王榮華，莊曉燦，許衛(wèi)兵

胰腺作為人體重要的消化器官之一，全身各系統(tǒng)及重要器官均可因其病理生理異常而出現(xiàn)不同程度損傷。胰腺炎是由復(fù)雜病因?qū)е碌囊让讣せ疃挂认侔l(fā)生水腫、組織自身消化及出血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)壞死等一系列病理性炎癥癥狀［1，2］。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是以胰腺壞死、出血為主要特征，其在臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)惡心嘔吐、急性上腹痛和血、尿淀粉酶異常升高［3］。臨床上SAP患者通常并發(fā)腹膜炎、感染，甚至出現(xiàn)休克。同時作為一種急性全身消耗性疾病，SAP患者機(jī)體持續(xù)保持合成代謝低于分解代謝，且由于胃腸緊鄰胰腺，故當(dāng)胰腺出現(xiàn)炎癥后機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收會遭受嚴(yán)重影響，眾多因素共同導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)功能異常及機(jī)體的嚴(yán)重營養(yǎng)不良，進(jìn)一步引起多臟器功能異?；蛩ソ撸?，5］。雖然在急性胰腺炎中SAP患者只占全部的兩成左右，但由于其對多器官的功能均可造成極大傷害，故其死亡率高、病情兇險且病程較長。所以臨床上要對SAP患者進(jìn)行例如營養(yǎng)支持等多學(xué)科干預(yù)方案。近來大量的文獻(xiàn)研究顯示合理的營養(yǎng)支持方案可調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡，顯著改善SAP患者的危險狀態(tài)，安全度過急性期，并可改善消化道功能及結(jié)構(gòu)的完整性，使機(jī)體所需營養(yǎng)得以保證［6］。腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition，EN）支持和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持是目前臨床上主要的營養(yǎng)支持方案。通過將筆者所在醫(yī)院2014年5月—2016年7月的90例SAP患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)組，腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)組及完全腸外營養(yǎng)組，對三組患者的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2014年5月—2016年7月的90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者。按照患者接受營養(yǎng)支持方案的不同將入選患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（A組，n=30），完全腸外營養(yǎng)組（B組，n=30）和階段性營養(yǎng)支持組（C組，n=30）。3組試驗對象的相關(guān)臨床資料見表1。

表1 各組臨床資料對比

1.2 入選及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者或家屬均對本實驗均知情，且簽署知情同意書。（2）參考《中國急性胰腺炎診治指南草案》對SAP的定義標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)結(jié)果及實驗室檢查排除其他疾病，確診為SAP。（3）所有患者無合并假性囊腫及胰腺壞死、膿腫。（4）排除消化道活動性出血患者或完全梗阻的患者。（5）無其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，且肝腎功能正常。（6）所有患者對腸內(nèi)營養(yǎng)成分均無過敏情況發(fā)生。（7）排除血流動力學(xué)治療后72h內(nèi)仍不正常的患者，或藥物無法控制的嚴(yán)重惡心、嘔吐患者。（8）該研究提請筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3 方法 各組患者入院后3 d內(nèi)均進(jìn)行相關(guān)常規(guī)治療干預(yù)，例如：恢復(fù)電解質(zhì)、水的平衡及液體復(fù)蘇；針對性地對不同患者的臟器功能進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)措施；采取相應(yīng)的抑制胰酶分泌措施并給予解痙、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；給予各組對應(yīng)的營養(yǎng)支持保證各組患者能獲取同等量的氮量與熱量，即氮量 0.15～0.20 g/kg·d 、熱卡 104.6～125.5 kJ/kg·d；通過皮下注射胰島素或胰島素靜脈泵將血糖維持在120～150 mg/dl；腸道細(xì)菌應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療；使用大黃進(jìn)行灌腸，芒硝外敷皮膚，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。治療過程中需隨時觀察患者身體體征并根據(jù)患者實際情況及時采取相應(yīng)干預(yù)措施。

A組：接受常規(guī)治療的同時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，安置好鼻腸營養(yǎng)管當(dāng)日先通過鼻腸管緩慢注入500 ml葡萄糖氯化鈉對腸道適當(dāng)刺激；隔天即從30 ml/h開始連續(xù)注入百普力并持續(xù)24 h，需達(dá)到（20±2）kcal/kg的能量和每日0.2 g/kg的氮量。B組：每日需達(dá)到（20±2）kcal/kg的能量和每日0.2 g/kg的氮量，氮源主要由平衡氨基酸提供，該院靜配中心將各營養(yǎng)組分混合均勻置于3 L袋內(nèi)，經(jīng)過靜脈于經(jīng)輸液裝置于12 h內(nèi)勻速輸入機(jī)體。C組：結(jié)合患者胃腸道功能及病理變化情況實行3個步驟的階段性營養(yǎng)支持，（1）患者入院3～10 d在進(jìn)行TPN營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上根據(jù)實際情況可選擇性配合輸注血漿或白蛋白；（2）EN聯(lián)合PN階段，在患者腸蠕動及腹脹等相關(guān)癥狀緩解后可將鼻腸管置入空腸，并選擇百普素營養(yǎng)劑行腸內(nèi)營養(yǎng)，若無明顯不適反應(yīng)則以500 ml/d的劑量通過輸注泵將營養(yǎng)制劑靜脈滴入機(jī)體，并視患者耐受情況逐漸增加滴速；（3）在實驗室檢查及影像檢查結(jié)果的證實下，若胃腸功能基本恢復(fù)正常且胰腺炎癥消退則可逐漸降低腸內(nèi)營養(yǎng)用量，同時逐漸開始進(jìn)食，直至完全恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計分析三組患者住院費用、平均留院時間、相關(guān)并發(fā)癥和手術(shù)發(fā)生率，檢測三組患者接受相應(yīng)治療2周后外周靜脈血的白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE）、 C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者住院費用、平均留院時間和手術(shù)發(fā)生率對比 同A組相比，B組患者的住院花費顯著升高（P＜0.05），C組患者的費用低于B組，而高于A組，但均無統(tǒng)計學(xué)意義；B組患者的手術(shù)發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于A、C兩組（P＜0.05），同時A組患者顯著高于C組患者（P＜0.05）；三組患者的留院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者住院費用、平均留院時間和手術(shù)發(fā)生率對比

2.2 治療兩周后三組患者相關(guān)指標(biāo)對比 同B組相比，C組患者的ALB顯著升高，WBC、NE和CRP則顯著下降；B組相較于A組只有NE和CRP顯著降低（P＜0.05），而C組各指標(biāo)相較于A組均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 治療兩周后三組患者相關(guān)指標(biāo)對比

3 討論

SAP作為病情發(fā)展迅速并可引發(fā)患者多器官功能異常的急性外科疾病，其最常見的病理改變?yōu)楦叽x反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪動員、蛋白質(zhì)分解以及糖異生增加，直接引發(fā)機(jī)體營養(yǎng)異常及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，若不進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持可能會引發(fā)患者負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)難以恢復(fù)的免疫能力下降，并引發(fā)消化道梗阻、高熱和胰周感染等并發(fā)癥，造成患者病死率顯著升高［7，8］。故在 SAP 發(fā)病初期進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持對病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有著非常重要的意義。EN可促進(jìn)黏膜細(xì)胞增生，恢復(fù)腸道黏膜屏障因損傷而異常的功能，在保證腸道完整性的同時保證了患者正常的營養(yǎng)代謝，同時EN經(jīng)由鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持不會導(dǎo)致輸注營養(yǎng)液不會刺激胰腺分泌［9］。相關(guān)文獻(xiàn)報道指出EN不僅可以減少感染和手術(shù)出現(xiàn)率，還可減少患者住院時間［10］。但怎樣合理使用EN目前在臨床上尚無定論，由于彌漫性腹膜炎和腸麻痹是SAP患者中較為常見的并發(fā)癥，故若給予EN的時機(jī)不合理可能會使SAP患者的腹痛及腹部腫脹癥狀轉(zhuǎn)重，不僅對患者病情的回轉(zhuǎn)產(chǎn)生消極影響，還是胰腺炎加重和復(fù)發(fā)的重要誘因。

該研究通過對比腸內(nèi)營養(yǎng)，完全腸外營養(yǎng)和階段性營養(yǎng)支持對SAP患者的治療效果發(fā)現(xiàn)階段性營養(yǎng)支持組的手術(shù)發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較其他兩組患者顯著降低，雖然三組患者的住院時間無明顯差別，但階段性營養(yǎng)支持及腸內(nèi)營養(yǎng)組的住院花費較完全腸外營養(yǎng)組低。合成于肝細(xì)胞的ALB是人體中重要的營養(yǎng)物質(zhì)，可很好地反應(yīng)SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)［11］。由于WBC具有防御疾病和吞噬細(xì)菌的功能，故其數(shù)值可反映機(jī)體的感染情況。NE在機(jī)體內(nèi)可發(fā)揮殺菌、吞噬和趨化的功能，其百分比可顯示機(jī)體細(xì)菌感染的情況。CRP于感染和急性創(chuàng)傷時可異常升高，由于患者在SAP過程中炎癥系統(tǒng)可被激活，從而導(dǎo)致CRP表達(dá)顯著升高［12］。文獻(xiàn)研究顯示CRP的表達(dá)情況與感染病變程度呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性，故CRP可作為檢測SAP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，用以判斷SAP的臨床變化及預(yù)后［13］。本實驗的結(jié)果顯示階段性營養(yǎng)支持患者的ALB顯著高于完全腸外營養(yǎng)，WBC、NE和CRP則顯著低于完全腸外營養(yǎng)。同時階段性營養(yǎng)支持患者的ALB的升高，WBC、NE和CRP的下降與腸內(nèi)營養(yǎng)組差別不顯著，但有上升和下降的趨勢。說明階段性營養(yǎng)可明顯促進(jìn)SAP患者的負(fù)氮平衡，并改善了患者的營養(yǎng)情況，同時還可夠減少患者細(xì)菌感染程度及患者的炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，階段性營養(yǎng)可顯著下調(diào)SAP患者WBC、NE和CRP的水平，并顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及自身免疫能力，顯示階段性營養(yǎng)對SAP的治療安全有效，是一種合理的營養(yǎng)支持方案。

參考文獻(xiàn)

［1］皮 英.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效及護(hù)理［J］.系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，2（6）：63-65.

［2］ Zhao XL，Zhu SF，Xue GJ，et al.Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis：a prospective controlled，randomized clinical trial ［J］.Nutrition，2015，31（2）：171-175.

［3］ Poropat G，Giljaca V，Hauser G，et al.Enteral nutrition formu-lations for acute pancreatitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2015，23（3）：CD010605.

［4］ van Baal MC，van Rens MJ，Geven CB，et al.Association between probiotics and enteral nutrition in an experimental acute pancreatitis model in rats［J］. Pancreatology，2014，14（6）：470-477.

［5］ Zhu Y，Yin H，Zhang R，et al.Nasogastric nutrition versus nasojejunal nutrition in patients with severe acute pancreatitis：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Gastroenterol Res Pract，2016，7（2）：6430632.

［6］田字彬，荊 雪.重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持療法［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（9）：847-849.

［7］ Stimac D，Poropat G，Hauser G，et al.Early nasojejunal tube feeding versus nil-by-mouth in acute pancreatitis：a randomized clinical trial［J］.Pancreatology，2016，16（4）：523-528.

［8］ Bakker OJ，van Brunschot S，F(xiàn)arre A，et al.Timing of enteral nutrition in acute pancreatitis：meta-analysis of individuals using a single-arm of randomised trials［J］.Pancreatology，2014，14（5）：340-346.

［9］袁慧敏.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎治療中的臨床療效［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2015，1（12）：67-68.

［10］ Li X，Ma F，Jia K.Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis：evidence based on 12 RCTs［J］.Med Sci Monit，2014，20（5）：2327-2335.

［11］ Semenov DIU，Osmanov ZKH，Tonoian AG，et al.Results of dynamic assessment of melatonin receptor expression in lymphocytes in patients with acute mild and severe pancreatitis［J］.Vestn Khir Im II Grek，2014，173（1）：44-46.

［12］張 霞.淺談早期腸內(nèi)營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：98-99.

［13］ Peng L，Wu LG，Li B，et al.Early enteral nutrition improves intestinal immune barrier in a rat model of severe acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2016，23（11）：681-687.