吳 旋，陳塏鈿，張偉紅，劉 敏

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

兩種不同教學(xué)法在五年制醫(yī)學(xué)生耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中的對(duì)比研究

吳 旋，陳塏鈿，張偉紅，劉 敏

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討案例式立體教學(xué)法（CTTM）和案例教學(xué)法（CBL）在五年制醫(yī)學(xué)生耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及效果。方法 比較CTTM和CBL教學(xué)法在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的作用，將見(jiàn)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（CTTM組）與對(duì)照組（CBL組），見(jiàn)習(xí)結(jié)束后采用考試和問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。結(jié)果 考試總成績(jī)及病例分析成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)CTTM滿意率達(dá)88.5%；在典型疾病具有系統(tǒng)性，提高臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力、病例分析與理解能力、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)興趣，增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)信息量等指標(biāo)上，CTTM教學(xué)效果均優(yōu)于CBL（P＜0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，CTTM組畢業(yè)后愿意從事耳鼻咽喉科工作或報(bào)考耳鼻咽喉科研究生的人數(shù)比例明顯較高。結(jié)論案例式立體教學(xué)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，注重培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和良好臨床思維，是一種較好的耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法。

耳鼻咽喉科；見(jiàn)習(xí)教學(xué)；案例式立體教學(xué)法

臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的初始階段，有著非常重要的意義，臨床見(jiàn)習(xí)又是一個(gè)全新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域，學(xué)習(xí)環(huán)境、方式及方法都與理論學(xué)習(xí)階段有著顯著不同。在這一階段，學(xué)生必須改變以往以“聽(tīng)”為主的學(xué)習(xí)方式，通過(guò)詢問(wèn)、觀察、思考、分析、操作等實(shí)踐活動(dòng)，將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，達(dá)到將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力的目的。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉學(xué)科經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，現(xiàn)已成為教育部國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)生部重點(diǎn)臨床專科、省級(jí)精品課程。目前，耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中遇到的問(wèn)題如下[1]。

（1）耳鼻咽喉科學(xué)飛速發(fā)展，其三級(jí)學(xué)科的建立促進(jìn)了臨床診療水平的提高，也使教學(xué)內(nèi)容有了很大變化。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)時(shí)間安排上，由于課時(shí)偏少而教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜，學(xué)生容易走馬觀花，學(xué)習(xí)興趣低，見(jiàn)習(xí)效果不理想。

（2）耳鼻咽喉科的?？茩z查部位深、隱蔽、狹小，觀察困難，需要被檢查者合作并會(huì)造成不適等，致使操作困難，學(xué)生?；乇芘R床操作訓(xùn)練，導(dǎo)致對(duì)疾病解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)膚淺，相關(guān)疾病學(xué)習(xí)能力無(wú)法提高。

（3）案例教學(xué)法（case-basedlearning，CBL）已長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床教學(xué)。初期進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生，由于缺乏一定的?？苹A(chǔ)知識(shí)，很難較快具備臨床病例理解能力、探索能力和自學(xué)能力。教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生可能發(fā)言不積極，學(xué)習(xí)不主動(dòng)，思維與見(jiàn)習(xí)脫節(jié)。考試前學(xué)生需要投入大量時(shí)間復(fù)習(xí)，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重。

針對(duì)以上問(wèn)題，有必要對(duì)耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行改革。近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，很多先進(jìn)的教學(xué)方法不斷涌現(xiàn)，如多媒體輔助教學(xué)法、立體教學(xué)法及案例式立體教學(xué)法（casethree-dimensionalteachingmethod，CTTM）等。CTTM是將案例教學(xué)與立體教學(xué)、多媒體輔助教學(xué)融會(huì)貫通、有機(jī)結(jié)合并拓展進(jìn)行教學(xué)的一種新型教學(xué)方法，集多種教學(xué)法于一體，發(fā)揮了多角度、大信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成功應(yīng)用于多個(gè)臨床學(xué)科教學(xué)[2～4]，獲得了較好的教學(xué)效果。

本文擬觀察CTTM和CBL兩種教學(xué)方法在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐效果，并進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取中山大學(xué)2011級(jí)醫(yī)學(xué)系五年制臨床見(jiàn)習(xí)生24組，每組6～8人，見(jiàn)習(xí)時(shí)間為一周，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（CTTM組）和對(duì)照組（CBL組）。為保證研究可比性，盡量減少研究偏差，安排一位高年資副教授脫產(chǎn)帶教。

1.2 教學(xué)方法與實(shí)施

對(duì)照組采用CBL，具體操作：（1）帶教教師床邊介紹病例、示教，出示影像學(xué)圖片及檢驗(yàn)結(jié)果。（2）臨床病例示教后，提出2～3個(gè)問(wèn)題，要求見(jiàn)習(xí)生針對(duì)問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)。（3）病例討論時(shí)由3～4名見(jiàn)習(xí)生分別解答以上問(wèn)題，帶教教師根據(jù)回答情況引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生思考、分析臨床病例。

實(shí)驗(yàn)組采用CTTM，具體操作：（1）見(jiàn)習(xí)前提供典型臨床病例，要求見(jiàn)習(xí)生登錄學(xué)校網(wǎng)站進(jìn)入精品課程系統(tǒng)，結(jié)合病例簡(jiǎn)介進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。（2）帶教教師準(zhǔn)備典型病例多媒體課件，充分利用視頻教學(xué)、電化教學(xué)、多媒體教學(xué)等手段，立體、多維度展示典型病例特征。（3）帶教教師床邊介紹典型疾病病例并示教。（4）帶教教師根據(jù)收集的病例資料，利用多媒體課件系統(tǒng)化展示典型疾病解剖結(jié)構(gòu)、病理特征、癥狀、體癥、輔助檢查，與見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)答式討論。（5）結(jié)合病例的診斷和治療，提出尚未解決的問(wèn)題，介紹學(xué)科進(jìn)展與研究熱點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生研究興趣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 考試成績(jī) 見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考試，包括基礎(chǔ)知識(shí)題與病例分析綜合題。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 考試結(jié)束后進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，要求見(jiàn)習(xí)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果作評(píng)價(jià)。問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目：典型疾病具有系統(tǒng)性，提高學(xué)習(xí)興趣、病例分析與理解能力、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)成績(jī)、自學(xué)能力，增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)信息量，掌握理論知識(shí)等，評(píng)價(jià)分為優(yōu)秀、良好和一般3項(xiàng)，良好和優(yōu)秀評(píng)價(jià)所占比率為良好率。

1.3.3 對(duì)耳鼻咽喉科的興趣及關(guān)注程度 統(tǒng)計(jì)畢業(yè)后愿意從事耳鼻咽喉科工作或報(bào)考耳鼻咽喉科研究生的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)

兩組考試成績(jī)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，總分及病例分析成績(jī)差異有顯著性（P＜0.01），而基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

n實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P組別 總分91.00±2.75 82.00±2.45＜0.01 78 72基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)48.00±1.25 48.00±1.21＞0.05病例分析成績(jī)43.00±1.39 34.00±1.55＜0.01

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷150份，回收150份，回收率為100.0%，實(shí)驗(yàn)組回收78份，對(duì)照組回收72份。采用四表格卡方檢驗(yàn)，其中增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)信息量，典型疾病具有系統(tǒng)性，提高臨床思維能力、病例分析與理解能力、探索創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)興趣，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，對(duì)教學(xué)方法滿意度9項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組問(wèn)卷良好率差異有顯著性（P＜0.05）。在掌握理論知識(shí)、提高自學(xué)能力方面，兩組差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組對(duì)各自教學(xué)方法的評(píng)價(jià)[n（%）]

2.3 對(duì)耳鼻咽喉科的興趣及關(guān)注程度

畢業(yè)后愿意從事耳鼻咽喉科工作或報(bào)考耳鼻咽喉科研究生的，實(shí)驗(yàn)組為19人（24.4%），對(duì)照組為7人（9.7%），兩組差異具有顯著性（χ2=5.60，P=0.018）。

3 討論

近十年來(lái)，耳鼻咽喉科學(xué)取得了飛速發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容有了很大變化，而見(jiàn)習(xí)教學(xué)課時(shí)卻始終偏少。此外，耳鼻咽喉解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多為深部隱蔽的腔隙結(jié)構(gòu)，沒(méi)有熟練的臨床操作很難檢查清楚。怎樣使見(jiàn)習(xí)生更易理解，并通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，已經(jīng)成為耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)工作者共同關(guān)注的問(wèn)題。

現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床見(jiàn)習(xí)采用CBL，該教學(xué)法具有簡(jiǎn)單、便捷等優(yōu)勢(shì)，但也存在單調(diào)、枯燥、乏味，學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)、創(chuàng)造精神和創(chuàng)新能力，臨床實(shí)踐效果差的弊端。我們從臨床工作實(shí)際出發(fā)，參考其他臨床學(xué)科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以綜合培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維、提高臨床工作能力為宗旨，設(shè)計(jì)了適用于耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)的案例式立體教學(xué)法（CTTM）。CTTM充分利用人工智能技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體技術(shù)，通過(guò)視頻教學(xué)、多媒體教學(xué)、精品課程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等手段，精心設(shè)計(jì)教案、課件，立體展現(xiàn)仿真病人和臨床病例討論資料[5]。CTTM實(shí)現(xiàn)了由單一化教學(xué)到立體化教學(xué)的轉(zhuǎn)變，集多種教學(xué)法于一體，使學(xué)生有機(jī)會(huì)與帶教教師一起討論病例、交流思想，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)、上下互動(dòng)的目的，可提高整體教學(xué)水平[3]。

從表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組總分及病例分析成績(jī)差異有顯著性（P＜0.05），而基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明CTTM可以顯著提高見(jiàn)習(xí)生病例分析能力，提高見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

從表2可見(jiàn)，在提高學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力、病例分析與理解能力、學(xué)習(xí)成績(jī)，減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)信息量等方面，兩組差異有顯著性（P＜0.05）；而在掌握理論知識(shí)、提高自學(xué)能力方面，兩組比較差異無(wú)顯著性。提示CTTM不影響見(jiàn)習(xí)生掌握理論知識(shí)、提升自學(xué)能力，且能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使其對(duì)耳鼻咽喉科典型疾病有更深刻的了解，增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)信息量，提升臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力及病例分析與理解能力，有助于培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生臨床思維，加深對(duì)耳鼻咽喉科疾病的認(rèn)識(shí)。多種能力的提高實(shí)質(zhì)上達(dá)到了素質(zhì)教育的目的，為見(jiàn)習(xí)生今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，CTTM模式下，見(jiàn)習(xí)生已深入了解疾病的臨床特點(diǎn)及處理原則，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)明顯減輕，見(jiàn)習(xí)滿意度更高。本研究結(jié)果提示，CTTM適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)教師的組織指導(dǎo)作用，同時(shí)重視培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣和臨床思維，啟發(fā)創(chuàng)新性思維，實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)的優(yōu)化組合。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，畢業(yè)后愿意從事耳鼻咽喉科工作和報(bào)考耳鼻咽喉科研究生的人數(shù)，實(shí)驗(yàn)組多于對(duì)照組，差異具有顯著性。究其原因，首先是CTTM調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，大大激發(fā)了見(jiàn)習(xí)生對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)的興趣，增強(qiáng)了耳鼻咽喉學(xué)科的影響力；其次是鍛煉了見(jiàn)習(xí)生各種臨床能力，增強(qiáng)了其對(duì)臨床實(shí)習(xí)的自信心。

綜上所述，案例式立體教學(xué)法是一種適合現(xiàn)代教學(xué)理念的教學(xué)形式。在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用該教學(xué)法，師生之間互動(dòng)交流，教學(xué)成為富有個(gè)性化的創(chuàng)造過(guò)程，在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐之間架設(shè)了一道溝通的橋梁。相信經(jīng)過(guò)進(jìn)一步充實(shí)和整合，案例式立體教學(xué)法會(huì)在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

[1]吳旋，張偉紅，陳錫輝.耳鼻咽喉科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（3）：599-601.

[2]徐向田.案例式立體教學(xué)法（CTTM）在傳染病教學(xué)中應(yīng)用初步評(píng)價(jià)[J].中國(guó)科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2009（14）：81-83.

[3]曾展鵬，黃楓，莊洪，等.案例式立體教學(xué)法在中醫(yī)骨傷科學(xué)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：87-88.

[4]祖雄兵，張暉輝.案例式立體教學(xué)法在泌尿外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（10）：103-104.

[5]徐向田.一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法——案例式立體教學(xué)法（CTTM）[J].科技信息，2009（6）：344.

G424.1

B

1671-1246（2017）09-0102-03

注：本文系2013年中山大學(xué)本科教學(xué)改革研究課題（16300011）；2016年中山大學(xué)本科教學(xué)改革研究課題（80000-31911108）