羅玉珍 汪海芹 李潤華 黎彥彤

·基礎(chǔ)護(hù)理·

分析脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)在感染性休克患者中液體復(fù)蘇效果

羅玉珍 汪海芹 李潤華 黎彥彤

目的：分析脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)(PICCO)在感染性休克患者中的液體管理效果。方法：選擇2014年9月～2016年10月入住ICU 96例感染性休克患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組50例和對照組48例；觀察組采用PICCO監(jiān)測指標(biāo)(舒張末期容積指數(shù)、心輸出量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、全身血管阻力、每搏量指數(shù))指導(dǎo)液體管理，對照組采用傳統(tǒng)方法(中心靜脈壓、心率、平均動(dòng)脈壓、尿量)指導(dǎo)液體管理。觀察兩組患者治療24，72 h和心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 變化及去甲腎上腺素(NE)使用劑量變化；比較觀察組患者液體管理治療前、治療24，72 h各項(xiàng)指標(biāo)的變化；比較兩組患者住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)。結(jié)果：觀察組患者24，72 h心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、乳酸、氧合指數(shù)各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組治療后的各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)。觀察組住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)比對照組明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論：PICCO監(jiān)測技術(shù)簡便、易行、在PICCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行可控的液體復(fù)蘇，對于感染性休克患者能有效地改善血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧代謝，減少血管活性藥物用量，減少患者機(jī)械通氣，縮短住ICU天數(shù)。

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)；感染性休克；液體復(fù)蘇

對于感染性休克患者由于血管收縮舒張異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官功能易出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。因此及時(shí)有效液體復(fù)蘇成為感染性休克患者的治療關(guān)鍵措施，液體復(fù)蘇過多會(huì)導(dǎo)致患者肺水腫，增加病死率，反之液體復(fù)蘇不足也會(huì)增加患者病死率[1]。脈波輪廓溫度稀釋心排量監(jiān)測技術(shù)是一種全新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，其原理是采用單次的心排出量，并利用動(dòng)脈壓力波形曲線分析技術(shù)測量連續(xù)的心排出量，通過中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管即能連續(xù)監(jiān)測動(dòng)態(tài)的心功能、心臟前負(fù)荷、血管張力等變化，能及時(shí)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，在床邊連續(xù)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2016年10月收住本院ICU 96例感染性休克患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且均符合成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及支持指南(2006)[2]中感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重性出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝患者；存在嚴(yán)重心律失常、主動(dòng)脈球囊反搏患者；中途自動(dòng)放棄患者；處于臨終狀態(tài)患者。隨機(jī)分為觀察組50例和對照組46例。觀察組中男28例，女22例；年齡18～84歲，平均(56.5±17.7)歲；重癥肺炎17例，結(jié)腸癌并穿孔伴重度腹腔感染12例，重癥胰腺炎8例，食管癌術(shù)后伴吻合口瘺6例，腎結(jié)石術(shù)后伴感染性休克7例。對照組中46例，男26例，女20例；年齡22～82歲，平均(55±13.3)歲；重癥肺炎18例，胃穿孔術(shù)后伴腹腔感染5例，重癥胰腺炎4例，急性阻塞性黃疸性膽管炎5例，結(jié)腸癌并穿孔伴重度腹腔感染10例，腎結(jié)石術(shù)后伴感染性休克4例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)方法指導(dǎo)液體管理，所有患者從入院開始，均實(shí)施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者心率(HR)、動(dòng)脈血壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、每小時(shí)尿量監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。根據(jù)常規(guī)指標(biāo)指導(dǎo)患者液體的治療及血管活性藥物使用，早期快速補(bǔ)液，達(dá)到早期復(fù)蘇的目標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等均在正常參考范圍)，后期病情穩(wěn)定后將限制液體輸入減少血管活性藥物劑量。

觀察組采用脈波輪廓溫度稀釋心排量監(jiān)測技術(shù)(PICCO)患者一經(jīng)確診為感染性休克立即協(xié)助醫(yī)師經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管至上腔靜脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管，將各導(dǎo)管連接PICCO監(jiān)測儀。測量開始時(shí)先將動(dòng)脈調(diào)零，從中心靜脈導(dǎo)管端勻速注入15～20 ml 0～4 ℃無菌生理鹽水，要求4 s內(nèi)注入注射完畢。冰生理鹽水經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PICCO熱稀釋導(dǎo)管接收端[3]，計(jì)算機(jī)可將整個(gè)稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對該曲線進(jìn)行分析，得出一組重要數(shù)值并在監(jiān)測儀中顯示，連續(xù)3次取平均值，病情穩(wěn)定后PICCO定標(biāo)每8 h做1次，避免反復(fù)頻繁測定，增加心臟負(fù)荷。

1.2.1 PICCO各參數(shù)的意義具體如下：

1.2.1 心臟前負(fù)荷指標(biāo) (1)全心舒張末容積(GEDI)與胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)，GEDI是目前最能精確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，是反映患者有效容量是否足夠；正常值范圍為(680～800 ml/m2)，小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷重,ITBV可以精確反映患者的血容量情況，以指導(dǎo)臨床輸液治療，ITBV正常值范圍為850～1000 ml/L，小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重。(2)脈壓變異(PPV)和每搏量變異(SVV)，屬于心臟液體反映性參數(shù)，是評價(jià)心臟前負(fù)荷的重要指標(biāo)，通過記錄單位時(shí)間內(nèi)的每搏量和脈壓，來預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反映效果，從而更準(zhǔn)確地判斷循環(huán)系統(tǒng)前負(fù)荷狀態(tài)。SVV正常值≤10%，PPV≤10%。

1.2.2 心肌收縮力指標(biāo) 心功能指數(shù)(CFI)是評價(jià)心臟收縮功能參數(shù)中特有指標(biāo)，由SV與GEDV通過公式計(jì)算衍生而來，CFI正常值4.5～6.5 L/min。

1.2.3 心臟后負(fù)荷指標(biāo) 包括心輸出量指數(shù)(CI)、每搏量指數(shù)(SVI)及動(dòng)脈壓(AP)等，其中動(dòng)脈壓是評價(jià)心臟后負(fù)荷的重要指標(biāo)。通過監(jiān)測導(dǎo)管測得壓力波形，對波形形狀進(jìn)行脈搏輪廓分析得到連續(xù)的每搏參數(shù)，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)初始校正后，根據(jù)公式可在每次心臟搏動(dòng)時(shí)計(jì)算出每搏輸出量，并得到連續(xù)心輸出量和外周血管阻力，CI正常值3～5 L/(min·m2) ，SVI正常值40～60 ml/m2，AP正常值70～109 mmHg。

1.2.4 肺相關(guān)相關(guān)性參數(shù) 包括血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。EVEW指肺組織內(nèi)液體的容量、提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利，此項(xiàng)指標(biāo)對肺水腫的評估優(yōu)于胸部X線；EVEW正常值范圍為3～7 ml/kg，大于高值為肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫。PVPI是EVEW與肺血容積的比值，正常值1～3，比值的正常或異常能夠在一定程度上反映肺水腫的類型(靜水壓肺水腫或通透性肺水腫)。

1.2.5 除上述提到的重要指標(biāo)外，還應(yīng)密切觀察患者神志、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)變化、乳酸結(jié)果，記錄每小時(shí)出入量，監(jiān)控輸液速度及量，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，使用微量注射泵，以準(zhǔn)確的速度在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)合理給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較治療前及治療24，72 h兩組患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、去甲腎上腺素[μg/(kg·min)]使用劑量。觀察記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇不同時(shí)間各指標(biāo)變化比較(表1)

表1 兩組患者液體復(fù)蘇不同時(shí)間各指標(biāo)變化比較(x±s)

注：兩組患者液體復(fù)蘇不同時(shí)間各指標(biāo)變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2 兩組患者住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間比較(表3)

表2 兩組患者液體復(fù)蘇結(jié)果比較

注：1)為t值，2)為u值

4 討 論

PICCO 監(jiān)測可準(zhǔn)確反映患者血流動(dòng)學(xué)及容量的變化，PICCO監(jiān)測是一種動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)，能準(zhǔn)確、連續(xù)地監(jiān)測每一次心臟跳動(dòng)時(shí)的CI、HR、MAP、CVP、EVLWI、GEDVI、SVRI等指標(biāo)[4]。2001年Rivers等[4]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針對嚴(yán)重感染和感染性休克患者，如果在發(fā)病6 h內(nèi)完成復(fù)蘇目標(biāo)治療，28 d內(nèi)病死率可以下降16%。此后對感染性休克的治療逐步形成了包括早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)在內(nèi)的集束化治療的新的管理模式，成為國際嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克治療指南主要內(nèi)容[5]。許多研究顯示早期足量的液體復(fù)蘇是休克患者死亡顯著減少的主要原因，盡早地達(dá)到EGDT復(fù)蘇終點(diǎn)，可以顯著降低感染性休克患者的病死率和多器官功能障礙的發(fā)生率，而晚期應(yīng)用這種液體復(fù)蘇策略未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢[6]。但不可否認(rèn)早期足量快速的液體復(fù)蘇無疑會(huì)增加肺水腫，而肺水腫的增加會(huì)影響氧輸送，增加組織缺氧，不利于感染性休克的治療。如何做到早期足量的液體復(fù)蘇，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷和組織灌注、增加組織的氧輸送，又避免超量和過快的液體輸入增加肺水腫、阻礙氧的輸送，這就要求需要更可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)，指導(dǎo)液體管理。PICCO技術(shù)可以提供EVLWI和GEDVI指標(biāo)，更好地指導(dǎo)感染性休克患者的容量管理，近年來一些研究也發(fā)現(xiàn)利用此項(xiàng)技術(shù)采取優(yōu)化的液體管理策略可以降低感染性休克患者的病死率[7-8]。

結(jié)果顯示，觀察組在PaO2/Fio2、HR、MAP、CVP顯著高于對照組、Lac指標(biāo)、NE使用劑量低于對照組，24，72 h達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，這表明在PICCO指導(dǎo)下能更有效地進(jìn)行液體復(fù)蘇，能快速達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，同時(shí)能更好地改善患者的組織灌注、氧代謝及減少血管活性藥物的應(yīng)用，一旦復(fù)蘇成功可以減少或停止輸注更多的液體。

由表2顯示結(jié)果顯示，觀察組患者住ICU天數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間均比對照組明顯降低。這也反映了應(yīng)用PICCO監(jiān)測進(jìn)行復(fù)蘇的患者，由于其對于EVLWI良好的監(jiān)測，在治療后期可以減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間。觀察組能更快速、有效地達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，恢復(fù)循環(huán)血容量，減少組織、器官缺氧缺血的時(shí)間，更重要的是能有效防止高?；颊逧VLWI的進(jìn)一步增加，因而改善患者預(yù)后[9]。

文獻(xiàn)表明，嚴(yán)重感染、感染性休克往往存在心肌抑制[10-12]，而早期認(rèn)識(shí)、早期監(jiān)測、早期判斷感染性休克時(shí)心功能不全并及時(shí)糾正、能改善預(yù)后。感染性休克對心功能的影響使部分患者短期內(nèi)無法耐受大劑量的液體復(fù)蘇，而PICCO可以監(jiān)測左心收縮力、SVI和CI等心功能指標(biāo)；當(dāng)患者心功能差時(shí)，及時(shí)使用多巴酚丁胺進(jìn)行強(qiáng)心治療能改善心功能，使患者短期內(nèi)耐受更多的液體負(fù)荷。而傳統(tǒng)常規(guī)方法治療由于缺乏心功能監(jiān)測，易忽略患者因嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心肌抑制、心功能不全等問題，最終會(huì)疏忽早期心功能調(diào)整而導(dǎo)致不能耐受大量的液體復(fù)蘇[13]。

綜上所述，通過PICCO連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測心排出量、心臟前后負(fù)荷、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)、系統(tǒng)血管阻力等指標(biāo)。采用合理液體治療與護(hù)理方案，能有效地改善血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧代謝、減少血管活性藥物應(yīng)用，減少機(jī)械通氣時(shí)間。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Analysis on fluid resuscitation effect of pulse-indicated continuous cardiac output in patients with infectious shock

LUO Yu-zhen,WANG Hai-qin,LI Run-hua,et al

(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030)

Objective:To analyze the fluid management effect of pulse-indicated continuous cardiac output (PICCO) in patients with infectious shock.Methods:Selected 96 patients with infectious shock admitted in ICU from September 2014 to October 2016 as the research objects, and they were divided into 50 patients in the control group and 48 patients in the test group at random; in the observation group, PICCO monitoring indicators (end-diastolic volume index, cardiac output index, extravascular lung water index, systemic vascular resistance, stroke volume index) were used to guide the fluid management; and in the control group, the conventional methods (central venous pressure, heart rate, average venous pressure and urine volume) were used to guide the fluid management. Patients in the two groups were observed in change of heart rate, average venous pressure, central venous pressure, lactic acid, oxygenation index and use dosage of methylepinephrine at 24 h and 72 h after treatment; and comparison was made on patients in the two groups in terms of change of various indicators before treatment and 24 h and 72 h after treatment, and comparison was also made in days of stay in ICU, days of mechanical ventilation.Results:The heart rate, average venous pressure, central venous pressure, lactic acid and oxygenation index of patients in the observation group at 24 and 72 h were significantly superior to those of patients in the control group (P<0.05). After treatment, various indicators of patients in the observation group were significantly superior to those of patients in the control group (P<0.05). The days of stay in ICU and days of mechanical ventilation of patients in the observation group were shortened significantly compared with those of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:PICCO monitoring technique was simple and easy to operate, and the controllable fluid resuscitation with the guidance of PICCO could effectively improve the haemodynamics, tissue perfusion and oxygen metabolism of patients with infectious shock, reduce the use of vasoactive agents, reduce the patients’ mechanical ventilation and shorten the days of stay in ICU.

Pulse-indicated continuous cardiac output;Infectious shock;Fluid resuscitation

529030 江門市 廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

羅玉珍：女，本科，副主任護(hù)師

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.056