張利鋒，沙泉，韓晶，張淑妙，解少偉

(1.涿州市醫(yī)院腫瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一醫(yī)院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市婦幼保健院婦瘤科，河北 保定 071000)

255例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用體會(huì)

張利鋒1，沙泉2，韓晶3，張淑妙1，解少偉1

(1.涿州市醫(yī)院腫瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一醫(yī)院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市婦幼保健院婦瘤科，河北 保定 071000)

目的 探討針對不同靶病灶特點(diǎn)選用不同的穿刺器械及引導(dǎo)方式對肺占位病變?nèi)〔某晒β始安l(fā)癥發(fā)生率的影響。方法回顧性分析涿州市醫(yī)院2012年1月至2016年9月間255例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床資料，總結(jié)穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)前后不同階段的穿刺取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)前取材成功率為79.4%(81/102)，并發(fā)癥發(fā)生率為25.4%(26/102)，穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)后取材成功率為88.8%(136/153)，較改進(jìn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)并發(fā)癥發(fā)生率22.2%(34/153)，較改進(jìn)前的25.4%稍有減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針對不同靶病灶各自特點(diǎn)選用適合的穿刺器械及引導(dǎo)方式能進(jìn)一步提高穿刺取材成功率，不增加發(fā)癥發(fā)生率。

CT引導(dǎo)；穿刺活檢；穿刺成功率；氣胸；出血

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是肺部占位性病變定性診斷中不可缺少的檢查方法之一，對肺內(nèi)占位病變的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種簡便、安全、高效、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小的檢查方法。在臨床工作中根據(jù)不同患者各自靶病灶的特點(diǎn)，選用適合的穿刺器械及引導(dǎo)方式能夠進(jìn)一步提高穿刺取材成功率，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共255例患者，其中男性113例，女性142例；年齡33歲～81歲，平均49歲；靶病灶位于左肺139例，右肺116例；其中肺外帶173例，肺門部病變82例；<3 cm病灶68例，3～5 cm病灶82例，>5 cm病灶105例。

1.2 方法 選擇2012年6月至2014年6月(穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)前)穿刺病例102例，統(tǒng)一采用西門子雙排螺旋CT機(jī)做引導(dǎo)，使用美國COOK公司生產(chǎn)的16 G～18 G同軸套管型半自動(dòng)活檢槍，見圖1。2014年7月至2016年11月(穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)后)共穿刺活檢病例153例，該153例靶病灶大多包含以下特點(diǎn)：①肥胖、厚胸壁(胸壁厚度>5 cm)；②直徑<2.5 cm的肺小病灶；③肺中央型病變；④臨大血管病變；⑤距離胸膜>8 cm；⑥不能垂直或水平進(jìn)針的成角穿刺病例。對符合①、②條件者選用巴德全自動(dòng)穿刺活檢槍，見圖2～圖5；對符合③、④者須在增強(qiáng)CT引導(dǎo)下分步穿刺，見圖6；對符合⑤、⑥者選用COOK同軸套管型半自動(dòng)活檢槍并配合加用角度定位器，見圖7～圖8。

圖1 巴德全自動(dòng)活檢槍；圖2 COOK半自動(dòng)活檢槍；圖3～圖4 胸膜廣泛病變、質(zhì)地堅(jiān)韌伴厚胸壁，先用COOK半自動(dòng)活檢槍取材失敗后個(gè)體化應(yīng)用巴德全自動(dòng)活檢槍順利切取病變組織；圖5 胸膜下小病灶伴厚胸壁，個(gè)體化選用巴德全自動(dòng)活檢槍順利切取病變組織；圖6 臨大血管病變，在增強(qiáng)CT下引導(dǎo)并選用COOK半自動(dòng)活檢槍；圖7～圖8 不能垂直進(jìn)針的肺小病灶選用COOK活檢槍配合角度定位器

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

255例肺占位病變患者中每例患者經(jīng)1～3次穿刺共217例患者成功獲取靶病灶病變組織，穿刺成功率為85.0%，取材成功217例中共有203例獲取明確病理結(jié)果，其中診斷為腺癌85例，鱗癌39例，小細(xì)胞癌48例，低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，腺鱗癌6例，支氣管肺泡癌4例，轉(zhuǎn)移癌4例，結(jié)核6例，肉芽腫壞死3例，炎性假瘤2例，硬化性血管瘤4例。取材成功未獲明確病理的14例分別為：壞死組織8例，發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞3例，淋巴樣組織1例，正常肺組織伴少量纖維組織2例。255例穿刺患者中共出現(xiàn)并發(fā)癥60例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%，其中無癥狀無需處理的少量氣胸37例，術(shù)中、術(shù)后咳血及痰中帶血11例，有癥狀的中到大量氣胸6例(其中3例行胸腔閉式引流)，針道大范圍滲血2例，胸腔內(nèi)出血2例，胸壁血腫2例，無大咯血病例，無死亡病例。2014年6月前(改進(jìn)前)共穿刺活檢102例，穿刺成功率為79.4%，出血及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率為25.4%，2014年7月至2016年9月隨穿刺器械及引導(dǎo)方式改進(jìn)、穿刺活檢個(gè)體化后共穿刺活檢153例，穿刺成功率達(dá)88.8%，并發(fā)癥為22.2%。改進(jìn)前后取材成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.335，P= 0.037<0.05)；改進(jìn)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.363，P=0.547>0.05)。

3 討 論

肺癌惡性程度高，病死率高，發(fā)病率在我國居惡性腫瘤之首[1]。近年來隨著更多靶向藥物及新化療藥物的問世，部分晚期肺癌患者經(jīng)過合理的治療，生存期不斷延長，而這一前提是獲取腫瘤組織明確病理類型及分子生物學(xué)特征。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是胸部介入放射學(xué)領(lǐng)域中重要的診斷技術(shù)，被公認(rèn)為肺部疾病診斷及鑒別診斷的重要方法之一[2-3]，該技術(shù)在診斷肺部病變中具有重要意義，已成為臨床工作中不可或缺的檢查手段[4]。隨著CT技術(shù)、病理檢查技術(shù)和穿刺器械的不斷改進(jìn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的疾病診斷準(zhǔn)確率也得到了大幅度提高[5]，有報(bào)道稱胸部疑難病灶穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為90%[6]。因每例患者的特殊性及靶病灶的不均一性勢必存在一些難度大、危險(xiǎn)性高、副損傷大的病例，如何在CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢這一成熟技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高活檢成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生率值得深思與探討。筆者所在科室2012年6月至2016年11月期間共255例肺穿刺活檢患者資料按時(shí)間前后分為個(gè)體化前組及個(gè)體化后組，數(shù)據(jù)顯示穿刺活檢個(gè)體化后穿刺活檢取材成功率明顯提高，并發(fā)癥未增加，現(xiàn)進(jìn)行分析與總結(jié)。

改進(jìn)前102例患者均采用美國COOK半自動(dòng)穿刺活檢槍，引導(dǎo)CT為GE雙排螺旋CT，均在平掃下進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，取材成功率為79.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.4%。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)COOK活檢槍槍內(nèi)簧偏細(xì)，外套切割速度及力量偏低，在肥胖、厚胸壁、胸壁肌肉發(fā)達(dá)患者切割取材時(shí)出現(xiàn)卡槍現(xiàn)象，導(dǎo)致取材偏少或取材失??；另該槍為半自動(dòng)設(shè)計(jì)，進(jìn)針時(shí)需先手動(dòng)將針內(nèi)芯推入靶病灶內(nèi)然后激發(fā)針套前行切割，其優(yōu)點(diǎn)為可單人操作、配合內(nèi)芯使用靈活，缺點(diǎn)為手動(dòng)推針芯速度偏慢，對肺內(nèi)小病灶雖定位準(zhǔn)確但在推動(dòng)針芯進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)時(shí)因靶病灶相對肺組織偏硬進(jìn)而導(dǎo)致靶病灶被針芯頂偏一側(cè)，最終導(dǎo)致取材失敗。改進(jìn)后階段采用巴德全自動(dòng)活檢槍，該槍特點(diǎn)為彈射速度快、切割力量大、所切取組織完整，對肥胖、厚胸壁、肺內(nèi)小病灶患者尤為適用。肺中央型病變由于位置較深且鄰近肺門，穿刺的風(fēng)險(xiǎn)始終是無法回避的[7]，改進(jìn)前對上述病例穿刺前常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描或參閱已有增強(qiáng)CT以觀察靶病灶與肺門部血管、支氣管的關(guān)系，而實(shí)際操作均在平掃下進(jìn)行，理論上可以按事先規(guī)劃好的穿刺路徑穿刺，規(guī)避肺門大血管及其分支、屬支，但在實(shí)際操作中需在穿刺體位下重新定位、掃描，且由于先后掃描CT機(jī)型、掃描條件、層厚均有可能不同，所得圖像不能完全吻合，平掃信息量有限，腫塊緊鄰肺門部大血管及分支，平掃難以清楚顯示區(qū)分，針尖位置、深度稍有偏差便可損傷血管導(dǎo)致出血進(jìn)而導(dǎo)致穿刺失敗，改進(jìn)后針對中央型病變及臨大血管病變選擇在增強(qiáng)CT引導(dǎo)下分步增強(qiáng)掃描，分步進(jìn)針穿刺，可以有效規(guī)避平掃引導(dǎo)下的短板，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)并提高活檢成功率。另外通過增強(qiáng)CT大部分血管性疾病可確診(如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤，肺靜脈瘤樣擴(kuò)張等)無需穿刺，可降低手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)[8]。CT增強(qiáng)掃描重建可達(dá)到DSA的診斷效果，結(jié)合三維重建定位可增加穿刺的成功率和診斷準(zhǔn)確率[9]，可以更好的顯示靶病灶與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有效避開病灶周圍與穿刺徑路中的大血管，減少術(shù)中、術(shù)后出血。針對距離胸膜>8 cm及不能垂直或水平進(jìn)針的成角穿刺病例因皮膚定位進(jìn)針點(diǎn)到靶病灶(靶點(diǎn))距離偏遠(yuǎn)或最佳穿刺路徑有肋骨、肩胛骨等遮擋需頭腳、左右方向成角穿刺，徒手進(jìn)針勢必難以準(zhǔn)確把握進(jìn)針方向，而反復(fù)穿刺胸膜調(diào)整進(jìn)針方向勢必導(dǎo)致氣胸發(fā)生率上升，一旦發(fā)生氣胸則靶病灶相對位置改變，直接導(dǎo)致穿刺失敗，進(jìn)針次數(shù)與并發(fā)癥呈正相關(guān)，避免不必要的多次進(jìn)針，減少胸膜的損傷，能降低氣胸發(fā)生[10]。改進(jìn)后針對上述病例選用COOK活檢槍加角度定位器，此時(shí)選用COOK活檢槍因該槍可以先用針芯及針套組合進(jìn)行穿刺，組合后不連接活檢槍操作方便且可與角度定位器一并組合，組合后調(diào)整角度定位器進(jìn)針長軸、皮膚進(jìn)針點(diǎn)、靶點(diǎn)于一條直線上并行穿刺進(jìn)針，到達(dá)靶病灶時(shí)退出針心插入穿刺槍即可穿刺取材，一次成功取材率較高。

數(shù)據(jù)顯示改進(jìn)后總并發(fā)癥并未減少，這可能因?yàn)楹笃陔S著穿刺技術(shù)的成熟，對穿刺病例的選擇有了進(jìn)一步的要求，肺內(nèi)微小病灶、肺門部病灶、中心型肺癌纖支鏡陰性患者的例數(shù)較早期明顯增加，而這些病例由于病灶小或位置深，出血、氣胸等并發(fā)癥不可避免。

綜上所述，在臨床工作中針對不同患者及靶病灶特點(diǎn)個(gè)體化選用不同種類穿刺器械及引導(dǎo)方式，術(shù)前評(píng)估客觀準(zhǔn)確，術(shù)中定位精確，加之嫻熟的穿刺技術(shù)必然能進(jìn)一步提高穿刺活檢成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]江明君.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對周圍型肺癌診斷價(jià)值探究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2015,44(3):131-134.

[2]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996: 420.

[3]姚海泉,胡智斌,張鵬,等.CT導(dǎo)引下自動(dòng)活檢槍經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志.2012,10(2):148-149.

[4]陳富星,蘇明進(jìn),李輝,等.改良法CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(33):44-46.

[5]莫春明.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)影響因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(14):51.

[6]陳良安,楊震,王平.肺癌早期診斷的新方法與評(píng)價(jià)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(2):83-86.

[7]王挺,趙振華,余月芳.CT導(dǎo)向下經(jīng)中央型病變穿刺活檢[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(11):1279-1282.

[8]趙云.208例肺占位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2014,19(5):815-817.

[9]Ohno Y,Hatabu H,Takenaka D,et a1.Transthoracic CT-guided bi-opsy with multiplanar reconstruction image improves.Diagnosticaccuracy of solitary pulmonary nodules[J].European Journalof Radiology,2004,51(2):160-168.

[10]賈麗濤,時(shí)高峰,李揚(yáng),等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].河北醫(yī)藥,2016,38(13):2075-2077.

R445

B

1003—6350（2017）09—1492—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.041

2016-10-10)

張利鋒。E-mail：965896672@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.042