部的傷害性刺激,局部注射局麻藥不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求,阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)較多,因此采用多模式鎮(zhèn)痛成為一種較為理想的選擇。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛類藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法,作用于疼痛生理、病理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位,以求達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果并盡可能減少藥物的不良反應(yīng),同時(shí)減輕疼痛以及藥物對(duì)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響,減少術(shù)后并發(fā)癥,維持相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[4]。
舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物,脂溶性強(qiáng),是芬太尼家族中作用最強(qiáng)的阿片類藥物,靜脈用藥時(shí)效價(jià)是芬太尼的10倍,為高選擇性的μ受體激動(dòng)藥,起效快,對(duì)呼吸抑制輕、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等特點(diǎn),常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,其不良反應(yīng)主要是隨著劑量的增加,可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類抗炎藥物,其藥物分布具有靶向性[5],主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素和炎性介質(zhì)釋放減輕痛覺(jué)過(guò)敏作用,鎮(zhèn)痛作用中等,臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,沒(méi)有阿片類藥物的中樞抑制作用,泵液室溫下48 h內(nèi)無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng),安全有效,與阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼合用,具有互補(bǔ)和協(xié)同作用,從而使鎮(zhèn)痛效果得到進(jìn)一步加強(qiáng)[6]。
與經(jīng)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院日更短,術(shù)后康復(fù)更快。腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,但腹腔鏡手術(shù)因二氧化碳?xì)飧?、組織損傷和局部炎癥反應(yīng)等對(duì)機(jī)體的疼痛刺激仍然使患者難以忍受,筆者采用多模式鎮(zhèn)痛,效果明顯優(yōu)于患者自控鎮(zhèn)痛,可減少阿片類藥物用量,減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生,有利于術(shù)后快速康復(fù)。
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