郭錦晨，劉健，忻凌，萬磊，汪元，周巧，黃旦，宋倩

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

·臨床研究·

濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎患者超氧化物歧化酶的變化及關聯規(guī)則挖掘研究

郭錦晨1，劉健2，忻凌2，萬磊2，汪元2，周巧1，黃旦1，宋倩1

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

目的 研究濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎(RA)患者血清超氧化物歧化酶(SOD)的變化及相關因素分析。方法 整理安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科2012年6月至2015年10月濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎住院患者的病歷資料。采用SPSS 17.0和SPSS Clementine 12.0軟件Aprior模塊分析RA患者血清SOD的變化及相關影響因素。結果 355例濕熱痹阻型RA患者血清SOD值與正常參考值相比較，下降的有182例(占51.27%)。相關性分析示：血清SOD與免疫球蛋白M、低密度脂蛋白膽固醇、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體呈負相關，與C4呈正相關(P<0.05或P<0.01)。治療后血清SOD上升與車前草紅花、車前草桃仁、車前草薏苡仁、車前草陳皮、車前草茯苓等中藥組合存在明顯關聯關系，置信度均在90%以上。治療后血清SOD上升與外用藥芙蓉膏和消瘀接骨散也存在明顯關聯關系。結論 SOD參與RA的發(fā)病過程，其機制可能與免疫炎癥、氧化應激、脂代謝等相關。中醫(yī)藥內外合治均可提高機體SOD水平，調節(jié)氧化/抗氧化系統(tǒng)動態(tài)平衡，緩解臨床癥狀。

關節(jié)炎,類風濕；超氧化物歧化酶；健脾；化濕；通絡；危險因素

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以慢性滑膜炎癥為主要特征的自身免疫疾病，關節(jié)炎癥刺激可導致關節(jié)內軟骨和骨的破壞，反復遷延多年，最終導致關節(jié)畸變及功能喪失[1]。迄今研究認為免疫炎性反應和氧化應激均存在于RA的病理過程，氧化應激是體內氧化與抗氧化作用失衡，導致大量氧化中間產物活性氧(ROS)自由基和活性氮(RNS)自由基的產生，引起組織損傷。ROS還能引起炎性反應及低密度脂蛋白氧化[2]。RA患者體內自由基增多，可引起超氧化物歧化酶(SOD)系統(tǒng)紊亂，抗氧化能力減弱，導致炎癥組織損傷加重，以及RA滑膜分泌的金屬蛋白酶，可直接破壞軟骨[3]。SOD是抗氧化酶家族重要成員之一，通過Nrf2通路可以上調MnSOD和HO-1蛋白表達，可使氧自由基發(fā)生歧化反應而被清除，在RA的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。本文根據濕熱痹阻型RA患者血清SOD水平來研究其變化特征及影響因素，并探討中藥及外用藥對SOD的影響，為優(yōu)化處方提供依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：依據1987年美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎的診斷標準，參考2009年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟提出的最新RA分類標準和評分系統(tǒng)[4]。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內科學》《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，痹證辨證屬濕熱痹阻型。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合RA診斷標準，中醫(yī)辨證屬濕熱痹阻型者；(2)治療前后均有實驗室生化檢查。排除標準：(1)不符合RA診斷標準；(2)合并有嚴重疾病以及嚴重關節(jié)外表現需要使用糖皮質激素的患者；(3)精神病患者；(4)治療前或治療后無實驗室生化檢查單；(5)研究者認為不宜納入者。

1.3 一般資料 收集安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科2012年至2015年濕熱痹阻型RA住院患者的病歷資料，確診濕熱痹阻型RA患者1204例，生化檢驗SOD患者355例。選取下列生化指標：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、補體C3、補體C4、紅細胞沉降率(ESR)、血小板(PLT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、類風濕因子(RF)、SOD、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP-AB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白-A1(APO-A1)、載脂蛋白-B(APO-B)。所涉及生化指標均在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院實驗中心檢測，ESR采用魏氏法，IgA、IgM、IgG、C3、C4、PLT、RF、hs-CRP、CCP-AB、TG、TC、HDL-C、LDL-C、APO-A1、APO-B采用日立7060型全自動生化分析儀進行測定，SOD采用黃嘌呤氧化酶比色法測定，正常參考值129～216 U/mL。

1.4 數據挖掘

1.4.1 數據挖掘的數據預處理 用藥后下血清SOD上升取值定為1，不變或下降定為0；(注：治療指標變化有利于減輕疾病時取值為1，反之，不利于疾病發(fā)展取值為0)。治療中藥“有”取值定為1，“無”取值定為0。包括補充缺失數據，剔除錯誤數據。

1.4.2 數據挖掘 關聯規(guī)則分析：采用SPSS Clementine 12.0中的Aprior模塊為挖掘工具來探討中藥及外用藥與血清SOD的關系。關聯規(guī)則置信度設為70%，支持度設為20%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，指標間相關性采用Spearman分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 濕熱痹阻型RA患者SOD值 355例濕熱痹阻型RA患者血清SOD值與正常參考值(129～216 U/mL)相比較，下降的有182例(占51.27%)，正常的有172例(占48.45%)，上升的有1例(占0.28%)。

2.2 濕熱痹阻型RA患者血清SOD與實驗室指標相關性分析 相關性分析示血清SOD水平與IgM、LDL-C、CCP-AB呈負相關，與C4呈正相關(P<0.05或P<0.01)。與其他實驗室指標無相關性。見表1。

2.3 中藥與濕熱痹阻型RA患者SOD的關聯分析 設定前項為中藥，且為2位，后項為SOD，最小置信度為70%，最小支持度為20%。經Aprior模塊分析,前項與后項置信度結果排前5位的見表2。

2.4 外用藥與濕熱痹阻型RA患者SOD的關聯分析 設定前項為外用藥(芙蓉膏、消瘀接骨散)，后項為SOD，最小置信度為70%，最小支持度為20%。經Aprior模塊分析，前項與后項支持度、置信度結果見表3。

表1 濕熱痹阻型RA患者血清SOD 與實驗室指標相關性分析

表2 中藥與濕熱痹阻型RA患者SOD的關聯分析

表3 外用藥與濕熱痹阻型RA患者SOD的關聯分析

3 討論

RA是以滑膜炎為特征的全身性免疫性疾病，細胞因子參與了RA的整個病理過程，其中IL-1、TNF-α、IL-4、IL-10起著很重要的作用，IL-1、TNF-α是引起RA關節(jié)病變的主要炎性細胞因子[6]。RA患者自身免疫性T細胞還可以對自身抗原產生特異性免疫應答，導致大量炎性細胞因子釋放，引發(fā)遲發(fā)性超敏反應，形成關節(jié)部位炎性損傷[7]?，F代研究發(fā)現，氧化應激和免疫炎性反應共同參與RA的發(fā)病過程，細胞因子失衡貫穿全程，氧化應激失調也伴隨發(fā)病始末。RA患者體內自由基增多，可引起SOD系統(tǒng)紊亂，抗氧化能力減弱，導致炎癥組織損傷加重，以及RA滑膜分泌的金屬蛋白酶，可直接破壞軟骨[8]。

氧化應激是指機體在遭受各種有害刺激時，體內高活性分子如ROS和RNS自由基產生過多，氧化程度超出氧化物清除能力，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)動態(tài)失衡，機體內氧化還原水平失衡是眾多疾病的病理生理基礎。SOD又稱為肝蛋白、奧古蛋白，是由金屬輔酶與蛋白質構成的一種金屬酶，是機體內氧自由基的頭號殺手，具有抗炎、抗氧化、抗病毒、抗福射、抗衰老等作用?？梢酝ㄟ^歧化反應將超氧自由基轉變?yōu)镠2O2和水，之后GSH-Px和CAT可再將H2O2轉化為水，從而保護細胞免受氧化應激損傷。Nrf2信號通路還可調控HO-1作用于血紅素分解的副產物，可以選擇性地抑制脂多糖(LPS)誘導的促炎因子 TNF-α、 IL-1、MIP-1β的增加，同時增加LPS誘導的IL-10的表達，從而在炎癥導致的功能紊亂中發(fā)揮保護作用。本研究發(fā)現，在355例濕熱痹阻型(活動期)類風濕關節(jié)炎患者中，有182例(占51.27%)患者的血清SOD水平低于檢測正常值。相關性分析示血清SOD水平與IgM、LDL-C、CCP-AB呈負相關，與C4呈正相關(P<0.05或P<0.01)。說明疾病活動、免疫炎性反應、脂代謝均不同程度影響了濕熱痹阻型RA患者SOD水平的降低，而SOD水平的下降，濕熱痹阻型RA患者機體的氧化/抗氧化失衡又導致疾病活動、免疫炎性反應、脂代謝紊亂的發(fā)生。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CPP抗體)對RA具有高特異性、高敏感性，在疾病早期即出現，與疾病活動度、關節(jié)結構損傷密切相關，是骨侵蝕破壞的獨立風險預測因子[9]?；顒悠赗A患者自身抗體或炎性因子表達升高，引起體內營養(yǎng)物質代謝的變化，還有自由基過量堆積，可引起不飽和脂肪酸氧化過程損傷關鍵的呼吸鏈酶，改變DNA及其相關蛋白[10]。脂代謝的紊亂與RA疾病的活動性呈一定關系，血液中炎性因子的水平明顯升高，可以作用于外周組織如脂肪、肝臟、血管內皮等，導致脂代謝紊亂、內皮功能障礙等[11]。因此，濕熱痹阻型(活動期)RA患者SOD水平降低可以從側面反映RA的疾病活動、免疫炎癥、脂代謝水平，說明SOD可以作為評價RA病情活動度的重要指標。

RA的中醫(yī)學病機為“脾胃虛弱、濕濁內生，氣血不足、營衛(wèi)失調，痰瘀互結，脈絡阻滯”，中醫(yī)證候呈現“脾虛濕盛、虛實夾雜”的臨床特征[12-13]。脾虛濕盛是RA 病機的特征之一，健脾化濕通絡法為基本大法，從脾論治是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院對風濕病的辨治特色療法。外感濕熱，或素體濕盛，日久化熱，或外感風熱，與濕相合，或素體陰虛，復感風寒濕邪，寒濕從熱化，濕熱留戀于肢體經絡，蘊結壅阻而為濕熱痹阻之證(RA活動期)[14-15]。由關聯結果分析可知，治療后血清SOD上升與車前草紅花、車前草桃仁、車前草薏苡仁、車前草陳皮、車前草茯苓等中藥組合存在明顯關聯關系，置信度均在90%以上。表明安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院對于濕熱痹阻型RA從脾論治，健脾化濕以治本，清熱利濕以治標，兼以行氣活血化瘀、祛風除濕通絡，標本兼治，攻補兼施。車前草、紅花、薏苡仁、茯苓等中醫(yī)藥辨證論治可能通過調節(jié)免疫炎性反應、氧化應激狀態(tài)，提高SOD活性，清除氧化還原產物，提高機體抗氧化能力，改善RA患者臨床癥狀?，F代藥理研究發(fā)現，車前草總黃酮[16]可以增強氧化損傷小鼠體內SOD、GSH-Px 活性，抑制過氧化脂質對機體的損傷，車前草所含玫紅酸還可以誘導動脈內皮細中產生血紅素氧化酶1(HO-1)，可通過對抗氧化應激而保護機體細胞免受損傷。紅花提取物紅花黃素可以增加SOD、ATP活性，有效清除氧自由基，減少MDA活性，減輕脂質過氧化[17]。薏苡仁多糖可有效提高小鼠體內SOD、GSH-Px活性和紅細胞GSH濃度，降低機體氧化應激水平，清除活性氧自由基的作用，防止脂質過氧化反應[18]。

中醫(yī)外治法種類多、直達病所、起效快、毒副作用少，特別是對脾胃功能有間接保護作用，在急性期可以較快作用于病變部位，清熱解毒，消炎止痛，緩解局部癥狀和患者痛苦。安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院辨治濕熱痹阻型RA外用藥以芙蓉膏[19]、消瘀接骨散[20]為主。本方以活血化瘀藥為主，配合溫里通經之藥，使血熱得行，瘀去新生，有活血化瘀、消腫止痛之效。由關聯結果分析，芙蓉膏、消瘀接骨散與治療后血清SOD上升存在明顯關聯關系，置信度達80%以上。說明外用藥芙蓉膏、消瘀接骨散減輕RA患者局部癥狀可能通過調節(jié)氧化/抗氧化系統(tǒng)，增強SOD活性，清除過多的自由基，抑制組織脂質過氧化。

綜上所述，本研究結果表明SOD參與RA的發(fā)病過程，其機制可能與免疫炎癥、氧化應激、脂代謝等相關，SOD可以作為評價RA病情活動度的重要指標之一，對病情的發(fā)展具有重要影響作用。中醫(yī)藥內服外用均可能通過調節(jié)氧化/抗氧化系統(tǒng)，增強SOD活性，清除過多的自由基，提高機體抗氧化能力。故在臨床上應合理運用中醫(yī)藥優(yōu)勢內外合治，提高機體SOD水平，調節(jié)氧化/抗氧化系統(tǒng)動態(tài)平衡，緩解臨床癥狀，改善患者生活質量。

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國家科技支撐計劃課題(2012BA126B02)；國家自然基金青年項目(81403388) ；國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學建設項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；國家臨床重點?？浦嗅t(yī)風濕病科建設項目(財社[2013]239號)；安徽省重點實驗室建設項目(1306c083035)

郭錦晨，碩士在讀，Email:602923241@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導師， Email:liujianahzy@126.com

R593.22

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.020

2016-11-10)