周玲玲 王文杰 詹 艷 張東云

·護(hù)理管理·

PDCA循環(huán)在護(hù)理緊急意外情況應(yīng)急演練中的應(yīng)用

周玲玲 王文杰 詹 艷 張東云

目的：探討在護(hù)理緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案演練過程應(yīng)用PDCA循環(huán)管理效果，提升演練成效。方法：根據(jù)應(yīng)急預(yù)案演練中發(fā)現(xiàn)的問題，運用根本原因法分析各種影響因素，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：實施PDCA循環(huán)后，形成了科學(xué)的應(yīng)急管理體系，應(yīng)急管理制度和預(yù)案內(nèi)容不斷完善，護(hù)士的應(yīng)急理論知識和技能明顯提高，應(yīng)急預(yù)案演練評價成效明顯(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，能有效地提高護(hù)士對突發(fā)事件的應(yīng)急反應(yīng)能力，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。

PDCA循環(huán)；根本原因分析；護(hù)理突發(fā)事件；應(yīng)急能力

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是針對護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險而制定的有效措施和處理流程，應(yīng)急演練是為了提高護(hù)士在護(hù)理的重點環(huán)節(jié)和緊急意外事件的應(yīng)急處理能力，以確定應(yīng)對不確定，通過對有可能發(fā)生的應(yīng)急事件做到提前準(zhǔn)備，從而最大程度地降低意外突發(fā)事件造成的損失[1]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[2]。我院應(yīng)用PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某三級甲等醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院，開放床位2802張，81個護(hù)理單元。選擇全體護(hù)理人員作為研究對象，護(hù)理人員1674名，其中男168名，女1506名。平均年齡35.3歲。其中副主任護(hù)師以上職稱占10.88%，主管護(hù)師占13.38%，護(hù)師占38.11%，護(hù)士占37.63%。2014年作為PDCA循環(huán)前，2015年作為PDCA循環(huán)后,兩年護(hù)理人員無變動。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段(plan) (1)查找存在問題。2014年護(hù)理部組織全院共進(jìn)行5次應(yīng)急預(yù)案演練，演練內(nèi)容為患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案、患者發(fā)生過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案、病區(qū)發(fā)生停電的應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案和群體多發(fā)傷的應(yīng)急預(yù)案等。發(fā)現(xiàn)在演練流程、演練內(nèi)容和醫(yī)護(hù)配合等方面存在缺陷和不足，如演練流程不夠流暢，對病情判斷簡單，缺少進(jìn)一步檢查，年輕護(hù)士慌亂不夠冷靜，缺乏條理，醫(yī)護(hù)配合不夠默契，時間緊迫感不強(qiáng)，人員到位不迅速等。(2)分析根本原因。應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)不健全，職責(zé)不清晰；應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容不全，不夠具體，缺乏指導(dǎo)性；應(yīng)急知識與技能不夠扎實，培訓(xùn)形式單一；部門配合程度不高，醫(yī)師參與度不夠；演練缺少場景，不真實；用物準(zhǔn)備不齊全，設(shè)施不完善；缺乏考核督導(dǎo)機(jī)制。(3)制定2015年改進(jìn)計劃。完善應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)，修訂完善應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，規(guī)范開展多種形式的應(yīng)急知識和技能的培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)多部門聯(lián)動，提高應(yīng)急狀態(tài)下的協(xié)調(diào)配合，將應(yīng)急預(yù)案演練的情況納入護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對各科室落實情況督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行整改。繪制甘特圖，明確各項計劃的具體實施時間和責(zé)任人。

1.2.2 實施階段(do) (1)健全護(hù)理應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)和體系。分管護(hù)理的副院長為護(hù)理應(yīng)急管理組長，組建以護(hù)士為主體、其他部門參與的護(hù)理應(yīng)急隊伍。(2)完善制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。完善應(yīng)急管理制度，下發(fā)護(hù)理應(yīng)急管理工作方案，明確應(yīng)急響應(yīng)流程。在護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中增加對應(yīng)急預(yù)案理論知識的掌握和預(yù)案的演練考核督導(dǎo)，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。(3)修訂預(yù)案。預(yù)案的質(zhì)量直接決定了預(yù)案的有效性[3]，同時預(yù)案修訂應(yīng)著眼于實踐，強(qiáng)調(diào)實用性和操作性[4]，注重運行的銜接。針對原有預(yù)案的不足，成立了護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制團(tuán)隊，對預(yù)案進(jìn)行修訂、補(bǔ)充和完善，新的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案分為公共和?？苾刹糠郑?16項，其中修訂54項，新增94項。修訂后的預(yù)案通過討論、推演和預(yù)試驗，逐步完善充實預(yù)案內(nèi)容和流程。(4)預(yù)案理論培訓(xùn)。應(yīng)急培訓(xùn)是提高專業(yè)人員應(yīng)急處置能力的有效途徑和重要手段[5]。制定培訓(xùn)計劃，對全院護(hù)理人員進(jìn)行應(yīng)急管理制度、響應(yīng)流程和預(yù)案的內(nèi)容進(jìn)行理論培訓(xùn)，通過專題講座、集體授課等分層次培訓(xùn)，做到人人培訓(xùn)過關(guān)，并理論考核達(dá)標(biāo)。(5)應(yīng)急預(yù)案演練。為了突出演練的經(jīng)常性、全員性、逼真性、針對性和實用性等[6]，護(hù)理部制定了詳細(xì)的年度應(yīng)急預(yù)案演練計劃，將216項應(yīng)急預(yù)案演練分為院級和科室級兩個層面，并在不同的月份完成，做到每個月都有演練任務(wù)；演練人員要求除了護(hù)理人員以外，還需要臨床科室醫(yī)師、應(yīng)急辦、后勤服務(wù)中心、保衛(wèi)處等部門人員參與；演練前制定演練方案，明確演練流程，根據(jù)預(yù)案的內(nèi)容選擇演練場景，設(shè)計臨床案例，設(shè)置演練情景，以實際工作狀態(tài)呈現(xiàn)。如在ICU實施停電的應(yīng)急預(yù)案和呼吸機(jī)使用過程中出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案，在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)實施病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案，在手術(shù)室實施突發(fā)火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案，在急診科實施病人外出檢查過程中突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案。要求應(yīng)急人員熟練掌握各項急救操作技能，按照演練方案實施演練步驟。在演練過程中發(fā)現(xiàn)問題立即改進(jìn)，不斷完善演練效果。(6)錄制演練視頻。為了確保全院所有護(hù)士都能夠熟練掌握應(yīng)急演練流程，護(hù)理部和科室對所有的演練過程進(jìn)行視頻錄制，通過后期的剪輯加工制作，將演練視頻上傳至醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、科室微信群和QQ群等，方便護(hù)士學(xué)習(xí)，做到資源共享。(7)規(guī)范演練記錄。院級和科室級的演練結(jié)束后，詳細(xì)記錄演練的組織部門、參與部門、演練預(yù)案的內(nèi)容和流程、存在的不足和問題以及持續(xù)改進(jìn)的成效等。

1.2.3 檢查階段(check) 按照年初制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，以及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，護(hù)理質(zhì)量與安全委員會成員每季度對所有臨床護(hù)理單元的應(yīng)急演練情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行綜合評價，評價的指標(biāo)包括人員參與和配合、環(huán)境物品準(zhǔn)備、案例情景設(shè)置、反應(yīng)及流程、操作與處理等5個項目，對涉及到的應(yīng)急理論知識和技能進(jìn)行閉卷考核和操作考核，理論考試和操作考試總分為100分，每季度抽考的對象為同一層級的護(hù)士。

1.2.4 處理階段(action) 演練結(jié)束后，由護(hù)理部、護(hù)士長及時反饋演練存在的問題，并進(jìn)行分析討論，對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，護(hù)理部針對共性問題進(jìn)行再次培訓(xùn)指導(dǎo)，對改進(jìn)的情況再次進(jìn)行綜合評價，使問題得以有效解決。對理論和操作考試存在的不足，進(jìn)行試卷分析，細(xì)化操作環(huán)節(jié)問題，通過再次補(bǔ)考、操作競賽和工作現(xiàn)場考核等改進(jìn)形式，取得良好的效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較PDCA循環(huán)前后護(hù)理人員理論技能考核成績。(2)比較PDCA循環(huán)前后應(yīng)急預(yù)案演練評價得分，護(hù)理質(zhì)量與安全委員會成員現(xiàn)場根據(jù)五項評價指標(biāo)對應(yīng)急預(yù)案演練進(jìn)行打分，每個項目5分，優(yōu)秀5分，良好4分，一般3分，合格2分，不合格1分。PDCA循環(huán)前抽考257人，PDCA循環(huán)后抽考269人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于護(hù)理應(yīng)急管理實踐，已形成了科學(xué)的應(yīng)急管理體系，健全了應(yīng)急管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，各項應(yīng)急預(yù)案不斷完善，修訂后的應(yīng)急預(yù)案共216項，其中公共的應(yīng)急預(yù)案53項，各?？茟?yīng)急預(yù)案163項；由護(hù)理部組織的院級演練由2014年的5次增加到2015年的12次，演練的項目由5項增加到49項，演練參與人數(shù)由13人增加到191人，單純由護(hù)士完成演練變?yōu)橛舍t(yī)師、護(hù)士、后勤人員、保衛(wèi)人員等多部門參與；培訓(xùn)方式由單一的演練培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撆嘤?xùn)、演練培訓(xùn)和視頻培訓(xùn)相結(jié)合的模式；護(hù)士應(yīng)急考核的形式由理論操作考試轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚摬僮骺荚?、質(zhì)控考核和綜合考核評價。

2.2 PDCA循環(huán)前后護(hù)理人員理論技能考核成績比較(表1)

表1 PDCA循環(huán)前后護(hù)理人員理論技能考核成績比較(分，x±s)

2.3 PDCA循環(huán)前后應(yīng)急預(yù)案演練評價得分比較(表2)

表2 PDCA循環(huán)前后應(yīng)急預(yù)案演練評價得分比較(分，x±s)

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)的應(yīng)用規(guī)范了醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急管理 PDCA循環(huán)是發(fā)現(xiàn)問題、推動工作和解決問題的有效工具，可以使思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化[5]，將過去被動管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾砟Ｊ剑棺o(hù)理應(yīng)急管理有針對性、前瞻性[7]，通過科學(xué)的管理方法，構(gòu)建層次分明、類型齊全的立體化應(yīng)急預(yù)案體系[8]，在預(yù)案編制、流程管理、演練優(yōu)化等方面持續(xù)改進(jìn)和完善，切實形成有效的應(yīng)急機(jī)制，確保護(hù)理人員在應(yīng)急狀態(tài)下反應(yīng)迅速，降低突發(fā)事件所帶來的不良后果。護(hù)理應(yīng)急管理工作是一項長期的工作，只有通過PDCA循環(huán)，才能使各項護(hù)理工作在有效控制的狀態(tài)下，向預(yù)定目標(biāo)發(fā)展。

3.2 PDCA循環(huán)提高了護(hù)士應(yīng)急能力和演練成效 由于應(yīng)急狀態(tài)下進(jìn)行的護(hù)理操作更能直觀體現(xiàn)護(hù)士的實際操作能力，也更容易暴露護(hù)理操作過程中的缺陷[9]，因此應(yīng)急預(yù)案演練根據(jù)內(nèi)容選擇演練場景，設(shè)計臨床案例，設(shè)置演練情景，以實際工作狀態(tài)呈現(xiàn)，能夠系統(tǒng)、完整地體驗與掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的處理流程，在“似真非真”的前提下，可對預(yù)案處理流程進(jìn)行周密的思考，將理論知識應(yīng)用于臨床實踐中，促進(jìn)了對知識的理解和應(yīng)用，并將各種關(guān)鍵點、著重點、易錯點、疏忽點貫穿于演練中，提高了護(hù)士的應(yīng)急能力和演練成效。

3.3 PDCA循環(huán)促進(jìn)隊伍建設(shè)，提高了護(hù)士的整體素質(zhì) 通過PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)護(hù)士應(yīng)急知識和技能方面的不足，通過對護(hù)士進(jìn)行理論知識培訓(xùn)，進(jìn)行院級和科室層面的演練，使大多數(shù)護(hù)士都能參與演練過程，加大了培訓(xùn)的覆蓋面。將演練過程進(jìn)行視頻錄制，通過后期的剪輯加工制作，上傳至醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、科室微信群和QQ群等，方便護(hù)士學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)時，操作視頻可將抽象及難以表達(dá)的內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^而生動的畫面，將重要的、易忽視的部分利用視頻技術(shù)將其充分展示，直觀性強(qiáng)，操作步驟清晰；能節(jié)省示教時間，針對性強(qiáng)，收看方便，并能通過多感官刺激，將所獲知識和技能以點帶面地傳授到臨床第一線的所有護(hù)士，提高學(xué)習(xí)效率[10]，也極大地提高了護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)，促進(jìn)了護(hù)士隊伍的建設(shè)。

3.4 PDCA循環(huán)加強(qiáng)了多部門工作配合，提高了醫(yī)師對護(hù)理工作的滿意度 從應(yīng)急隊伍的建設(shè)、預(yù)案的編制、推演、預(yù)實驗和實戰(zhàn)演練，都有各臨床科室的醫(yī)師、后勤、保衛(wèi)等部門的人員廣泛參與，打破管理邊界，將“都不管”和“搶著管”變成“一起管”和“合作管”[11]，保證醫(yī)院在應(yīng)急事件發(fā)生時能夠整體反應(yīng)迅速。通過PDCA循環(huán)，也提高了醫(yī)師對護(hù)理人員工作的滿意度，在實際搶救現(xiàn)場，最需要的是醫(yī)護(hù)人員的默契配合與協(xié)調(diào)[12]，通過反復(fù)的演練，護(hù)士熟悉各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程，能夠迅速配合醫(yī)師進(jìn)行及時、準(zhǔn)確、有序地處理，醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)配合程度明顯增強(qiáng)，醫(yī)師對護(hù)理工作滿意度有了明顯提高。

3.5 PDCA循環(huán)提升了護(hù)理質(zhì)量和安全管理成效 將護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練納入護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作有章可循，充分發(fā)揮了管理的系統(tǒng)性和目標(biāo)性，促進(jìn)了管理的落實[13]。護(hù)理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，科室進(jìn)行自查，對存在的問題進(jìn)行持續(xù)PDCA循環(huán)改進(jìn)，通過建立良好的循環(huán)體制，注重全面質(zhì)量控制，落實質(zhì)量追蹤評價及反饋機(jī)制，質(zhì)量得到穩(wěn)步推進(jìn)[14]，保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。

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(本文編輯 馮曉倩)

Application of PDCA cycle in emergency drilling of emergency nursing accident

ZHOU Ling-ling,WANG Wen-jie,ZHAN Yan,et al

(Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Shiyan 442000)

Objective:To discuss the effect of applying PDCA cycle management in the emergency drilling of emergency nursing accident, so as to improve the drilling effect.Methods:According to the problems found in the emergency preplan drilling, root cause method was used to analyze the influence of various factors, and PDCA cycle management was used for continuous quality improvement.Results:After implementation of PDCA cycle, a scientific emergency management system was formed, the emergency management system and preplan contents were improved continuously, the nurses’ emergency theoretical knowledge and skills were improved significantly, with a significant effect of emergency preplan drilling evaluation (P<0.05).Conclusion:The application of PDCA cycle management model could effectively improve the nurses’ emergency response to emergency events and improve the nursing quality.

PDCA cycle；Root cause analysis；Nursing emergency；Emergency capability

442000 十堰市 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

周玲玲：女，本科，護(hù)師

2016-12-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.048