張 璇 徐 晶 葉天惠

※兒科護(hù)理

三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式在急性白血病患兒維持治療期中的應(yīng)用

張 璇 徐 晶 葉天惠

目的：探討三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式在急性白血病患兒維持治療期中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年1～12月我院行維持化療的急性白血病患兒80例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組施以常規(guī)延續(xù)護(hù)理，試驗(yàn)組施以三特三化延續(xù)護(hù)理管理，比較兩組接受不同延續(xù)護(hù)理管理后各相關(guān)指標(biāo)方面的差異性。結(jié)果：試驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后疾病自我管理效能和自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病維持治療期患兒實(shí)施干預(yù)，可明顯提高該類患兒家長(zhǎng)疾病管理自我效能和疾病自我護(hù)理能力，提升急性白血病患兒維持治療期生活質(zhì)量。

延續(xù)護(hù)理；急性白血?。痪S持治療期

白血病是兒童群體常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病類型，在我國(guó)10歲以下兒童群體中的發(fā)病率為3/10萬(wàn)～4/10萬(wàn)[1]，可占到住院腫瘤患兒總數(shù)的35%[2]。該類腫瘤發(fā)展較快，臨床緩解后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)我國(guó)兒童患者群體生命健康威脅巨大。急性白血病治療期分為2個(gè)階段，即緩解誘導(dǎo)期和維持治療期，完全緩解后的患兒通常還需經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)74周的維持治療期，此期患兒家庭的疾病管理自我效能及定期治療、復(fù)查等方面的自我護(hù)理能力與患兒療效維持、康復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)[3]，而患兒家庭自我護(hù)理信心與能力的提升，需要專業(yè)護(hù)理人員所提供的持續(xù)性院外支持做為保障措施，否則很難全程有效地依從維持治療期方案，最終致病情復(fù)發(fā)，降低患兒生活質(zhì)量[4]。故而探討積極有效的急性白血病患兒維持治療期延續(xù)護(hù)理模式至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究極為少見，本研究嘗試采用三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病維持治療期患兒家庭實(shí)施干預(yù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月我院行維持化療的急性白血病患兒80例，均經(jīng)病理和骨髓形態(tài)學(xué)檢查獲得急性白血病明確診斷[5]，治療后已滿足完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，目前處于維持治療期內(nèi)。其中男42例，女38例。平均年齡(6.32±2.17)歲。隨機(jī)將80例患兒等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患兒在性別、年齡等方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組施以常規(guī)延續(xù)護(hù)理，試驗(yàn)組施以三特三化延續(xù)護(hù)理管理，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 三特屬性確定三化延續(xù)護(hù)理策略 護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)理人員分析本項(xiàng)目目標(biāo)，要求護(hù)理人員對(duì)護(hù)理對(duì)象的特定屬性進(jìn)行分析和確認(rèn)，本項(xiàng)目護(hù)理對(duì)象特定屬性分析結(jié)果是疾病特定屬性是急性白血病，年齡特定屬性是6～10歲的學(xué)齡期兒童，病程治療特定屬性為維持治療階段。從護(hù)理對(duì)象的上述三大特定屬性出發(fā)，深入分析該年齡層特定疾病護(hù)理對(duì)象于特定護(hù)理時(shí)段的護(hù)理需求特征，并在大量文獻(xiàn)查閱與本土化延續(xù)護(hù)理?xiàng)l件相結(jié)合的基礎(chǔ)上，探索適宜而有效的延續(xù)護(hù)理策略。最終確定以延續(xù)護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)化、延續(xù)護(hù)理方式的多元化和延續(xù)護(hù)理內(nèi)容的全面化這一“三化”護(hù)理策略對(duì)急性白血病維持治療期患兒家庭實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

1.2.2 “三化”護(hù)理策略的具體實(shí)施

1.2.2.1 構(gòu)建團(tuán)隊(duì)化延續(xù)護(hù)理組織。構(gòu)建急性白血病維持治療期患兒延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，含患兒責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)志愿者。護(hù)理組長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富，人際協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)，故其做為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)人員之間的聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)與組織；責(zé)任護(hù)士熟知患兒病情及其家庭護(hù)理能力，與患兒及其家庭接觸密切且關(guān)系融洽，故其主要負(fù)責(zé)聯(lián)誼活動(dòng)及在線咨詢；主管醫(yī)師了解國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)資訊，具備較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)，故其做為團(tuán)隊(duì)技術(shù)指導(dǎo)者而存在，平時(shí)不直接接觸個(gè)體化延續(xù)干預(yù)活動(dòng)，以集體授課為主并僅于必要時(shí)直接參與隨訪；社區(qū)護(hù)理人員工作地點(diǎn)與患兒家庭住所距離較近，故其有便利深入患兒家庭進(jìn)行面對(duì)面干預(yù)；社區(qū)志愿者人數(shù)較多，服務(wù)熱情高，閑暇時(shí)間多，可與干預(yù)對(duì)象形成近距離結(jié)對(duì)關(guān)系。團(tuán)隊(duì)成員各司其職，按照訪視日期安排完成干預(yù)任務(wù)，并在需要時(shí)接受護(hù)理組長(zhǎng)的安排完成聯(lián)合訪視任務(wù)。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理方式的多元化。依據(jù)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)各類組成人員服務(wù)優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)多元化的延續(xù)護(hù)理方式。護(hù)理組長(zhǎng)采用定期電話隨訪方式，每月1次；責(zé)任護(hù)士采用每月1次的面對(duì)面病友聯(lián)誼活動(dòng)為患兒提供與同齡朋友接觸的機(jī)會(huì)，幫助其在游戲活動(dòng)中感受快樂，鼓勵(lì)其漸進(jìn)式參與集體活動(dòng)，逐步適應(yīng)和恢復(fù)學(xué)校學(xué)習(xí)生活，同時(shí)以每季1次的家長(zhǎng)見面會(huì)為患兒家長(zhǎng)提供彼此交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，此外還以遠(yuǎn)程干預(yù)(QQ群和微信群)方式實(shí)施在線靈活互動(dòng)干預(yù)；社區(qū)護(hù)士采用定期(每月1次)及隨時(shí)(患者需要時(shí))入戶隨訪相結(jié)合的方式實(shí)施干預(yù)，同時(shí)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)場(chǎng)地便利為專家講座的開展提供配合服務(wù)；主管醫(yī)師負(fù)責(zé)接受上述三類護(hù)理人員的個(gè)案化咨詢、指導(dǎo)以及特殊情況下(上述三類護(hù)理人員遭遇干預(yù)難題時(shí))的聯(lián)合訪視，并通過(guò)專家講座實(shí)施集體性干預(yù)；社區(qū)志愿者配合責(zé)任護(hù)士完成病友聯(lián)誼活動(dòng)和家長(zhǎng)見面會(huì)活動(dòng)的組織實(shí)施，并采用結(jié)對(duì)援助方式完成患兒的陪伴與患兒家長(zhǎng)的情感支持。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容的全面化 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容：(1)患兒病情現(xiàn)狀評(píng)估及患兒家庭自護(hù)知識(shí)與技能評(píng)估，患兒維持治療期動(dòng)態(tài)化護(hù)理問題確認(rèn)與針對(duì)性干預(yù)。(2)一般情況評(píng)估與指導(dǎo)。接收到患兒頭暈、頭痛等癥狀信息時(shí)，應(yīng)考慮排除是否存在腦膜白血病，有骨痛癥狀信息時(shí)，應(yīng)考慮是否存在骨髓復(fù)發(fā)，針對(duì)情況對(duì)患兒家長(zhǎng)做出進(jìn)一步求診求治的具體指導(dǎo)。(3)用藥干預(yù)。了解患方用藥依從性，是否能夠遵從醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，用藥依從性不佳者分析原因并行針對(duì)性干預(yù)。對(duì)維持治療B方案的患兒家長(zhǎng)做出適時(shí)溫馨提示，如應(yīng)于第8周接受長(zhǎng)春新堿靜脈注射1次，地塞米松口服用藥7 d，并加用補(bǔ)鈣護(hù)胃類藥物，本周不服用6-巰基嘌呤及甲氨蝶呤藥物。進(jìn)行精細(xì)化用藥指導(dǎo)如6-巰基嘌呤應(yīng)于晚上臨睡時(shí)、餐后2 h服用，且注意服用該藥時(shí)勿同時(shí)飲用牛奶；百炎凈應(yīng)于隔日早晚服用，或者在1周的時(shí)間內(nèi)服用3 d停用4 d。(4)檢查結(jié)果指導(dǎo)。檢查結(jié)果示血紅蛋白、白細(xì)胞以及血小板等值太高時(shí)，應(yīng)考慮藥物加量，如太低則應(yīng)予減量或停藥，如：外周血中性粒細(xì)胞檢查結(jié)果示<1.0×109/L時(shí)，則6-巰基嘌呤應(yīng)減半使用，外周血中性粒細(xì)胞檢查結(jié)果示<0.5×109/L時(shí)，6-巰基嘌呤則應(yīng)暫停使用；肝功檢查結(jié)果顯示異常時(shí)，提示藥物性肝損害，應(yīng)考慮加用護(hù)肝藥物，C反應(yīng)蛋白檢查意義在于感染情況的排除。(5)復(fù)查指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)復(fù)查重要性，血常規(guī)復(fù)查1～2次/周，肝功能復(fù)查1次/月，患兒出現(xiàn)出血、發(fā)熱及其它不適時(shí)，則需立即返院就診。(6)飲食指導(dǎo)。設(shè)計(jì)規(guī)律飲食方案，以兩高一多(高維生素、高蛋白質(zhì)、多纖維素)清淡易消化飲食為攝入原則，具體列出符合上述原則的食物類型，如牛奶與瘦肉、蛋類、水果與綠葉蔬菜等；勿選擇帶刺類、質(zhì)硬類及生食類食物；量化飲水量，每日應(yīng)攝入2000～3000 ml，為鼓勵(lì)和保證患兒攝入足量水份，可為其提供適量口感較好、易為兒童接受的豆?jié){、果菜汁、酸奶制品等。(7)心理支持。急性白血病患兒受疾病痛苦折磨和長(zhǎng)期治療所致的社交脫離影響，多存在程度不等的恐懼與敵對(duì)、孤獨(dú)與抑郁、焦慮與失眠、厭食與自卑等多種負(fù)面心理與情緒，致免疫力下降，無(wú)力對(duì)抗疾病進(jìn)展，對(duì)最終的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后形成嚴(yán)重負(fù)面影響，而患兒家長(zhǎng)受長(zhǎng)期照護(hù)壓力影響，也易出現(xiàn)各類不良情緒。護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及社區(qū)護(hù)理人員等在自己所負(fù)責(zé)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中，加強(qiáng)對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的心理支持，告知家長(zhǎng)可于患兒一般情況較為穩(wěn)定時(shí)有意識(shí)地為其提供與同齡兒童一起游戲、玩耍和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，促其融入兒童間的正常交際活動(dòng)；向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)其正向情緒對(duì)患兒心理的積極影響作用，教會(huì)其壓力緩解與情緒調(diào)適方式，通過(guò)家長(zhǎng)見面會(huì)、白血病家長(zhǎng)在線聯(lián)盟等方式幫助其尋找和利用情緒支持資源；社區(qū)志愿者在接受短期的心理護(hù)理培訓(xùn)后，通過(guò)結(jié)對(duì)援助方式對(duì)患兒給予充分陪伴，并與患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)交流與溝通，協(xié)助其獲得情緒合理宣泄。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇疾病自我管理效能和疾病自我護(hù)理能力做為本研究?jī)山M患兒家長(zhǎng)干預(yù)后護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)選擇自我效能量表中文版[6](美國(guó)Stanford大學(xué)研制)對(duì)兩組維持治療期患兒家長(zhǎng)實(shí)施疾病自我管理效能的測(cè)評(píng)。含兩大維度(癥狀管理與疾病共性管理)自我效能的測(cè)評(píng)，總計(jì)評(píng)價(jià)條目6個(gè)，1～10分提示“毫無(wú)信心”至“十分有信心”，測(cè)評(píng)分值與該患兒家長(zhǎng)疾病管理自我效能呈正比。(2)選擇自我護(hù)理能力測(cè)定量表[7]對(duì)兩組維持治療期患兒家長(zhǎng)實(shí)施疾病自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià)，總計(jì)評(píng)價(jià)4個(gè)維度，滿分值計(jì)172 分，評(píng)價(jià)分值與該患兒家長(zhǎng)的自我護(hù)理能力呈正比。

1.3.2 生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo) 選擇兒童生活質(zhì)量普適性核心量表(PedsQLTM4.0)和兒童生活質(zhì)量癌癥特異性量表(Peds QLTM3.0)做為兩組維持治療期患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具，PedsQLTM4.0含4大測(cè)評(píng)維度23個(gè)測(cè)評(píng)條目，即生理功能(8條)與情感功能(5條 )、 社會(huì)功能(5條)與學(xué)校功能(5條 )；Peds QLTM3.0含8大測(cè)評(píng)維度27個(gè)測(cè)評(píng)條目，即疼痛(2條)與惡心(5條)、操作焦慮(3條)與治療焦慮(3條)、擔(dān)憂(3條)與認(rèn)知(5條)、外貌評(píng)價(jià)(3條)與交流(3條)[8]。上述兩個(gè)量表所獲測(cè)評(píng)分值越高，提示該白血病患兒生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后疾病自我管理效能和自我護(hù)理能力評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后疾病自我管理效能和自我護(hù)理能力評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 兩組患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，x±s)

3 討 論

急性白血病維持治療期患兒是處于特殊治療階段的兒童群體，該群體在家庭和學(xué)校中生活，但需長(zhǎng)期繼續(xù)用藥并定期返院接受特殊治療和復(fù)查，治療階段的特殊性決定了其護(hù)理需求的特殊性，迫切需要強(qiáng)有力的專業(yè)性延續(xù)護(hù)理支持來(lái)幫助該類患兒家庭長(zhǎng)期維持有效的治療與高水平的自護(hù)。本研究采用三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病維持治療期兒童家庭實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后疾病自我管理效能和自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，試驗(yàn)組維持治療期患兒干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，干預(yù)效果較好。

3.1 采用三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病維持治療期兒童家庭實(shí)施干預(yù)，有利于提高該類患兒的疾病管理自我效能和自我護(hù)理能力 對(duì)于兒童病例來(lái)說(shuō)，年齡所致的認(rèn)知、理解與自我管理等低水平現(xiàn)狀，使其疾病自我管理質(zhì)量主要依賴于其家長(zhǎng)的疾病管理信心和疾病管理水平。研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)干預(yù)后的疾病自我管理效能和疾病自護(hù)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明三特三化延續(xù)護(hù)理模式與常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式相比較，具備著更為積極有效的自我效能和自護(hù)能力提升作用。三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式要求護(hù)理人員將研究目光聚集于護(hù)理對(duì)象特定屬性的深入分析基礎(chǔ)之上，針對(duì)護(hù)理對(duì)象疾病特性、年齡層特性和病程治療特性來(lái)探討進(jìn)一步的延續(xù)護(hù)理策略，由上述過(guò)程所確定的三化延續(xù)護(hù)理模式，干預(yù)人員的團(tuán)隊(duì)化，在充分發(fā)揮不同團(tuán)隊(duì)人員各自干預(yù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還最大化地利用了團(tuán)隊(duì)人員的協(xié)作化干預(yù)效應(yīng)，干預(yù)方式的多元化，保證團(tuán)隊(duì)人員能夠以與自身專業(yè)及崗位特點(diǎn)相適應(yīng)的延續(xù)管理方式來(lái)實(shí)施干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容的全面化，使試驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)有機(jī)會(huì)全面獲取維持治療期疾病管理知識(shí)與技能，除此之外，本研究還特別關(guān)注患兒及其家長(zhǎng)在維持治療期心理與情感支持需求，在以專業(yè)人員提供心理調(diào)適指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，還特別納入了社區(qū)志愿者的近距離陪伴，并以病友聯(lián)誼活動(dòng)、家長(zhǎng)見面會(huì)等方式為試驗(yàn)組患兒家庭提供可靠的情感援助。在精準(zhǔn)把握試驗(yàn)組患兒家庭延續(xù)護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，通過(guò)多層次人員以多元化方式實(shí)施全方位的知識(shí)、技能及心理干預(yù)，提高患兒家長(zhǎng)疾病管理信心和疾病管理能力。

3.2 采用三特三化延續(xù)護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病維持治療期兒童家庭實(shí)施干預(yù)，可提高該類患兒的生活質(zhì)量 急性白血病患兒的治療效果處于逐年改善趨勢(shì)之中[9]，對(duì)于該類患兒來(lái)說(shuō)，緩解病情及獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)已不是治療護(hù)理的唯一目標(biāo)，提高其生活質(zhì)量已日益成為醫(yī)護(hù)工作者們的關(guān)注重點(diǎn)和服務(wù)目標(biāo)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分和癌癥特異性生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示三特三化延續(xù)護(hù)理模式是一種有利于提高急性白血病維持治療期患兒生活質(zhì)量的干預(yù)方式，具有推廣價(jià)值。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Application of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia

ZHANG Xuan,XU Jing,YE Tian-hui

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030)

Objective:To discuss the application effect of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia.Methods:Selected 80 child patients with leukemia receiving maintenance chemotherapy in our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into experimental group and control group at random, where conventional continued nursing was implemented for the child patients in the control group, and three-characteristic continued nursing management was implemented for the child patients in the experimental group; and child patients in the two groups were compared in difference of relevant indicators after receiving different continued management models.Results:After intervention, the scores of self-disease management and self-nursing capability of parents of child patients in the experimental group were higher than those of parents of child patients in the control group (P<0.05), the score of life quality of child patients in the experimental group was higher than that of child patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Intervention of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period with the three-characteristic continued nursing management model could significantly improve the self-disease management efficacy and self-disease nursing capabilities of parents of child patients with such disease and improve the life quality of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period.

Continuing nursing;Acute leukemia;Maintenance treatment period

430030 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科

張璇:女，本科，護(hù)師

葉天惠

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.041