韋淑麗，廖丹英，李芳

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西防城港538001）

產(chǎn)前胎監(jiān)分型與分娩方式、分娩結(jié)局的相關(guān)性分析

韋淑麗，廖丹英，李芳

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西防城港538001）

目的研究分析產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(NST)反應(yīng)型及無反應(yīng)型對分娩方式及分娩結(jié)局的影響，為產(chǎn)前監(jiān)護(hù)胎兒安全提供參考依據(jù)。方法選取行胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗2次以上為無反應(yīng)型的孕婦200例（觀察組），無應(yīng)激試驗有反應(yīng)型200例（對照組），比較兩組的分娩方式、分娩結(jié)局的差異。結(jié)果觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率（70例，35.0%），陰道分娩率（130例，65.0%），新生兒輕度窒息（40例，20.0%）新生兒重度窒息（5例，2.5%），新生兒死亡率（0.0%），對照組孕婦剖宮產(chǎn)率（21例，10.5%），陰道分娩率（179例，89.5%），新生兒輕度窒息（7例，3.5%）新生兒重度窒息（0例，0.0%），新生兒死亡率（0.0%），觀察組在剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(NST)無反應(yīng)型往往提示胎兒存在宮內(nèi)缺氧可能易出現(xiàn)新生兒窒息，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)密觀察及積極處理，必要時及時終止妊娠以降低新生兒的病死率、致殘率，但特異性不高，剖宮產(chǎn)率也明顯增加。

產(chǎn)前；胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗；分娩方式；分娩結(jié)局

在我國，產(chǎn)前對胎兒宮內(nèi)情況的評估，主要包括胎動計數(shù)、B超檢測、胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖及測定臍動脈和大腦中動脈的血流，而應(yīng)用最為廣泛的為孕婦自數(shù)胎動及胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)，因孕婦自數(shù)胎動受主觀因素影響較大，因此胎兒電子監(jiān)護(hù)成為評估胎兒宮內(nèi)情況最重要的檢測手段。胎心監(jiān)護(hù)中最常見的為胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗，該試驗通過觀察胎動時胎心率的變化、胎心基線的變化等，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，有效降低新生兒重度窒息、死亡現(xiàn)象，提高新生兒的成活率[1-2]。本研究對400例胎孕婦電子胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗的臨床資料，將觀察組和對照組對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年6月～2014年7月在本院行產(chǎn)前檢查的單胎孕婦胎兒電子監(jiān)護(hù)400例，能良好溝通，取得孕婦知情同意。對照組年齡21～41歲，平均年齡（27.32± 1.17），孕齡32～41+6周，平均孕周（36.19±1.17）周，其中經(jīng)產(chǎn)婦70例，初產(chǎn)婦130例。觀察組年齡20～40歲，平均年齡（27.37±1.19），孕齡33～41+6周，平均孕周（36.13±1.14）周，其中經(jīng)產(chǎn)婦60例，初產(chǎn)婦140例。兩組患者臨床資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組孕婦均排除受藥物、感染、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病、FGR等影響。

1.2 方法將400例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦按照胎監(jiān)結(jié)果依次分入對照組和觀察組，各200例。所有孕婦照常產(chǎn)檢及有相關(guān)孕期咨詢和基本處理，由經(jīng)驗豐富產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行胎監(jiān)評估。就診環(huán)境安靜，孕婦排空膀胱，情緒安定，避免空腹，取斜坡臥位或側(cè)臥位，使用MD9802型胎兒電子監(jiān)護(hù)儀，調(diào)定走紙速度2 cm/min，查清胎方位，確定胎心音位置，啟動儀器，固定胎心探頭和宮縮探頭，孕婦自覺有胎動時，手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號，注意胎心、胎動以及宮縮壓信號良好，連續(xù)記錄20 min，如20 min內(nèi)無胎動再延長20 min監(jiān)護(hù)時間，以排除胎兒睡眠中。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 反應(yīng)型連續(xù)監(jiān)護(hù)20 min，有3次以上的胎動伴有胎心率加速15 bp，持續(xù)＞15 s，胎心率在110～160 bpm，胎心基線細(xì)變異幅度6 bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速大于2次（上升＞15 bpm，持續(xù)＞15 s）。

1.3.2 無反應(yīng)型胎動少于2次或胎動時不伴有胎心率加速，但至少連續(xù)記錄40 min以上，胎心率基線在110～160 bpm，胎心基線細(xì)變異幅度小于6 bpm，無胎動或胎動時胎心率無加速（上升＜15 bpm，或達(dá)到15 bpm但持續(xù)＜15 s）

1.3.3 干預(yù)對照組不需特殊干預(yù)，繼續(xù)常規(guī)處理陰道分娩；觀察組經(jīng)改變體位、吸氧、靜脈輸液等宮內(nèi)復(fù)蘇無好轉(zhuǎn)或加重則盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3.4 新生兒采用阿普加評分（Apgar）[2]根據(jù)新生兒出生后1分鐘內(nèi)心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征評分，每項為0～2分，滿分為10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。

1.4 觀察項目胎監(jiān)前后記錄孕婦血壓、心率變化，是否出現(xiàn)惡心、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗及秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦在分娩方式的比較觀察組剖宮產(chǎn)原因主要為胎兒窘迫，對照組剖宮產(chǎn)原因為產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、羊水過少等，觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.15，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較

2.2 兩組新生兒結(jié)局的比較觀察組新生兒輕度窒息40例（20.0%）新生兒重度窒息5例（2.5%），新生兒死亡率0.0%，對照組新生兒輕度窒息7例（3.5%）新生兒重度窒息0例（0.0%），新生兒死亡率0.0%，新生兒出現(xiàn)窒息率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.66，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒結(jié)局比較

2.3 胎監(jiān)前后所有孕婦血壓、心率均無明顯改變，無惡心、頭暈、胸悶、宮縮增強(qiáng)等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著二胎政策的全面開放，高齡孕產(chǎn)婦增加，兇險性前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥并發(fā)癥越來越常見，胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)急、慢性缺氧，如不能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，往往出現(xiàn)死胎、新生兒窒息、腦癱甚至死產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，給產(chǎn)婦及家屬帶來巨大痛苦，也容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。因而，如何能有效監(jiān)護(hù)評價產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)狀況的尤為重要，胎心監(jiān)護(hù)因操作簡單，方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無任何副作用并適用于所有妊娠晚期（＞34周，高危妊娠孕婦可酌情提前）均可以實施，目前在臨床廣泛應(yīng)用[3]。

無應(yīng)激試驗通過分析胎兒胎心率基線、胎動時胎心率變化（加速、減速和變異）等判斷胎兒、胎盤功能狀況及胎兒宮內(nèi)情況的一個重要指標(biāo)[4]，張莉等研究證實，胎心監(jiān)護(hù)中無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型與新生兒Apgar評分密切相關(guān)，無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型的新生兒結(jié)局較差[5-6]。在本研究結(jié)果也顯示，觀察組的新生兒出現(xiàn)輕度窒息（20.0%）、重度窒息率（2.5%）明顯高于對照組（3.5%、0.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型說明胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，能預(yù)測妊娠不良結(jié)局，因此及時發(fā)現(xiàn)并盡早宮內(nèi)復(fù)蘇，改善胎兒宮內(nèi)缺氧，若無改善后盡快終止妊娠，避免出現(xiàn)新生兒窒息，特別是重度窒息，死亡，或出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腦癱等致死致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥。但值得注意的是無應(yīng)激試驗有較高的假陽性率，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增加，2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）和母胎醫(yī)學(xué)會(SMFM)數(shù)據(jù)表明，胎兒監(jiān)護(hù)異常已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的第二大原因[7]。本研究中觀察組的剖宮產(chǎn)率（35%）也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（10.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然在對孕婦進(jìn)行NST試驗時，已排除孕婦低血糖、胎兒處于睡眠期等，通過不斷培訓(xùn)提高監(jiān)測人員自身專業(yè)技能，在發(fā)現(xiàn)NST無反應(yīng)型后通過變換體位、吸氧、靜脈輸液等宮內(nèi)復(fù)蘇后再復(fù)查或通過縮宮素激惹試驗、胎兒生物物理監(jiān)測、臍血流檢查、胎兒頭皮血樣檢查等綜合評估后仍為無反應(yīng)型后積極終止妊娠，但仍出現(xiàn)較高的假陽性率，而且因輸液、繁瑣的檢查、頻繁復(fù)查胎監(jiān)，或為能更好監(jiān)護(hù)而進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、緊急剖宮產(chǎn)等均給產(chǎn)婦造成很大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也存在一定的醫(yī)療安全隱患。目前為止，無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型并無統(tǒng)一的處理流程和指南，因此在醫(yī)療條件相對差的醫(yī)院假陽性率更高，剖宮產(chǎn)率也很難降低。

綜上所述，在今后臨床中如何能更合理的應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)和對結(jié)果進(jìn)行正確的判斷分析，降低假陽性率，提高胎心監(jiān)護(hù)的特異性，避免胎兒窘迫的過度診斷而增加剖宮產(chǎn)率，仍是需要重視和探討的。

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[5]何亞娟，張小欣，張秀華.不同胎心監(jiān)護(hù)圖型與新生兒NABA評分、Apgar評分的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2013,24（20）: 3104-3105.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.014