劉安成

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.033

[摘要] 目的 分析對比有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺骨折的療效。方法 方便選擇2014年5月—2016年5月該院收治的脛骨平臺骨折患者104例，以隨機數(shù)字表將其均分為研究組與對照組，每組52例。對照組給予雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，研究組給予有限內(nèi)固定+外固定支架聯(lián)合治療。參照美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）對比兩組治療的優(yōu)良率，并觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組治療的優(yōu)良率94.23%顯著高于對照組82.69%（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.85%低于對照組17.31%（P<0.05）。 結(jié)論 相較于鋼板，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛骨平臺骨折療效更為滿意，有效保證了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥概率，適于臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺骨折；有限內(nèi)固定；外固定支架；鋼板

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0033-03

Study on Curative Effect of Limited Internal Fixation and External Fixation and External Fixator and Plate in Treatment of Fracture of Tibial Plateau

LIU An-cheng

Department of Trauma Orthopedics， Heze Municiple Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect of limited internal fixation and external fixation and external fixator and plate in treatment of fracture of tibial plateau. Methods 104 cases of patients with fracture of tibial plateau admitted and treated in our hospital from May 2014 to May 2016 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 52 cases in each， the control group adopted the Bilateral plate internal fixation treatment， while the research group adopted the limited internal fixation and external fixation and external fixator and plate， and the excellent and good rate of treatment was compared by the American HSS， and the postoperative complications of the two groups was observed. Results The excellent and good rate in the research group was obviously higher than that in the control group，（94.23% vs 82.69%）（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative complications in the research group was lower than that in the control group， （3.85% vs 17.31%）（P<0.05）. Conclusion The curative effect of limited internal fixation and external fixation and external fixator and plate in treatment of fracture of tibial plateau is more satisfactory than the steel plate， which can effectively ensure the recovery effect of joint function and reduce the probability of postoperative complications， which is suitable for the clinical application.

[Key words] Fracture of tibial plateau； Limited internal fixation； External fixation； Plate

脛骨平臺骨折屬于膝部常見的骨折類型之一，約占所有骨折發(fā)生率的1%，其中高能量損傷性骨折高達30%[1]。由于脛骨平臺的生理部位較為特殊，其功能性直接影響機體的生理支撐作用，若脛骨平臺骨折預(yù)后不良可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床用于治療脛骨平臺骨折的方案較多，但不同方案的臨床療效也有所差異[2]。為了進一步完善脛骨平臺骨折的臨床治療方案，2014年5月—2016年5月該院對104例脛骨平臺骨折患者分別應(yīng)用了有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，對比兩種固定方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取該院治療的104例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表將其均分為研究組與對照組，每組52例。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；患者對該次治療方案與研究內(nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生移位的脛骨平臺骨折；病理性或陳陽性骨折；合并嚴重臟器功能不全；合并嚴重血管損傷、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征。對照組：男30例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡（40.5±8.6）歲；致傷原因：墜落傷12例，交通傷40例；Schatzker分型：Ⅳ型17例，Ⅴ型20例，Ⅵ型15例；骨折類型：開放性骨折20例，閉合性骨折32例。研究組：男31例，女21例；年齡20～65歲，平均年齡（40.4±8.5）歲；致傷原因：墜落傷13例，交通傷39例；Schatzker分型：Ⅳ型16例，Ⅴ型21例，Ⅵ型15例；骨折類型：開放性骨折21例，閉合性骨折31例。兩組在性別、年齡、致傷原因、Schatzker分型及骨折類型比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

①對照組應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，方法：在膝內(nèi)側(cè)做切口復(fù)位脛骨平臺骨折端，外側(cè)以L、T形鋼板固定，內(nèi)側(cè)以直形鋼板固定，操作時盡量緊貼骨皮質(zhì)，剝離骨膜，確保皮膚與深筋膜間不會出現(xiàn)分離，頸骨上段骨折可于深筋膜下潛行分離，以加長鋼板固定。由上至下插入鋼板，之后經(jīng)皮做小切口給予固定。對于前交叉韌帶及半月板損傷應(yīng)進行全面修復(fù)。②研究組應(yīng)用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，方法：膝關(guān)節(jié)前外側(cè)開一“S”形切口，范圍從髕骨下緣外側(cè)經(jīng)腓骨小頭至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，之后在關(guān)節(jié)面下端干骺處開窗，以骨膜剝離設(shè)備向上撬撥關(guān)節(jié)面，并托起關(guān)節(jié)面，對缺損處進行人工骨填充。通過C臂X線機確認關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，保證其復(fù)位平整，以松質(zhì)骨螺釘固定關(guān)節(jié)面，針對嚴重粉碎者可加用松質(zhì)骨螺釘固定。將兩個外固定支架針鉆入骨折遠端，外固定雙邊單干支架，需要注意的是外固定架針應(yīng)在關(guān)節(jié)面下方的關(guān)節(jié)囊外側(cè)，以免發(fā)生感染。術(shù)中對側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板進行探查，若有破損則給予修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①隨訪6個月，參照美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）[3]對比兩組患者的臨床治療效果，并將療效劃分如下。HSS評分滿分為100分，包括功能22分，疼痛30分，肌力10分，活動度18分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分與減分項目。優(yōu)：85分及以上；良：70～84分；可：60～69分，差：60分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)（52例）×100%。②觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)為、退釘、螺釘松動、膝關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間以χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療的優(yōu)良率對比

研究組優(yōu)良率為94.23%，對照組為82.69%；治療優(yōu)良率比較中，研究組高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合1例，針孔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%；對照組術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動3例，退釘2例，創(chuàng)口感染2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，膝關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.31%；術(shù)后并發(fā)癥比較中，研究組發(fā)生率低于對照組（χ2=4.981，P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是骨科常見病、多發(fā)病之一，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、強直、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，給患者的生活、工作帶來諸多不利的影響。目前，臨床主要采用平整關(guān)節(jié)面、有效復(fù)位骨折斷端、保證關(guān)節(jié)功能作為脛骨平臺骨折的治療原則，此外軟組織損傷評定也應(yīng)給予一定的強化，將傳統(tǒng)堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)換為科學(xué)的生物學(xué)固定，盡量縮小切口，降低軟組織損傷[4]。

手法整復(fù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的傳統(tǒng)方法，但此方法易導(dǎo)致骨片移位，繼而誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。究其原因可以與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，通常情況下脛骨平臺骨折是由關(guān)節(jié)暴力損傷或肌肉收縮所致，因此穩(wěn)定性不佳，傳統(tǒng)方法無法緩解股骨髁的頂壓與肌肉牽拉，采用鋼板固定的患者，其脛骨平臺需要對抗及承受股骨3～4倍的體質(zhì)量作用力與壓力，所以更易并發(fā)畸形或塌陷[5-6]。此外，鋼板內(nèi)固定操作時需要破壞骨膜血供，延長了術(shù)后愈合時間，不利于早期康復(fù)鍛煉[7-8]。外固定支架能夠在脛骨附近的兩端發(fā)揮作用，有效牽引復(fù)位骨折端，并對骨折進行側(cè)方擠壓與牽拉，有效保證了骨折線恢復(fù)[9-10]；骨折術(shù)后利用調(diào)整螺桿的加壓與撐開作用，便于糾正移位骨折，保證了骨折愈合效果[11]；外固定架有限內(nèi)固定的手術(shù)切口較小，不會破壞局部血運；支架固定便于術(shù)后對軟組織的操作，對于術(shù)中復(fù)位困難者可先采用小切口內(nèi)固定，之后給予頂椎植骨，收效滿意。有學(xué)者[12]對32例脛骨平臺骨折患者應(yīng)用了外固定支架有限內(nèi)固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的優(yōu)良率93.75%，顯著優(yōu)于常規(guī)鋼板內(nèi)固定組的81.25%，且認為外固定支架有限內(nèi)固定具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，特別是骨膜剝離少、對血液影響小、利于愈合等優(yōu)勢。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相符，從治療優(yōu)良率來看，研究組94.23%高于對照組（P<0.05）。可見，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架可以最大限度確保復(fù)位與固定效果，提高骨折愈合質(zhì)量。同時，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組3.85%低于對照組17.31%（P<0.05）。外固定支架有效維持了骨折端的穩(wěn)定性，聯(lián)合有限內(nèi)固定可以降低相關(guān)并發(fā)癥的概率，安全可靠[13]。脛骨平臺骨折患者應(yīng)用外固定支架有限內(nèi)固定治療時，應(yīng)注意如下幾點：①操作時骨折遠端與近端螺釘需要與骨干垂直，且穿出對側(cè)骨皮質(zhì)兩個螺紋，使同側(cè)的螺釘處于同一平面上，避免因活動中剪切力而導(dǎo)致斷釘。②針對近端的不穩(wěn)定性骨折，可根據(jù)需要應(yīng)用交叉全針，并調(diào)整交叉角度[14-15]。③盡量靠近骨骼與外固定支架的連接桿，一般情況下以距離皮膚2 cm處為最宜，以便術(shù)后換藥與護理，保證骨折端的生物力學(xué)穩(wěn)定作用。④外固定架可以加壓固定早期骨折，而隨著骨折處骨痂的形成，中后期時可通過松動螺母來增加外固定的活動間隙，提高斷端的應(yīng)力作用，并將應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿?，以便發(fā)揮出良好的促愈合效果。⑤術(shù)后積極預(yù)防釘?shù)栏腥?，及時清理分泌物，部分敞開釘?shù)揽山o予75%乙醇消毒[14]。

綜上所述，相較于鋼板，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛骨平臺骨折療效更為滿意，有效保證了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥概率，適于臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-09）