潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程提高乳腺癌保乳手術(shù)效率的實(shí)踐及效果

潘麗芬 譚淑芳 趙海璇 邱逸紅 梁 敏

目的：為提高乳腺癌保乳手術(shù)效率，縮短手術(shù)臺(tái)上等候時(shí)間，提高冰凍制片質(zhì)量，對(duì)送檢流程環(huán)節(jié)實(shí)施優(yōu)化管理。方法：2015年1～12月實(shí)施流程優(yōu)化前，我院收治的乳腺癌保乳手術(shù)患者628例作為對(duì)照組；選取2016年1～12月中心手術(shù)室共實(shí)施的乳腺癌保乳根治術(shù)患者736例作為流程優(yōu)化組，優(yōu)化措施包括重新建立術(shù)中冰凍切片標(biāo)本送檢制度和術(shù)中冰凍標(biāo)本送檢登記本，正確處理切取的送檢組織，手術(shù)醫(yī)生提前與病理科溝通，多臺(tái)手術(shù)冰凍標(biāo)本“錯(cuò)峰”送檢，改進(jìn)結(jié)果報(bào)告的發(fā)送方式等。觀察兩組患者臺(tái)上等待時(shí)間和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：流程優(yōu)化組患者手術(shù)臺(tái)上平均等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：多部門合作優(yōu)化冰凍切片送檢流程使冰凍制片質(zhì)量得到提高，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了保乳手術(shù)運(yùn)作效率。

手術(shù)室；流程優(yōu)化；工作效率；乳腺癌；冰凍切片

保乳手術(shù)是保留乳房的乳腺癌擴(kuò)大切除術(shù)，是乳腺癌外科治療理念和方法的重大轉(zhuǎn)變[1]，在治療疾病的同時(shí)，能最大限度地減少患者的生理和心理創(chuàng)傷，已逐漸取代乳腺癌根治術(shù)成為早期乳腺癌的主流術(shù)式[2-3]。保乳手術(shù)的關(guān)鍵之一是通過術(shù)中快速冰凍切片來診斷乳腺癌的病理類型，判斷腫瘤切緣性質(zhì)是否陰性和前哨淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移，從而決定進(jìn)一步的手術(shù)方案和手術(shù)范圍[4]。術(shù)中冰凍送檢數(shù)量多而頻繁是該類手術(shù)的特點(diǎn)。隨著乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，保留乳房并前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)廣泛開展，以往的術(shù)中冰凍流程已經(jīng)不能滿足臨床需要。在人力、設(shè)備條件有限的情況下，如何在保證冰凍切片質(zhì)量的同時(shí)提高運(yùn)作速度，是實(shí)現(xiàn)手術(shù)效率化管理迫切解決的問題。為此，自2016年1月起，我們與乳腺外科、病理科多部門合作，評(píng)估分析影響術(shù)中冰凍送檢快速準(zhǔn)確診斷的臨床因素，針對(duì)送檢流程實(shí)施優(yōu)化管理，取得了滿意成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一所衛(wèi)生部直屬三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，擁有住院病床2300張，中心手術(shù)室共有40個(gè)潔凈手術(shù)間，日平均手術(shù)量120～140臺(tái)。乳腺外科病區(qū)4個(gè)，共240張床位，日平均手術(shù)量10～12臺(tái)，其中保乳手術(shù)約6～8臺(tái)，占乳腺手術(shù)量60%以上，每例患者術(shù)中一般要送6～12份組織做冰凍切片。選取2016年1～12月中心手術(shù)室共實(shí)施的乳腺癌保乳根治術(shù)患者736例作為流程優(yōu)化組，均為女性，年齡28～71歲，平均(46.30±10.30)歲。術(shù)前經(jīng)B超及鉬靶檢查結(jié)果為乳腺腫瘤直徑不超過5 cm，確定為單病灶，未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，無其他癌癥病史，無術(shù)前放療史和腋窩手術(shù)史。診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌423例，浸潤(rùn)性小葉癌164例，導(dǎo)管內(nèi)癌67例，其他82例。術(shù)中共切除5152份組織送冰凍切片協(xié)助診斷。2015年1～12月實(shí)施流程優(yōu)化前，將我院收治的乳腺癌保乳手術(shù)患者628例作為對(duì)照組，均為女性，年齡25～73歲，平均(47.6±10.6)歲。術(shù)前經(jīng)B超級(jí)鉬靶檢查結(jié)果為乳腺腫瘤直徑≤5 cm。診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌387例，浸潤(rùn)性小葉癌108例，導(dǎo)管內(nèi)癌54例，其他79例。術(shù)中共切除4396份組織送冰凍切片協(xié)助診斷。兩組患者均有保乳意愿，簽署手術(shù)同意書且兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷及術(shù)中送冰凍切片數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 評(píng)估分析以往術(shù)中冰凍標(biāo)本送檢流程中影響效率的“瓶頸”環(huán)節(jié) 手術(shù)室跟乳腺外科、病理科多部門合作，共同回顧了以往術(shù)中冰凍標(biāo)本送檢流程：醫(yī)師取下標(biāo)本→巡回護(hù)士寫上標(biāo)簽并裝好→簡(jiǎn)單登記→交工人送病理科→病理科將結(jié)果電話報(bào)告手術(shù)室護(hù)士→手術(shù)室護(hù)士將結(jié)果口頭傳達(dá)給手術(shù)醫(yī)師。進(jìn)一步評(píng)估分析該送檢流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出導(dǎo)致時(shí)間拖延的“瓶頸”。包括：(1)組織取出后處理不當(dāng)，可影響冰凍制片質(zhì)量和時(shí)間。(2)手術(shù)醫(yī)師沒有提前與病理科申請(qǐng)、溝通，填寫冰凍病理單也欠全面，如漏填手術(shù)患者既往史、臨床癥狀及腫物的描述，可直接影響診斷的效率和準(zhǔn)確率。(3)記錄不完全，可影響標(biāo)本的交接。(4)送檢路途中無專用電梯，可延遲標(biāo)本送達(dá)病理科的時(shí)間。(5)電話接聽并轉(zhuǎn)達(dá)冰凍結(jié)果，可引起誤聽誤記。

2.2 確立效率目標(biāo) 由于客觀存在諸多不可控的臨床因素，如保乳手術(shù)量大，多臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，冰凍標(biāo)本送檢密集，病理科人力相對(duì)不足等，乳腺外科、病理科和手術(shù)室結(jié)合實(shí)際情況，共同定出效率目標(biāo)：標(biāo)本組織(6個(gè)以內(nèi))從送出到報(bào)告結(jié)果，前后不超過30 min，病理科以傳真方式準(zhǔn)確、快速地報(bào)告結(jié)果。

2.3 優(yōu)化流程管理

2.3.1 重新建立術(shù)中冰凍切片標(biāo)本送檢制度和術(shù)中冰凍標(biāo)本送檢登記本 登記本詳細(xì)記錄送檢科室、患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)碼、標(biāo)本數(shù)量、送檢時(shí)間、送檢人、病理科接收時(shí)間、接收人，三方簽名。巡回護(hù)士填好登記本的各項(xiàng)內(nèi)容后，將切下的標(biāo)本交送檢者并雙方簽名；送檢者把標(biāo)本送至病理科后與病理科交接標(biāo)本并雙方簽名后，送檢者將登記本拿回手術(shù)室備用和備查。確保冰凍標(biāo)本組織切取、送達(dá)、制作、切片流程無縫銜接。

2.3.2 正確處理切除的送檢組織 正確處理手術(shù)送檢組織是制作冰凍切片的關(guān)鍵，處理不當(dāng)會(huì)影響冰凍切片的制作質(zhì)量和診斷的正確性[5]。巡回護(hù)士選用統(tǒng)一的密封透明標(biāo)本袋，打印病理標(biāo)簽粘貼在標(biāo)本袋上，標(biāo)簽內(nèi)容為科別、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、序號(hào)、日期，根據(jù)切除順序依次將新鮮切取的組織入袋。洗手護(hù)士禁止使用紗布盛放或包裹組織，以免紗布上的絨毛脫落在組織上，切片時(shí)易損傷刀刃。同時(shí)送檢標(biāo)本不能沾水，嚴(yán)禁用生理鹽水浸泡或用潮濕紗布包裹組織，以免造成冷凍后組織內(nèi)冰晶形成增多，使切片質(zhì)量明顯下降, 從而影響病理診斷[5]。

2.3.3 手術(shù)醫(yī)師提前與病理科溝通 在手術(shù)前1 d由主管醫(yī)師將“術(shù)中冰凍切片申請(qǐng)單”交病理科，盡量避免臨時(shí)申請(qǐng)，以減少等待時(shí)間，提高工作效率。手術(shù)當(dāng)天在“冰凍病理單”上詳細(xì)描述送檢的腫物、切緣和前哨淋巴結(jié)的大小、邊緣、質(zhì)地等，隨標(biāo)本送至病理科，可幫助病理科醫(yī)師快速準(zhǔn)確地作出診斷。

2.3.4 加快冰凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)間 將病理科設(shè)立在靠近手術(shù)室的地方，盡量與手術(shù)室在同一幢大樓，樓層靠近，縮短送檢路程；如樓層相隔較多，則啟用專人專電梯送檢。多臺(tái)保乳手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)，盡量將切下組織“錯(cuò)峰”送檢，避免集中送檢，以便病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)籌管理，在最短時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)本的切片、染色。

2.3.5 改進(jìn)報(bào)告發(fā)送方式 冰凍切片結(jié)果采用傳真方式從病理科發(fā)送到手術(shù)室，病理單上注明手術(shù)間號(hào)，以便有傳真結(jié)果報(bào)告馬上能對(duì)號(hào)送達(dá)，巡回護(hù)士將病理報(bào)告拿給主刀醫(yī)師看后夾病歷中。2.4 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者臺(tái)上等待時(shí)間和手術(shù)時(shí)持續(xù)時(shí)間。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理和分析，計(jì)量資料比較采用兩樣本t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 優(yōu)化流程管理前后保乳手術(shù)運(yùn)作效率比較(min,x±s)

注：1)為t’值，2)為t值

4 討 論

4.1 乳腺癌保乳手術(shù)中冰凍切片的意義 乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤[6]。既往的乳腺癌根治術(shù)因切除范圍過大，易產(chǎn)生上肢水腫、活動(dòng)受限等多種術(shù)后并發(fā)癥[7]。保乳手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷小，對(duì)患者肢體功能影響小，還可保留乳房，提高了患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為了歐美國(guó)家治療乳腺癌的規(guī)范化治療方式，在我國(guó)日益得到患者和醫(yī)師的認(rèn)同[7-8]。保乳手術(shù)一般切除腫瘤以及距腫瘤邊緣2～3 cm內(nèi)的組織，做局部廣泛、象限、成段或葉切除，包括部分胸大肌筋膜，切緣進(jìn)行快速冰凍切片，標(biāo)本周圍無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則放置引流管結(jié)束手術(shù)；如為陽(yáng)性則繼續(xù)擴(kuò)大1～2 cm的切除范圍直至病理呈陰性為止[7]。因此，術(shù)中冰凍病理結(jié)果對(duì)保乳手術(shù)方案起決定和指導(dǎo)作用。保乳手術(shù)患者通過術(shù)中及時(shí)冰凍病理保證切緣、前哨淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，可降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期生存率[9-10]。

4.2 保乳手術(shù)中冰凍切片效率低導(dǎo)致的不良后果 術(shù)中冰凍標(biāo)本不同于普通標(biāo)本，標(biāo)本送出后患者還在手術(shù)臺(tái)上等待，所以保乳手術(shù)中冰凍切片效率低可引起一系列不良后果：(1)患者方面。手術(shù)臺(tái)上等待冰凍病理結(jié)果過程中患者切口往往開放，僅覆蓋無菌巾，增加了手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。此外，患者麻醉時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。(2)醫(yī)療資源方面。手術(shù)室是各種醫(yī)療資源密集的部門，低效率的術(shù)中冰凍切片占用外科醫(yī)師、手術(shù)室大量的時(shí)間，極大耗費(fèi)醫(yī)療資源。

4.3 優(yōu)化送檢流程在提高運(yùn)保乳手術(shù)運(yùn)作效率中的作用 手術(shù)室的資源有限，在有限的資源條件下最大限度地滿足科室的手術(shù)需求，最有效的方法就是提高手術(shù)室的利用效率。手術(shù)臺(tái)使用效率體現(xiàn)了手術(shù)室流程優(yōu)化管理的現(xiàn)狀，流程優(yōu)化可使手術(shù)臺(tái)利用最大化。我們將手術(shù)科室、手術(shù)室、患者看作系統(tǒng)化的整體，強(qiáng)調(diào)一體化的管理，對(duì)手術(shù)室護(hù)士、外科醫(yī)師及病理科醫(yī)師進(jìn)行綜合性的效率意識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，應(yīng)用時(shí)間和效率的理念對(duì)術(shù)中冰凍送檢過程中不合理、低效率的運(yùn)作流程進(jìn)行優(yōu)化，通過對(duì)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，保證了冰凍病理診斷的準(zhǔn)確與及時(shí)。結(jié)果顯示，優(yōu)化流程后，手術(shù)臺(tái)上平均等待時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間均大幅度縮短，使得手術(shù)床周轉(zhuǎn)率大大加快?？s短了患者等待手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了寶貴的人力成本，使患者及醫(yī)師的滿意度明顯提高。此外，以往的冰凍結(jié)果報(bào)告方式是由病理科電話通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士再轉(zhuǎn)告主刀醫(yī)師，其過程存在誤聽誤傳的醫(yī)療隱患，改進(jìn)流程后，我院購(gòu)入傳真機(jī)，病理科可直接將病理報(bào)告結(jié)果傳真至手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士再將結(jié)果拿給主刀醫(yī)師看，主刀醫(yī)師根據(jù)結(jié)果決定手術(shù)方案，避免了誤聽誤傳給患者帶來無法挽回的損傷，保證了患者手術(shù)安全，同時(shí)文字形式的病理報(bào)告也成為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)。

綜上所述，多部門合作優(yōu)化冰凍送檢流程，提高了冰凍制片質(zhì)量，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了保乳手術(shù)運(yùn)作效率。

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(本文編輯 陳景景)

510120 廣州市 廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院區(qū)手術(shù)室

潘麗芬：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-10-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.043

※手術(shù)室護(hù)理