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        腸系膜下動脈狹窄的腔內(nèi)介入治療一例

        2017-05-19 03:00:07馮星輝許衛(wèi)國彭秀斌
        海南醫(yī)學(xué) 2017年9期
        關(guān)鍵詞:腸鏡腸系膜造影

        馮星輝,許衛(wèi)國,彭秀斌

        (暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科,廣東 珠海 519000)

        ·短篇報道·

        腸系膜下動脈狹窄的腔內(nèi)介入治療一例

        馮星輝,許衛(wèi)國,彭秀斌

        (暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科,廣東 珠海 519000)

        缺血性腸??;腸系膜下動脈成形術(shù);介入治療;數(shù)字減影血管造影

        腸系膜血管疾病主要指腸系膜血管阻塞、狹窄或供血不足引起的腸壁營養(yǎng)障礙或運動障礙,從而導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生,目前發(fā)病率呈上升趨勢,臨床上缺乏及時有效的診斷。腸系膜動脈有豐富的側(cè)支循環(huán),即使其中某支動脈出現(xiàn)慢性閉塞,其側(cè)支血管亦有較強的代償能力以維持正常血供。當血管狹窄閉塞達到一定程度就會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,一般多以腸系膜上動脈病變多見,而腸系膜下動脈狹窄閉塞很少會引起缺血性腸病的發(fā)生[1]?,F(xiàn)報道一例經(jīng)腸系膜下動脈成形術(shù)治療因腸系膜下動脈狹窄所致的缺血性腸病的案例。

        1 病例簡介

        患者,男性,62歲,因“大便習(xí)慣改變2年,血便2 d”于2016年1月10日入住我院消化科?;颊呔売?年前出現(xiàn)大便習(xí)慣改變,排黃色稀爛便1~2次/d,伴腸鳴、里急后重感,便后可緩解,無黏液膿血便及黑便,無腹痛、腹脹,無惡心、嘔吐,2 d前出現(xiàn)血便。既往無高血壓及糖尿病史。雙源中腹部動脈血管成像示:(1)腹腔干動脈硬化伴線狀低密度影,局限性夾層;(2)腸系膜上動脈中段軟斑塊并管腔局限性輕~中度狹窄;(3)右腎動脈起始部軟斑塊并管腔中度狹窄;(4)乙狀結(jié)腸腸壁及腸周血管改變,建議進一步檢查;(5)腹主動脈硬化(圖1)。根據(jù)臨床癥狀、CTA及腸鏡結(jié)果,缺血性腸病診斷明確,給予抗凝、活血化瘀等治療,并請我科會診,建議行腹腔動脈DSA造影檢查,腹腔動脈造影示:右腎動脈起始段可見狹窄,狹窄段長約1.4 cm,狹窄約為80%;腸系膜下動脈起始端可見狹窄,狹窄約為70%,長約4 mm(圖2)。經(jīng)我科詳細評估、討論患者病情,并與患者家屬溝通后,決定為患者行腸系膜下動脈成形術(shù)。完善各項術(shù)前準備,送入我科介入手術(shù)室?;颊叱恃雠P位,給予心電監(jiān)護,常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)和會陰部消毒鋪巾,右股動脈腹股溝韌帶區(qū)局麻,穿刺右股動脈后置入8F血管鞘,引入指引導(dǎo)管行腹主動脈造影,可見:腸系膜下動脈起始段可見重度狹窄,遂全身肝素化,引入6F指引導(dǎo)管至腸系膜下動脈起始段。0.14微導(dǎo)絲成功越過狹窄進入腸系膜下動脈,造影證實位置良好,引入5×220 mm微球囊行狹窄段動脈擴張術(shù),再造影仍見起始段狹窄(圖3),遂置入3 mm×12 mm球擴支架一枚,定位準確后,成功釋放見(圖4),復(fù)查造影可見支架位置良好,腸系膜下動脈血流正常,未見明顯擴張和狹窄(圖5)。腸鏡(圖6)示:術(shù)前腸鏡顯示典型的缺血性結(jié)腸炎表現(xiàn):腸腔內(nèi)可見多處潰瘍,潰瘍周圍黏膜潮紅,潰瘍之間也可見正常黏膜。術(shù)后常規(guī)給予拜阿司匹林和波立維抗血小板治療。術(shù)后5 d復(fù)查腸鏡示黏膜正常,潰瘍已經(jīng)愈合(圖7)?;颊吲R床癥狀也得到明顯改善。

        圖1雙源中腹部動脈血管成像示:腸系膜下動脈起始段狹窄約70%;圖2腹腔動脈造影示腸系膜下動脈起始段見明顯狹窄;圖3~4使用5×220 mm微球囊性狹窄段動脈擴張術(shù),再造影仍見起始段狹窄,遂置入3×12 mm支架一枚;圖5復(fù)查造影可見支架位置良好,原腸系膜下動脈狹窄段消失,血流恢復(fù)通暢。

        圖6術(shù)前腸鏡示:腸腔內(nèi)可見多處潰瘍,潰瘍周圍黏膜潮紅,潰瘍之間也可見正常黏膜,局部充黏膜血水腫糜爛,血管紋理消失

        圖7術(shù)后5 d復(fù)查腸鏡可見:顯示黏膜正常,潰瘍已經(jīng)愈合

        2 討 論

        胃腸道血供來自腹腔動脈、腸系膜上、下動脈以及其分支與其他動脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血管,是一個復(fù)雜的供血系統(tǒng),常常有解剖變異,而且側(cè)支循環(huán)豐富,故能有效地預(yù)防胃腸道缺血的發(fā)生。腸系膜下動脈起源于腹主動脈,發(fā)起于主動脈分叉近端附近,直徑通常小于腸系膜上動脈,主要供應(yīng)橫結(jié)腸的左側(cè)1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分直腸。根據(jù)腸系膜缺血臨床表現(xiàn)分為急性和慢性缺血;根據(jù)血管病變分為動脈性缺血和靜脈性缺血。急性腸系膜缺血的原因主要為腸系膜動脈栓塞,腸系膜動脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血和腸系膜上靜脈血栓形成。慢性腸系膜缺血主要為腸系膜動脈硬化閉塞[2]。本例患者病程較長,無突然劇烈的腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、黏液膿血便,甚至腹膜炎等典型急性腸缺血癥狀體征,考慮為慢性腸系膜缺血。超聲、腸鏡、CT、MR、CTA、DSA是腸缺血的有效方法,而在腸系膜下動脈缺血性疾病的診斷中,CTA診斷的靈敏度、特異度以及陽性預(yù)測值上均高于超聲檢查[3],其中以DSA為診斷的金標準,不僅有助于早期診斷、鑒別診斷,也可為后續(xù)治療方式的選擇提供依據(jù)[4]。

        內(nèi)科治療主要以對癥治療、擴張血管、恢復(fù)血供、解除腸壁缺血狀態(tài)為主,以緩解和消除臨床癥狀,促使腸壁恢復(fù)正常,最重要的是防止由部分性缺血發(fā)展成完全性缺血而導(dǎo)致腸壞死[4]。慢性腸系膜缺血內(nèi)科治療起效較慢,往往未能達到良好的治療效果,而且容易復(fù)發(fā),造成癥狀反復(fù)。若無重大手術(shù)禁忌證,如凝血異常、嚴重感染等,應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。一般情況下,在出現(xiàn)腸壞死前可以采取血管腔內(nèi)介入治療,主要就是腸系膜動脈成形術(shù)。腸系膜動脈成形術(shù)主要有兩種方式:(1)球囊擴張術(shù),球囊擴張簡便,而且費用較低,但遠期通通暢率低;(2)支架置入術(shù),支架置入術(shù)有較高的遠期通暢率,將兩者結(jié)合起來能得到較好的治療效果。術(shù)后患者需常規(guī)雙抗治療,以降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生可能。小口徑支架用于周圍血管疾病有其微創(chuàng)性、快速性及近期療效確切,特別是在一些特殊情況下起到了非替代的作用,但是遠期療效有待進一步觀察[5]。有時候主干血管狹窄嚴重,導(dǎo)絲無法通過建立通道,這時嘗試通過豐富的側(cè)支循環(huán)入路來建立治療通道不失為一種較好的治療選擇[6]。在本案例中,患者腸系膜上動脈有輕度的狹窄,而腸系膜下動脈狹窄程度達到70%(重度狹窄),為發(fā)病的主要因素,通過球囊擴張及支架置入術(shù)解除了腸系膜下動脈開口處的嚴重狹窄,使血流恢復(fù)通暢,迅速改善患者的臨床癥狀及預(yù)后,從而達到滿意的療效;再換個角度分析,當行腹主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)等需要封閉腸系膜下動脈的手術(shù)時,要注意觀察腸系膜上動脈主干和分支有無狹窄或閉塞,最好能插管超選擇造影,避免出現(xiàn)因封閉隔絕腸系膜下動脈而造成腸缺血和腸壞死等并發(fā)癥。

        參考文獻

        [1]Theodoropoulou A,Koutroubakis IE.Ischemic colitis:Clinical practice in diagnosis and treatment[J].World J Gastroenterol,2008,14 (48):7302-7308.

        [2]吳性江.腸系膜動脈缺血的診斷和治療[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2009,13(7),13-16.

        [3]許毛峰,陳培強,于偉紅,等.多層螺旋CT血管造影與超聲檢查在腸系膜動脈缺血性疾病中的診斷價值[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40 (7):75-77.

        [4]辛凱明,任順平.缺血性腸炎臨床診療進展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015,16(1):61-65.

        [5]蔣嵐杉,王雪鋼,白斗.小口徑覆膜支架在周圍動脈血管疾病中的應(yīng)用探討[J].四川醫(yī)學(xué),2014,35(7):825-827.

        [6]楊新順,王峰,李楓.經(jīng)側(cè)支循環(huán)介入治療腸系膜上動脈狹窄一例[J].介入放射學(xué)雜志,2010,19(12):957-958.

        R543.5

        D

        1003—6350(2017)09—1529—03

        10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.056

        2016-10-25)

        彭秀斌。E-mail:zhpengxiubin@sina.com

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