李瑞涵 高 瑩

以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為導(dǎo)向的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者社區(qū)家庭訪視臨床路徑的構(gòu)建及研究

李瑞涵 高 瑩

目的：構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后患者社區(qū)家庭訪視臨床路徑，規(guī)范社區(qū)護士家庭訪視程序及康復(fù)指導(dǎo)，提高THA后患者生活質(zhì)量。方法：將2014年6月～2016年6月行THA且術(shù)后轉(zhuǎn)介我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的患者64例隨機等分為觀察組及對照組，觀察組使用以奧馬哈系統(tǒng)為導(dǎo)向構(gòu)建的家訪臨床路徑，在患者出院后的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視康復(fù)指導(dǎo)；對照組使用常規(guī)家訪模式在患者出院后的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視,比較兩組患者出院后7 d、1個月、3個月的SF-36生存質(zhì)量表(QOL)及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。結(jié)果：兩組患者出院后7 d的SF-36QOL及Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者出院后1，3個月的SF-36QOL及Harris評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：奧馬哈問題分類系統(tǒng)能夠較全面覆蓋THA后患者出院后的問題評估，系統(tǒng)、科學(xué)的臨床路徑能夠規(guī)范社區(qū)護士的家庭訪視程序，提高THA后患者的生活質(zhì)量。

奧馬哈問題分類系統(tǒng)；髖關(guān)節(jié)置換；社區(qū)；家庭訪視；臨床路徑

2010年全國第六次人口普查結(jié)果顯示，我國已經(jīng)進入老年化社會，越來越多的老年患者需要通過人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來重建髖關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)且術(shù)后轉(zhuǎn)介我社區(qū)的患者進行不定期的家庭訪視，旨在延伸護理服務(wù)、改善患者的護理結(jié)局，但實施近3年后我們發(fā)現(xiàn)，這樣的家庭訪視不能解決THA術(shù)后患者的護理問題，對患者生活質(zhì)量的改善影響甚微。2014年6月我社區(qū)探索以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為縱軸，以患者出院后的時間為橫軸構(gòu)建了系統(tǒng)、科學(xué)的THA后患者社區(qū)家庭訪視臨床路徑，并成功的對31例患者進行了持續(xù)性的家庭訪視，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年6月在三級甲等醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)介我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在三級醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。(2)術(shù)后轉(zhuǎn)介社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，且為我社區(qū)常住居民(居住時間>1年)。(3)出院時間為術(shù)后的10～15 d。(4)患者及其照顧者愿意配合完成出院后的3次家庭訪視。(5)患者有確定的長期照顧者(持續(xù)照顧時長>3個月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。(2)患者術(shù)前長期臥床，活動耐力極差。(3)患者患有肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病。(4)患者患有老年癡呆、癔癥不能配合功能鍛煉。將患者隨機等分為觀察組和對照組。觀察組中男18例，女14例;平均年齡(70.1±7.2)歲；學(xué)歷：高中及以上11例，初中及小學(xué)12例，文盲9例；對照組中男15例，女17例；平均年齡(69.1±6.9)歲；學(xué)歷：高中及以上13例，初中及小學(xué)12例，文盲7例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、文化程度、既往病史、入組前的SF-36生活質(zhì)量量表(QOL)及Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 兩組患者的長期照顧者在性別、年齡、文化程度方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對THA后患者日常生活照顧、功能鍛煉的提醒及督促作用相同。在研究過程中觀察組1例患者在完成出院后7 d、1個月的家庭訪視后隨子女搬遷外地，未完成出院后3個月的家庭訪視予以剔除。本研究最終獲得有效統(tǒng)計資料觀察組31例，對照組32例。

1.2 方法 兩組患者在出院前均接受醫(yī)院護士常規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)，健康教育方式，領(lǐng)取健康教育資料。醫(yī)院護士在患者出院前登記患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、患者及長期照顧者的聯(lián)系方式、家居地址，根據(jù)家居地就近原則轉(zhuǎn)介我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。由我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織派遣經(jīng)過培訓(xùn)的家庭訪視員在兩組患者出院后的的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視。對照組沿用以往常規(guī)的隨訪模式進行隨訪，隨訪評估內(nèi)容以隨訪員的主觀判讀為導(dǎo)向，干預(yù)措施依據(jù)隨訪員的個人知識及臨床經(jīng)驗積累。觀察組使用以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為導(dǎo)向構(gòu)建的THA后患者社區(qū)家庭訪視臨床路徑進行隨訪，具體方法如下：

1.2.1 臨床路徑的理論框架構(gòu)建 臨床路徑理論框架構(gòu)建依據(jù)1(縱軸)：奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)過北美護理學(xué)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，它由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、和效果評價系統(tǒng)3個部分組成[1]。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是對評估對象的健康問題進行全面、有序、非具體的多個獨立分類[1]共4個范疇、42個常見問題。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)4個評估范疇為導(dǎo)向，查閱大量文獻、報道并結(jié)合本社區(qū)近3年的THA后患者家庭隨訪經(jīng)驗確定THA后患者家庭隨訪臨床路徑，縱軸評估內(nèi)容為：(1)生理領(lǐng)域。疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能。(2)社會心理領(lǐng)域。精神健康、社交領(lǐng)域。(3)健康相關(guān)行為領(lǐng)域。包括營養(yǎng)、自我照顧。(4)環(huán)境領(lǐng)域。指住宿環(huán)境。臨床路徑理論框架構(gòu)建依據(jù)2(橫軸)：我社區(qū)近3年的THA后患者家庭隨訪經(jīng)驗顯示，患者出院后7 d內(nèi)疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問題凸顯；夏振蘭等[2]研究結(jié)果顯示，THA后患者出院1個月是患者功能鍛煉等護理干預(yù)強化期，患者出院后的一般心理問題、社交問題能夠在3個月內(nèi)得到解決。因此本研究隨訪時間橫軸確定為患者出院后的7 d、1個月、3個月。見表1。

表1 THA后患者社區(qū)家居訪視臨床路徑

1.2.2 臨床路徑具體評估指導(dǎo)內(nèi)容制定 (1)經(jīng)查閱大量文獻，回顧性的分析、借鑒我社區(qū)近3年家居訪視經(jīng)驗，結(jié)合THA后患者康復(fù)期特點，結(jié)合本地家居習(xí)慣，課題小組依據(jù)臨床路徑理論框架構(gòu)架依據(jù)1、2，對THA后患者的評估及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容進行梳理分類，制定了“THA后患者社區(qū)家庭隨訪臨床路徑(草案)”。(2)運用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，經(jīng)過兩輪專家函詢共對“THA后患者社區(qū)家庭隨訪臨床路徑(草案)”進行了4項內(nèi)容、18個細節(jié)的討論修改，最終確定了“THA后患者社區(qū)家居隨訪臨床路徑”。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 Harris評分 Harris評分是目前國際上應(yīng)用最廣泛的髖關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)，包括關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動度等，總分100分。得分越高者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好[3]。

1.3.2 SF-36生存質(zhì)量量表(QOL) SF-36 QOL量表的內(nèi)容包括生理功能、心理功能、軀體疼痛、社會功能、活力、情感功能、精神健康?？偡譃?00分，得分越高，表示生存質(zhì)量越高[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月的Harris評分比較(表2)

表2 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月Harris評分比較(分，x±s)

注：兩組患者干預(yù)后7 d Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；干預(yù)后1，3個月Harris評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月SF-36QOL評分比較(表3)

表3 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月SF-36QOL評分比較(分，x±s)

注：兩組患者出院后7 d SF-36QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；干預(yù)后1，3個月的SF-36QOL評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以往近3年的THA家庭訪視沒有科學(xué)的理論做依據(jù)，隨訪員沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，隨訪評估內(nèi)容以隨訪員的主觀判斷為導(dǎo)向，隨訪效果因隨訪員個人資質(zhì)而參差不齊， 這樣的隨訪模式對THA后患者生活質(zhì)量的改善沒有切實的作用。本次THA后患者社區(qū)家庭臨床路徑的構(gòu)建以科學(xué)的奧馬哈問題分類系統(tǒng)為導(dǎo)向，對THA后患者常見的護理問題進行梳理、分類，隨訪時間的界定依據(jù)實踐經(jīng)驗、借助成功的科研成果，力求做到量化、細化每一項隨訪內(nèi)容。臨床路徑的構(gòu)建能夠規(guī)范隨訪員的隨訪程序、統(tǒng)一指導(dǎo)用語，使得THA后患者家庭隨訪效果不再因隨訪員的個人資質(zhì)而受到影響。隨訪員依據(jù)臨床路徑可在患者康復(fù)的不同時期給予針對性的指導(dǎo)，不再盲從無根據(jù)。

本研究兩組患者在出院后7 d的Harris及SF-36QOL的評分無統(tǒng)計學(xué)意義，調(diào)查分析其原因可能為：(1)患者出院后不久患肢存仍在切口疼痛等不適，患者不愿意配合功能鍛煉，不愿意下床活動。(2)患者由“患者”到“家庭成員”的角色轉(zhuǎn)變需要一定時間的適應(yīng)。(3)患者在出院后7 d，家屬及長期照顧者對患者關(guān)心及照顧較為細致，而這種照顧方式會隨時間而弱化。(4)患者在出院后7 d的時間內(nèi)基本沒有外出要求，因此健康相關(guān)行為領(lǐng)域里的社交及環(huán)境領(lǐng)域里的住宿環(huán)境問題兩組患者均不突顯。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的一個重要的標(biāo)志，是推行以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療，是保障人民群眾享有基本的醫(yī)療和提高全體人民的健康水平的服務(wù)[5]。我國已進入老齡化社會，做好THA后患者的家庭隨訪視工作，提高老齡患者的生活質(zhì)量，改善其護理結(jié)局，將逐漸成為衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作優(yōu)良的指標(biāo)之一。系統(tǒng)、科學(xué)的臨床路徑構(gòu)建將對社區(qū)訪視工作起到不可忽視的指導(dǎo)、示范作用。

[1] 劉學(xué)琴，譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2010，45(4)：369-371.

[2] 夏振蘭，何 冰，范雪梅，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者聯(lián)系性護理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護理雜志，2012，47(8)：687-691.

[3] 施建勝，黃祖元，芮 鋼，等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折96例臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48(15):19-21.

[4] 蔡美玲，林靜娟，郭蘭萍.自我效能干預(yù)對空巢老年患者的向心力及生活質(zhì)量的影響[J].護理實踐與研究，2014，11(4)：10-12.

[5] 麥艷冰，李學(xué)文，彭秋萍.護理風(fēng)險評估在社區(qū)家庭病床管理中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2016，13(13)：107-108.

(本文編輯 崔蘭英)

523960 東莞市 廣東省東莞市厚街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李瑞涵)，東莞市厚街醫(yī)院骨科(高瑩)

李瑞涵：女，本科，主管護師

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.031