丁豐華

FMEA護(hù)理管理模式對(duì)產(chǎn)后尿潴留的影響

丁豐華

目的：探討FMEA護(hù)理管理模式對(duì)產(chǎn)后尿潴留的影響。方法：選取2015年1～6月我院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦103例為對(duì)照組，2015年7～12月經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦103例為觀察組，對(duì)照組實(shí)施一般護(hù)理，觀察組采用FMEA護(hù)理管理模式，成立FMEA團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行失效模式分析，繪制流程圖，找出潛在失效模式，計(jì)算危機(jī)值并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并落實(shí)，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、舒適度及護(hù)理滿意度情況。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)，尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，舒適度及滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：FMEA護(hù)理管理模式可以有效降低孕婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，有利于提升產(chǎn)婦的舒適度及滿意度，提高婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量。

FMEA；護(hù)理管理模式；產(chǎn)婦；尿潴留；舒適度

產(chǎn)后尿潴留是在分娩過(guò)程中，增大的子宮壓迫膀胱、盆腔神經(jīng)叢導(dǎo)致膀胱肌麻痹，引發(fā)分娩6 h后的排尿障礙，尿液不能自主排出或不能完全排出，膀胱尿殘余量>150 ml[1]?？捎绊懽訉m收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、休克，延緩產(chǎn)婦康復(fù)、影響母乳喂養(yǎng)[2]。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)是指團(tuán)隊(duì)通過(guò)全面、系統(tǒng)分析工作流程，識(shí)別其中的失效模式，確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，提出具有預(yù)見(jiàn)性的整改措施，改進(jìn)后進(jìn)行再評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[3]。上世紀(jì)60年代起源于美國(guó)航天產(chǎn)業(yè)，隨后逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[4]。本研究將FMEA護(hù)理管理模式應(yīng)用于產(chǎn)后尿潴留的預(yù)防，旨在促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～6月我院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦103例為對(duì)照組，2015年7～12月經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦103例為觀察組。對(duì)照組年齡19～42歲，平均(26.36±4.43)歲；孕36～41周，平均(38.12±1.84)周；初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦31例；會(huì)陰側(cè)陰87例，無(wú)會(huì)陰側(cè)切16例；學(xué)歷：初中及以下11例，高中及中專(zhuān)24例，大專(zhuān)35例，本科及以上33例；嬰兒體重2300～4600 g，平均(3834.23±1348.21)g。觀察組年齡20～41歲，平均(27.13±4.56)歲；孕37～41周，平均(38.62±2.14)周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；會(huì)陰側(cè)切84例，無(wú)會(huì)陰側(cè)切19例；學(xué)歷：初中及以下13例，高中及中專(zhuān)21例，大專(zhuān)38例，本科及以上31例；嬰兒體重2270～4650 g，平均(3684.34±153.22)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。(2)術(shù)后6 h尿液不能自主排出或不能完全排出膀胱。(3)膀胱尿殘余量>150 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中使用助產(chǎn)術(shù)。(2)合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥。(3)產(chǎn)道畸形、產(chǎn)程延長(zhǎng)。兩組產(chǎn)婦基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用FMEA護(hù)理模式，具體方法如下：

1.2.1 成立FMEA團(tuán)隊(duì) 建立FMEA護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，包括婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)1名，高年資主管護(hù)師(護(hù)齡10年以上)2名，年輕護(hù)士(護(hù)齡1年以上)3名。均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的FMEA管理系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖及尋找潛在失效模式 首先將產(chǎn)后護(hù)理流程逐一展開(kāi)，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行失效模式、失效原因及失效影響討論，并列出護(hù)理過(guò)程中易誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留的所有可能的失效模式、原因及影響，將其記錄在FMEA工作表中，經(jīng)討論分析，誘發(fā)產(chǎn)婦尿潴留的潛在失效模式為產(chǎn)前護(hù)理不當(dāng)、分娩過(guò)程護(hù)理不當(dāng)、產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)及產(chǎn)婦護(hù)理依從性差。

1.2.3 確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及分析 FMEA團(tuán)隊(duì)成員將流程輸入風(fēng)險(xiǎn)分析表中，對(duì)潛在因素進(jìn)行分析，并根據(jù)國(guó)家患者安全中心(NCPS)的嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則和發(fā)生機(jī)率評(píng)估準(zhǔn)則進(jìn)行評(píng)分(評(píng)分范圍1～16分，分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)程度呈正相關(guān))。然后將得分8分以上的孕產(chǎn)婦進(jìn)行危機(jī)值(RPN)評(píng)價(jià)，公式為: RPN =O×D×S，O表示失效模式發(fā)生概率，D表示被偵測(cè)到的可能性；S表示尿潴留發(fā)生的可能性。RPN值(范圍為1～1000)與失效風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。如果失效模式的值>125，則該模式就必須采取措施進(jìn)行改進(jìn)。經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)，產(chǎn)前護(hù)理不當(dāng)?shù)腞PN值為140，其誘發(fā)原因?yàn)楫a(chǎn)前功能訓(xùn)練不足，健康教育力度不夠，緊張、焦慮情緒；分娩過(guò)程護(hù)理不當(dāng)RPN值為270，誘因?yàn)榈谝?、二產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)陰撕裂或會(huì)陰側(cè)切，尤其是尿道黏膜和陰蒂的損傷，引起膀胱括約肌反射性痙攣而發(fā)生尿潴留，且潴留尿液未及時(shí)排出；產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)RPN值為380，其誘因?yàn)?，協(xié)助排尿護(hù)理措施缺乏，排尿體位不恰當(dāng)，拔管操作不當(dāng)導(dǎo)致尿道黏膜損傷，產(chǎn)后健康宣教不到位；產(chǎn)婦依從性差RPN值為220，其誘因?yàn)楫a(chǎn)婦各種不良心理狀態(tài)，泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染。

1.2.4 制定并執(zhí)行措施及評(píng)價(jià)結(jié)果 產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，講解分娩知識(shí)、泌尿系感染的預(yù)防、及時(shí)排尿的意義，產(chǎn)前進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練和膀胱功能鍛練。對(duì)產(chǎn)婦做好心理疏導(dǎo)工作，消除產(chǎn)婦的緊張和焦慮情緒；第一產(chǎn)程給予產(chǎn)婦更多的體貼關(guān)心和安慰，協(xié)助飲水及進(jìn)食，改善體力透支和過(guò)度疲勞狀況從而縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰沖洗及按摩下腹部以促進(jìn)其盡早排尿，通過(guò)0.25%碘伏溫溶液對(duì)會(huì)陰及尿道口周?chē)臎_洗，利用溫?zé)嶙饔脺p少會(huì)陰側(cè)切或撕裂帶來(lái)的疼痛感，從而促進(jìn)排尿。各種拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免加重產(chǎn)婦的疼痛感。通過(guò)個(gè)性化心理疏導(dǎo)工作，緩解產(chǎn)婦的害羞感、緊張感，打消其擔(dān)心被感染的憂慮，從而提高其護(hù)理依從性。通過(guò)改善措施實(shí)施后，F(xiàn)MEA團(tuán)隊(duì)對(duì)上述4個(gè)流程再進(jìn)行RPN評(píng)價(jià)，從而最終使RPN值比實(shí)施FMEA前大幅下降，達(dá)到預(yù)期目的。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿時(shí)間及尿潴留發(fā)生率 分別記錄產(chǎn)后<3 h、3～5 h、≥6 h產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿情況。產(chǎn)后尿潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h自我感覺(jué)膀胱內(nèi)有尿，但卻無(wú)法自行排出或用力排尿后經(jīng)B超測(cè)量計(jì)算出的膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 ml。

1.3.2 產(chǎn)婦舒適度 采用量表對(duì)產(chǎn)婦舒適程度進(jìn)行判定，評(píng)分內(nèi)容包括心里舒適感、皮膚舒適感、呼吸道舒暢感以及其它舒適感等，0～10分表示完全不舒適至完全舒適，0度舒適：得分9～10分；1度舒適：得分7～8分；2度舒適：得分5～6分；3度舒適：得分≤4分。分?jǐn)?shù)與舒適感呈正相關(guān)。

1.3.3 產(chǎn)婦滿意度 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組產(chǎn)婦護(hù)理意度進(jìn)行調(diào)查，從護(hù)士態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、心理支持等方面進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分。非常滿意：得分90～100分；基本滿意：得分60～89分；不滿意：得分<60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿情況及尿潴留發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿及尿潴留發(fā)生情況比較(例)

注：1)為u值，2)為χ2值

2.2 兩組患者舒適度比較(表2)

表2 兩組患者舒適度比較(例)

2.3 兩組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表3)

表3 兩組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

由于產(chǎn)婦產(chǎn)后其盆腔內(nèi)的壓力突然下降，易對(duì)膀胱充盈不敏感，導(dǎo)致無(wú)尿意，或因體力消耗及產(chǎn)后會(huì)陰切口疼痛不敢排尿，產(chǎn)婦各種不良心理狀態(tài)等因素影響導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后尿潴留[5]。產(chǎn)后尿潴留不僅增加產(chǎn)婦痛苦，還會(huì)影響子宮收縮導(dǎo)致陰道出血增多，易引發(fā)感染，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響，因此對(duì)預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生是圍產(chǎn)期護(hù)理工作的重點(diǎn)之一[6]。

FMEA護(hù)理管理模式著重強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防性護(hù)理，而非事后改善護(hù)理，即從根本上消滅潛在危險(xiǎn)因素[7]。通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施FMEA護(hù)理管理，尋找誘發(fā)產(chǎn)后尿潴留的潛在危險(xiǎn)因素，通過(guò)計(jì)算RPN值，并針對(duì)其具體原因，制定相應(yīng)的處理措施，重新制定護(hù)理干預(yù)流程并落實(shí)，執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行追蹤，確保有效執(zhí)行，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而達(dá)到有效預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的目的，提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)FMEA護(hù)理管理后，觀察組產(chǎn)婦的尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明采用FMEA模式對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理管理，可明顯促進(jìn)其產(chǎn)后排尿，有效降低尿潴留發(fā)生率，其護(hù)理效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理管理，從而大大提高產(chǎn)婦的舒適度和護(hù)理滿意度。

綜上所述，F(xiàn)MEA護(hù)理管理是一種前瞻性的護(hù)理方法，可對(duì)產(chǎn)后尿潴留進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，并不斷的循環(huán)進(jìn)行完善，從而減少產(chǎn)婦的痛苦和尿潴留的發(fā)生率，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)婦的舒適度和滿意度，從而有效保障產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 崔蘭英)

Influence of FEMA nursing management model on postpartum urinary retention

DING Feng-hua

(Yantian District Second People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518083)

Objective:To discuss the influence of FEMA nursing management model on postpartum urinary retention.Methods:Selected 103 puerperae receiving vaginal delivery in our hospital from January to June 2015 as the control group, and selected 103 receiving vaginal delivery in our hospital from July to December 2015 as the observation group, where general nursing was implemented for the puerperae in the control group, and FMEA nursing management model was implemented for the puerperae in the observation group, and a FMEA group was established for failure mode analysis, a flowchart was drawn to find out the potential failure model, the crisis value was calculated and the corresponding improvement measures were established and implemented, and puerperae in the two groups were compared in incidence rate of postpartum urinary retention, comfort and nursing satisfaction.Results:The postpartum urination time of puerperae in the observation group was earlier than that of puerperae in the control group (P>0.05), the incidence rate of postpartum urinary retention of puerperae in the observation group was lower than that of puerperae in the control group (P<0.05), and the comfort and satisfaction of puerperae in the observation group were higher than those of puerperae in the control group (P<0.05).Conclusion:FMEA nursing management model could effectively reduce the incidence rate of postpartum urinary retention of puerperae effectively and could improve the comfort and satisfaction of puerperae and improve the gynecology and obstetrics nursing quality.

Failure mode and effect analysis;Nursing management model;Puerperae;Urinary retention;Comfort

518083 深圳市 廣東省深圳市鹽田區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

丁豐華：女，本科，主管護(hù)師

2016-11-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.037