曹鳳琳，牛愛軍，王開森

降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種感染標(biāo)志物，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，目前被廣泛地應(yīng)用于膿毒癥等感染性疾病的早期診斷、療效觀察及預(yù)后判斷，并被作為指導(dǎo)臨床抗生素合理使用的重要依據(jù)［1，2］，但 PCT 除了在感染性疾病中表達(dá)升高外，在其他疾病如心力衰竭患者中亦可升高，從而干擾臨床醫(yī)師的診斷及抗生素的使用。本研究通過分析心力衰竭合并感染患者血清PCT水平變化，以探討其在心力衰竭合并感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2015年5月在原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院住院患者187例，并根據(jù)病情分為單純感染組、單純心力衰竭組和心力衰竭合并感染組。其中單純感染組59例，男32例，女27例，年齡（43.7±4.26）歲；單純心力衰竭組63例，男36例，女 27例，年齡（44.5±4.67）歲；心力衰竭合并感染組65 例，男 36 例，女 29 例，年齡（44.1±4.39）歲。 另?yè)袢⊥谠谠撛后w檢中心體檢的100例健康人群作為正常對(duì)照組，男56例，女44例，年齡（44.3±4.58）歲。四組受試人群在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］將 65 例心力衰竭合并感染患者按心力衰竭級(jí)別分為Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)21例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭患者依據(jù)臨床癥狀及體征，并通過超聲心動(dòng)圖儀及B型鈉尿肽檢查確診，感染患者經(jīng)血培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性確診，兩者兼有作為心力衰竭合并感染的入組標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病，腫瘤，精神疾病，近期有外傷手術(shù)及服用免疫抑制藥或糖皮質(zhì)激素者。標(biāo)本避免溶血、黃疸及脂血。

1.3 標(biāo)本采集和處理 所有患者于入院后第2天清晨空腹靜脈采血4 ml，3000 r/min離心10 min，即時(shí)分離血清-70℃凍存待測(cè)。

1.4 儀器與方法 PCT測(cè)定采用羅氏公司Cobas E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為原裝配套試劑，批號(hào)：00184306，質(zhì)控物亦由羅氏公司提供，批號(hào)：18146490，18146590。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov法，正態(tài)分布資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組受試人群血清PCT測(cè)定結(jié)果 三組疾病組PCT水平均顯著高于正常對(duì)照組（P均＜0.01）；其中單純心力衰竭組PCT水平顯著高于正常對(duì)照組（t=11.95，P＜0.01）， 證實(shí)心力衰竭可引起血清 PCT水平升高；心力衰竭合并感染組PCT水平顯著高于單純感染組（t=7.27，P＜0.01），提示心力衰竭發(fā)生時(shí)可對(duì)PCT在感染診斷中的應(yīng)用產(chǎn)生影響。見表1。

2.2 血清PCT水平在不同級(jí)別心力衰竭合并感染患者組中的診斷效能 該研究參考PCT說明書及廠家建議，以0.05 ng/ml作為診斷界值。結(jié)果顯示，在相同診斷界值下，PCT的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值隨著心力衰竭的級(jí)別增長(zhǎng)而呈逐漸上升趨勢(shì)，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值呈逐漸下降趨勢(shì)。提示當(dāng)感染合并心力衰竭時(shí)，PCT對(duì)感染的診斷效能受到明顯干擾。見表2。

表1 四組受試人群血清PCT水平比較（x±s）

表2 血清PCT在不同級(jí)別心力衰竭合并感染患者中診斷價(jià)值比較

3 討論

PCT是降鈣素的前體多肽，由116個(gè)氨基酸組成，正常情況下由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，健康人群血清中PCT含量較低，但當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，在細(xì)菌內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等炎性因子刺激下，主要由肝、腎、肺、睪丸、脂肪及肌肉等組織細(xì)胞產(chǎn)生，感染早期就會(huì)顯著升高，且升高水平與患者感染程度呈正相關(guān)，當(dāng)炎癥得到控制后，PCT又可降至正常水平，因而常被用于感染的診斷、療效監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)抗生素使用等的可靠指標(biāo)［4，5］。但除了在感染性疾病中血清PCT 水平會(huì)升高外，Iqal等［6］報(bào)道，心力衰竭時(shí)，患者腸道內(nèi)血液流通緩慢或瘀滯，引起腸道黏膜充血并導(dǎo)致內(nèi)毒素被腸道吸收，刺激機(jī)體產(chǎn)生PCT，此外心力衰竭患者心功能不全或下降，機(jī)體免疫力下降，易引起細(xì)菌入侵，亦可導(dǎo)致血清PCT水平升高［7］。該研究結(jié)果顯示，單純心力衰竭組血清PCT水平顯著高于正常對(duì)照組，心力衰竭合并感染組PCT水平顯著高于單純感染組（P＜0.01），驗(yàn)證了心力衰竭可引起機(jī)體 PCT水平升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8，9］。而Meisner等［10］研究發(fā)現(xiàn)，血、尿及氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性的心力衰竭患者血清PCT水平甚至可高達(dá)48 ng/ml，而臨床目前常把PCT水平0.25 ng/ml作為開始使用及停止使用抗生素的界值［11］，顯然這一建議不適用于感染合并心力衰竭患者的抗生素治療指導(dǎo)，而應(yīng)對(duì)此類患者重新考量PCT界值。

在不同疾病狀態(tài)下，如何設(shè)定PCT的診斷及應(yīng)用界值是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，該研究結(jié)果顯示，以PCT 0.05 ng/ml作為診斷界值時(shí)，其對(duì)單純感染患者及不同級(jí)別心衰患者的診斷效能明顯不同，PCT的診斷敏感性和陰性預(yù)測(cè)值隨著心力衰竭的級(jí)別增長(zhǎng)而呈逐漸上升趨勢(shì)，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值呈逐漸下降趨勢(shì)。提示應(yīng)針對(duì)不同疾病設(shè)定不同的界值，可通過繪制受試者工作曲線（ROC曲線）來選定相應(yīng)的界值，如王偉佳等［9］報(bào)道，感染合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者的最佳診斷界值分別為0.086、0.192和0.657 ng/ml。提示臨床醫(yī)師在通過PCT水平進(jìn)行診斷及判斷患者病情時(shí)，要考慮患者是否合并有心力衰竭以及心力衰竭程度來選擇不同的PCT界值，同時(shí)這對(duì)于醫(yī)師判斷患者何時(shí)開始使用和停止使用抗生素也至關(guān)重要。

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