李雨恒，鳳旭東，鐘成躍，劉長(zhǎng)卿，李明月

腹腔鏡輸卵管修復(fù)術(shù)是目前治療異位妊娠的常用方法，雖然手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛仍然存在，且患者為女性，對(duì)術(shù)后疼痛的耐受力較差，對(duì)舒適化醫(yī)療的要求越來(lái)越高。目前，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物和方法很多，筆者著眼于多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，以尋求更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月—2017年5月在筆者所在醫(yī)院急診或擇期行腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)的異位妊娠患者60例，年齡18～40歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即，多模式鎮(zhèn)痛組（A組30例）和單純自控鎮(zhèn)痛組（B組30例）。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常，無(wú)心、腦血管病史，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)消化道潰瘍病史，近期未使用阿片類藥物、喹諾酮類藥物及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。該研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與該研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均未給予手術(shù)前用藥，在進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，行橈動(dòng)脈穿刺，用光電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) ABP、SpO2、HR、ECG、PetCO2等生命體征。麻醉誘導(dǎo)前給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，肌松完全后置入喉罩，行機(jī)械通氣，設(shè)定VT7～10 ml/kg，f12 次/min，維持 PetCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。A組在誘導(dǎo)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，手術(shù)切皮前以0.25%羅哌卡因腹壁腔鏡路徑浸潤(rùn)。B組不做上述處理。麻醉維持：兩組均在10 min內(nèi)泵注完畢右美托咪定0.5μg/kg，持續(xù)泵注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳50～60μg/kg·min，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg·min。 手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，連接一次性全自動(dòng)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，待患者清醒后拔除喉罩。兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用及配方均一樣（舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊50 mg，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，預(yù)充量 3 ml，持續(xù)給藥量 2 ml/h，PCA 劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間 15 min）。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h隨訪患者并記錄以下指標(biāo)：（1）各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估靜止及活動(dòng)狀態(tài)下手術(shù)切口疼痛情況。0分為無(wú)痛，≤3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中 2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分鎮(zhèn)靜過(guò)度［1］。 （3）用愛(ài)朋無(wú)線術(shù)后鎮(zhèn)痛中央信息管理系統(tǒng)記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCA有效按壓次數(shù)。（4）惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，A組明顯低于B組（P＜0.05）；兩組間 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)間PCA按壓次數(shù)比較，PCA實(shí)際按壓次數(shù)A組低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCA按壓次數(shù)比較（x±s，分）

兩組患者術(shù)后48 h惡心、嘔吐、譫妄、呼吸抑制、切口瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率比較 （3.33%vs 10.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)后疼痛是幾個(gè)不同的痛覺(jué)機(jī)制共同作用引起的，如手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的刺激、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和周?chē)|體的痛覺(jué)刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢疼痛的刺激等［2］。這些因素均可促使外周和中樞敏感化的發(fā)生，每一個(gè)因素均是術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位。減少這些因素的不良影響將有助于阻止外周和中樞敏感化的誘導(dǎo)和維持，而阻止敏感化的形成將有助于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量。因此，手術(shù)后疼痛的治療應(yīng)針對(duì)各自不同的發(fā)生機(jī)制，結(jié)合幾種不同的方式，采用綜合治療，以達(dá)到減少阿片類藥物用量，提高患者疼痛閾值，提高患者生活質(zhì)量的目的［3］。目前臨床上的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法各異，單純應(yīng)用非甾體類抗炎藥，不足以阻斷全部的傷害性刺激，局部注射局麻藥不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)較多，因此采用多模式鎮(zhèn)痛成為一種較為理想的選擇。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛類藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛生理、病理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以求達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果并盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)減輕疼痛以及藥物對(duì)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥，維持相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境［4］。

舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，脂溶性強(qiáng)，是芬太尼家族中作用最強(qiáng)的阿片類藥物，靜脈用藥時(shí)效價(jià)是芬太尼的10倍，為高選擇性的μ受體激動(dòng)藥，起效快，對(duì)呼吸抑制輕、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等特點(diǎn)，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其不良反應(yīng)主要是隨著劑量的增加，可出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類抗炎藥物，其藥物分布具有靶向性［5］，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素和炎性介質(zhì)釋放減輕痛覺(jué)過(guò)敏作用，鎮(zhèn)痛作用中等，臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，沒(méi)有阿片類藥物的中樞抑制作用，泵液室溫下48 h內(nèi)無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)，安全有效，與阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼合用，具有互補(bǔ)和協(xié)同作用，從而使鎮(zhèn)痛效果得到進(jìn)一步加強(qiáng)［6］。

與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院日更短，術(shù)后康復(fù)更快。腹腔鏡下輸卵管修復(fù)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但腹腔鏡手術(shù)因二氧化碳?xì)飧?、組織損傷和局部炎癥反應(yīng)等對(duì)機(jī)體的疼痛刺激仍然使患者難以忍受，筆者采用多模式鎮(zhèn)痛，效果明顯優(yōu)于患者自控鎮(zhèn)痛，可減少阿片類藥物用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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