陳幼芬，徐琴蕊

(余姚市人民醫(yī)院 腫瘤內科，浙江 余姚 315400)

健康科學臨床研究

BCR/ABL陰性的骨髓增殖性疾病患者JAK2V617F點突變及凝血功能的研究

陳幼芬，徐琴蕊

(余姚市人民醫(yī)院 腫瘤內科，浙江 余姚 315400)

目的 探討B(tài)CR/ABL陰性的骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative disorders，MPD)患者的JAK2V617F點突變的突變率，分析其與患者的血液學特征、凝血功能的關系。方法 回顧性分析68例BCR/ABL陰性的MPD患者的臨床資料，統(tǒng)計實驗室各項檢測指標及JAK2V617F點突變情況。結果 68例MPD患者中，檢出JAK2V617F突變45例，突變率66.18%；其中原發(fā)性骨髓纖維化(Primary myelofibrosis，PMF)2例，原發(fā)性血小板增多癥(Primary thrombocytosis，PT)16例，真性紅細胞增多癥(Polycythemia vera，PV)27例。與健康對照組比較，不管是否JAK2V617F點突變，MPD患者中PV患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg均顯著升高(均P<0.05)；PV患者中JAK2V617F點突變陽性患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg水平明顯高于陰性患者(P<0.05)，PLT、APTT及PT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 MPD患者發(fā)生JAK2V617F基因突變率較高，且陽性突變患者凝血功能及血細胞計數(shù)存在明顯異常。

BCR/ABL陰性；骨髓增殖性疾?。籎AK2V617F基因點突變；凝血功能

骨髓增殖性疾病(Myeloproliferative disorders，MPD)是一種以骨髓中一系或多系髓系細胞增殖，外周血成熟或幼稚細胞增多為主要特征的造血干細胞惡性克隆性疾病。融合基因BCR-ABL陰性的MPD有真性紅細胞增多癥(Polycythemia vera，PV)、原發(fā)性血小板增多癥(Primary thrombocytosis，PT)和原發(fā)性骨髓纖維化(Primary myelofibrosis，PMF)，其臨床表現(xiàn)為血細胞增殖，基礎研究和診斷、治療的進展相對緩慢。近年來MPD發(fā)病機制中最主要的進展就是JAK2V617F突變的發(fā)現(xiàn)。2008年WHO將有無存在JAK2V617F基因列為MPD主要診斷指標[1]，該基因突變對BCR/ABL陰性的MPD的發(fā)病機制起著舉足輕重的作用[2-3]，JAK2V617F點突變的檢測為BCR/ABL陰性的MPD的診斷提供了新的手段，也為研究靶向藥物展現(xiàn)光明前景。

部分研究發(fā)現(xiàn)攜帶JAK2V617F突變的MPD患者具有更高的骨髓纖維化發(fā)生率或出血和血栓形成傾向[4]。血栓栓塞是MPD患者的嚴重并發(fā)癥，也是致死的主要原因。本研究回顧性分析68例MPD患者的臨床資料，分析各項實驗室檢測指標與JAK2V617F基因突變及凝血功能，以期為MPD的診斷及凝血狀態(tài)、發(fā)生血栓的評估提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月-2016年7月我院初診MPD患者68例(MPD組)，MPD(PV、PT、PMF)診斷均符合2008年WHO診斷標準[5]，血管性病變臨床癥狀表現(xiàn)：短暫性腦缺血、出血，靜脈、下肢動脈血栓形成及腦梗死等。其中男36例，女32例，年齡31～80歲，平均44.56±12.34歲；PV患者34例，PT30例，PMF 4例；血管疾病合并MPD患者28例，其中PT12例、PV16例。選擇本院同期體檢人員28例為健康對照組，其中男15例，女13例，年齡22～79歲，平均38.89±8.97歲，均無服用相關藥物史，無凝血性疾病、高血壓及糖尿病史?；颊咧橥猓狙芯客ㄟ^我院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集所有MPD患者與健康對照組的實驗室檢測指標，具體有：白細胞(leukocyte,white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(shù)(Platelet count,PLT)、血漿凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fbg)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)。所有患者采外周血5mL，采用等位基因特異性聚合酶鏈反應(AS-PCR)技術，對照BIOMIGA 血液基因組DNA提取試劑盒說明書抽取基因組DNA(濃度100～200g/mL)，檢測AK2V617F突變情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)；計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者JAK2V617F突變率 初診MPD患者68例中，檢測出存在JAK2V617F突變45例,突變率66.18%；4例PMF患者中有2例JAK2V617F突變陽性，突變率50%(2/4)；30例PT患者中有16例JAK2V617F突變陽性，突變率53.33%；34例PV患者中有27例JAK2V617F突變陽性，突變率79.41%。

2.2 MPD患者與健康對照組各指標對比 與健康對照組比較，不管是否JAK2V617F點突變，MPD患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg均顯著升高(均P<0.05)；PV患者中JAK2V617F點突變陽性與陰性患者的WBC、TT、Hb及D-D、Fbg差異顯著(P<0.05)，PLT、APTT及PT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組的情況詳見表1。

2.3 血管事件合并MPD患者的血細胞數(shù)量對比 MPD患者中共有28例患有血管性病變，其中腦血栓的患者15例，腦出血的患者13例；JAK2突變陰性6例，JAK2突變陽性22例，JAK2陽性患者的PLT、WBC計數(shù)均顯著高于陰性患者(P<0.05)；詳見表2。

2.4 陽性突變的血管病變患者疾病情況 血管事件合并MPD的22例陽性突變患者中，PT患者9例(75.00%)，PV患者13例(81.25%)，有血管性病變病史(在患者住院前半年發(fā)生過血管性病變的患者)者6例(85.71%)，均顯著高于JAK2陰性突變的患者 (P<0.05)；詳見表3。

表1 MPD患者與健康對照組各指標比較

注：*與健康對照組比較，P<0.05；#與組內JAK2-比較，P<0.05。

表2 MPD合并血管性疾病患者的血細胞計數(shù)對比

表3 血管事件合并MPD患者的點 突變與疾病情況[n(%)]

3 討 論

MPD是一種克隆性的造血干細胞疾病，具有克隆增殖能力，其臨床表現(xiàn)為異質性，髓系細胞(如粒系、紅系、巨核系)過度增殖，但無成熟分化障礙。MPD患者各亞型幾乎都會出現(xiàn)血小板、白細胞及巨核細胞增多，可轉化為急性白血病或骨髓纖維化，可同時伴隨如深靜脈血栓等并發(fā)癥。國外有研究報道[6]，MPD患者存在獲得性高致病性基因突變：即AK2V617F 發(fā)生于JAK2 基因12 號外顯子第1 894 位堿基，其導致JAK/STAT信號通路異常激活，引起一系列細胞生存因子過度產生導致引發(fā)疾病。本研究中檢出存在JAK2V617F基因突變患者66.18%(45/68)，與相關研究結果符合[7]。

MPD患者就診及致死的重要原因之一是血栓形成。其發(fā)病機制包括克隆血細胞異常及正常血管細胞異常。除去年齡、吸煙、糖尿病、高血脂癥、高血壓及血栓形成史等形成血栓的高危因素，血小板，紅、白細胞異常也參與形成血栓的過程并發(fā)揮重要作用。多項研究結果已確定，白細胞數(shù)量的增加是PT及PV患者血栓形成的獨立危險因素，其可能與粒細胞、內皮細胞和血小板之間的相互作用機制有關[8-9]。白細胞促進動脈粥樣化斑塊炎癥過程也增加了血管疾病的發(fā)病率。在PMF患者中白細胞計數(shù)大于15×109/L時，則形成血栓風險呈上升趨勢。本研究結果揭示，無論有無基因突變PV、PT及PMF患者，白細胞數(shù)量均明顯高于健康對照組。PV患者紅細胞增多會導致血液粘稠引起血栓形成，腦部血管中尤為明顯。本文中也發(fā)現(xiàn)，無論有無JAK2基因突變的PV患者，紅細胞數(shù)量均高于健康對照組。MPD患者可因克隆血細胞活化，促凝微粒循環(huán)水平升高及凝血酶產生不斷增加，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)。JAK2突變陽性患者的凝血素、組織因子、V因子與游離PS抑制劑顯著降低，若等位基因負荷>50%的患者，由于產生較多的凝血酶導致凝血系統(tǒng)過度激活，參與血栓形成。有報道顯示[10]，JAK2突變與血栓形成關系密切，其機制包括：血小板中C-MPL信號表達改變導致高反應性；修飾粘附分子過度產生引起紅細胞粘附性增強形成血栓；JAK2突變活化MAPK通路和P13K參與單核細胞和中性粒細胞TF表達，結果JAK2V617F突變陽性患者動、靜脈血栓風險明顯升高，且血栓風險與等位基因負荷出現(xiàn)正相關性。

本文通過68例MPD患者對照28例健康患者進行研究，分別檢測常規(guī)凝血功能和外周血細胞。本研究分析結果揭示無論有無JAK2V617F突變發(fā)生，外周血細胞數(shù)量均出現(xiàn)異常，伴隨纖溶激活、凝血亢進及抗凝血抑制等凝血功能出現(xiàn)病變。對比有無突變患者后發(fā)現(xiàn)，陽性患者改變更為明顯。在28例MPD合并血管疾病患者中突變陽性者比陰性者血栓危險因素明顯升高，血管疾病發(fā)病率也隨之升高。

綜上所述，MPD患者出現(xiàn)凝血功能、外周血細胞數(shù)量異常，與高凝血狀態(tài)是相互的，是血栓形成的主要原因之一。形成血栓的危險性與JAK2突變及高突變等位基因負荷密切相關。初診為MPD患者通過檢測常規(guī)凝血指標、JAK2V617F基因突變及血細胞計數(shù)可對患者凝血功能進行初步評估，預防和減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張海艷,翟曉文.JAK2基因突變在急性白血病中的研究進展[J].中國當代兒科雜志,2015,16(6):644-649.

[2]肖子輝,馮宇鵬,肖獻忠.HSF1對內毒素血癥小鼠血小板與白細胞相互作用和組織因子表達的影響[J].中國病理生理雜志,2015,31(10):1820.

[3]董露,申徐良,魏武.CALR基因突變與JAK2/MPL突變陰性的骨髓增殖性腫瘤的關系[J].中國實驗血液學雜志,2015,23(5):1532-1534.

[4]吳明正,周澤平,文靜,等.原發(fā)性血小板增多癥的危險分層與治療進展[J].實用醫(yī)學雜志,2015,40(17):2920-2921.

[5]孫常銘,趙維川,陳向華,等.多發(fā)性骨髓瘤C反應蛋白與白蛋白、凝血酶原時間的相關性[J].廣東醫(yī)學,2015,20(19):3027-3028.

[6]王曉雪,張賀洋,潘登,等.初診多發(fā)性骨髓瘤患者凝血指標的變化及意義[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(15):1773-1775.

[7]孫聰聰,李英,田文君,等.骨髓增殖性腫瘤中JAK2V617F突變和TNF-α的表達及兩者的相關性研究[J].中國實驗血液學雜志,2014,22(4):1022-1026.

[8]周水陽,胡喜梅,趙迎春,等.JAK2 V617F基因突變與腦梗死的相關性[J].中國老年學雜志,2015,15(24):7221-7222.

[9]滕文靜,周超,秦寶寧,等.從活血化瘀類中藥探討骨髓造血干細胞“小生境”CXCR4-CXCL12軸平衡與慢性粒細胞白血病[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,32(6):1159-1161.

[10]趙亞玲,劉貴敏,張麗軍,等.JAK2/STAT信號通路抑制劑與惡性血液病[J].中國實驗血液學雜志,2016,18(4):1275-1279.

Point mutation and coagulation function of JAK2V617F in BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders

CHEN You-fen，XU Qin-rui

(Departmentofinternaloncology，People’shospitalofYuyao，Yuyao315400，China)

Objective To investigate the mutation rate of JAK2V617F point mutation in patients with BCR/ABL negative myeloproliferative disorders and to examine the relationship between the mutation and the characteristics of blood coagulation and blood coagulation. Method Firstly, The clinical data of 68 patients with BCR/ABL negative myeloproliferative disorders (MPD) were retrospectively analyzed. The detection indexes and JAK2V617F point mutations were then analyzed. Findings In the 68 patients with MPD, 45 cases were detected of JAK2V617F mutation. The mutation rate was 66.18%, which included 2 cases of primary myelofibrosis (PMF), 16 cases of primary thrombocytosis (PT), and 27 cases of polycythemia vera. Compared with the control gorup, regardless of whether the point mutation of JAK2V617F, the level of TT, WBC D-D, Hb and Fbg of the PV groups significantly increased (P<0.05). JAK2V617F mutation negative patients was significantly higher than that of patients with positive WBC, TT, D-D, Hb and Fbg levels in patients with PV (P<0.05). No statistically significant differences were found in PLT, APTT and PT (P>0.05). Conclusion The mutation rate of JAK2V617F gene in patients with MPD is higher and the coagulation function and blood cell count of patients with positive mutations are obviously abnormal.

BCR/ABL negative; Myeloproliferative disorders; JAK2V617F gene point mutation; coagulation

2016-09-22

陳幼芬 (1974-)，女， 浙江余姚人，本科，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.009

R551.31

A

1674-6449(2017)02-0147-03