呂婷婷，戴冬梅

醫(yī)護(hù)管理人員對開設(shè)?？谱o(hù)理門診態(tài)度的質(zhì)性研究

呂婷婷，戴冬梅＊

護(hù)理門診；專科護(hù)士；科室主任；處方權(quán)；質(zhì)性研究

隨著護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步，護(hù)士職能范圍日益擴(kuò)大，?？谱o(hù)理門診作為一種有效的護(hù)理工作模式，在為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、多層次、延續(xù)性服務(wù)的同時(shí)，為?？谱o(hù)士提供了有益的發(fā)展平臺。本研究立足軍隊(duì)中心醫(yī)院規(guī)模與職能特點(diǎn)，運(yùn)用質(zhì)性研究方法，深入了解醫(yī)護(hù)管理者對開設(shè)?？谱o(hù)理門診的態(tài)度及相關(guān)問題并進(jìn)行探索，以便不斷完善?？谱o(hù)理門診管理，使其發(fā)揮更好作用和形成良好的發(fā)展導(dǎo)向。

1 資料與方法

1.1 研究對象該研究采用目的抽樣法［1］，選取3所軍隊(duì)中心醫(yī)院符合納入條件的13名受訪者作為訪談對象，其中護(hù)理管理者8名（其中?？谱o(hù)士4名）、科室主任/副主任5名（該科室設(shè)立相應(yīng)護(hù)理門診）。訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的主題出現(xiàn)［2］。訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床工作時(shí)間＞10年；（2）具有中級及以上技術(shù)職稱；（3）熟悉或從事專科護(hù)理門診工作，管理經(jīng)驗(yàn)豐富；（4）了解護(hù)理門診工作的科室主任/副主任；（5）自愿參加本研究。受訪者基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集以現(xiàn)象學(xué)研究方法為理論指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料［3］。訪談提綱由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢2名資深護(hù)理專家后擬定。具體為：（1）您對醫(yī)院開設(shè)護(hù)理門診有何看法？（2）您認(rèn)為護(hù)理門診的出診護(hù)士應(yīng)具備哪些條件？（3）您認(rèn)為護(hù)理門診的出診護(hù)士是否需要一定范圍的處方權(quán)？（4）您認(rèn)為護(hù)理門診對于醫(yī)院和護(hù)士的職業(yè)發(fā)展有何影響？（5）您對今后護(hù)理門診的發(fā)展有何建議？研究者首先進(jìn)行簡單自我介紹及說明本次訪談目的，取得受訪者信任并征得其同意后進(jìn)行錄音，訪談過程中鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的想法，避免使用誘導(dǎo)性語言，同時(shí)對訪談過程中受訪者的重點(diǎn)陳述、語氣和表情做好現(xiàn)場記錄，訪談時(shí)間控制在40～60 min。

表1 受訪者基本資料

1.2.2 資料分析資料分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行。每次訪談結(jié)束，研究者及時(shí)將錄音資料與現(xiàn)場筆記逐字轉(zhuǎn)錄成文字，并將轉(zhuǎn)錄后的文字導(dǎo)入QSR Nvivo8軟件進(jìn)行分析［4］。在資料分析過程中采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔細(xì)閱讀所有訪談資料；（2）摘取有重要意義的陳述；（3）將反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；（5）寫出詳細(xì)的、無遺漏的描述；（6）歸納出相似的觀點(diǎn)；（7）返回受訪者處核實(shí)求證。經(jīng)反復(fù)閱讀、分析、比較，用類屬法歸類、提煉出主題。

1.2.3 倫理審核嚴(yán)格遵循倫理原則，在訪談前，向每一位受訪者說明研究目的、內(nèi)容、過程等，并簽署知情同意書，每位受訪者的資料均以編號形式存檔，研究完成后進(jìn)行銷毀。

2 結(jié)果

2.1 開設(shè)?？谱o(hù)理門診的認(rèn)識

2.1.1 持認(rèn)可態(tài)度受訪者對醫(yī)院開設(shè)專科護(hù)理門診均持認(rèn)可態(tài)度。A1：“?？谱o(hù)理門診應(yīng)該是今后護(hù)理發(fā)展的新方向，也是?？谱o(hù)理發(fā)展到一定階段的需要”；A3：“就傷口護(hù)理而言，我覺得開設(shè)護(hù)理門診很有必要，因?yàn)樯鐣淆g化日益突出，這類患者特別多，通過護(hù)理門診能給患者解決很多問題，對其生活質(zhì)量的提高非常有幫助”；A7：“專科護(hù)理門診可使醫(yī)院與家庭、社區(qū)進(jìn)行對接，不僅能解決出院患者后顧之憂，也使得延續(xù)性護(hù)理得到加強(qiáng)”；A11：“像持續(xù)不臥床腹膜透析患者的咨詢、維護(hù)和隨訪完全可以由護(hù)理門診完成”。

2.1.2 醫(yī)、護(hù)、患三方均受益部分受訪者認(rèn)為專科護(hù)理門診使醫(yī)、護(hù)、患三方均受益。A9：“糖尿病足患者都需要換藥，這個(gè)我們醫(yī)師在門診做不合適，來病房也不妥，容易干擾科里正常工作，這些都可以在護(hù)理門診做……，糖尿病患者健康教育的分量很重，這些內(nèi)容由護(hù)理門診承擔(dān)，可以大大減輕門診醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，從而集中精力診治”；A1：“開設(shè)護(hù)理門診很重要，能促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，對我們的職業(yè)也是一種認(rèn)可”；A5：“護(hù)士的知識和技能都能因此得到進(jìn)一步增強(qiáng)和施展，也找到了專業(yè)成就感”；A10：“它（開設(shè)護(hù)理門診）能夠提高患者自我管理疾病的能力，降低入院率和再次住院率，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕家庭負(fù)擔(dān)”。

2.1.3 體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科地位和技術(shù)實(shí)力開設(shè)?？谱o(hù)理門診是醫(yī)院綜合技術(shù)實(shí)力及對護(hù)理學(xué)科重視程度的體現(xiàn)。A6：“護(hù)理門診擴(kuò)大了護(hù)理學(xué)科的內(nèi)涵和外延，也能提升我們護(hù)理學(xué)科的地位呀”；A3：“是護(hù)士職業(yè)發(fā)展的良好趨勢……，我覺得對培養(yǎng)?？谱o(hù)士是非常有必要的，有很大促進(jìn)作用”；A1：“護(hù)理門診對護(hù)士職業(yè)發(fā)展是有影響的，你看從坐診護(hù)士職業(yè)形象、專業(yè)技能和解決問題能力上都與普通護(hù)士不一樣”；A7：“我覺得無論對醫(yī)院還是護(hù)士發(fā)展都有意義，并不是每所醫(yī)院都能有護(hù)理門診的，一個(gè)護(hù)士能坐門診首先是對她專業(yè)技能和綜合素質(zhì)的肯定，她自己也會有成就感，并且在創(chuàng)造效益的同時(shí)提升醫(yī)院影響力”；A8：“可以說，能開設(shè)護(hù)理門診也是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，既為患者提供了新的技術(shù)服務(wù)平臺，又是對醫(yī)院實(shí)力和形象的進(jìn)一步宣傳”。

2.2 ?？谱o(hù)理門診管理現(xiàn)存問題

2.2.1 業(yè)務(wù)范圍較為局限多數(shù)受訪者認(rèn)為?？谱o(hù)理門診的業(yè)務(wù)范圍較為局限。A5：“開設(shè)護(hù)理門診是大勢所趨，但目前開展的業(yè)務(wù)有點(diǎn)局限，應(yīng)該擴(kuò)大外延，比如靜脈置管維護(hù)，目前只局限于PICC，其他內(nèi)容較少，可以圍繞靜脈治療的范疇逐步擴(kuò)展業(yè)務(wù)”；A2：“前兩天有個(gè)留置胃管的患者打電話尋求幫助，所以我覺得像胃腸造瘺、鼻飼管和留置導(dǎo)尿管的維護(hù)、咨詢都應(yīng)該包含在護(hù)理門診的業(yè)務(wù)范疇”；A4：“微信平臺的利用也很重要，建立一個(gè)護(hù)理門診公益平臺，可以讓患者主動參與進(jìn)來，對健康教育和家庭護(hù)理咨詢非常有益，這樣可以幫助更多的患者”；A12：“要根據(jù)專業(yè)需求開設(shè)護(hù)理門診，像創(chuàng)傷修復(fù)、糖尿病、冠心病等一些慢性疾病都可以有”。

2.2.2 運(yùn)行機(jī)制不夠完善?？谱o(hù)理門診的運(yùn)行機(jī)制和管理制度有待規(guī)范。A2：“護(hù)理門診應(yīng)該在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案，便于統(tǒng)一管理”；A6：“要建立出診護(hù)士監(jiān)管與考核機(jī)制，對其準(zhǔn)入資質(zhì)、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)則等要持續(xù)完善”；A9：“既要進(jìn)一步爭取上級關(guān)注和政策支持，又要注重多學(xué)科聯(lián)合，具體執(zhí)行者也要有所創(chuàng)新，這樣才有利于今后發(fā)展”；A10：“我覺得最好與醫(yī)師門診聯(lián)系起來，相互配合，獨(dú)立開（護(hù)理門診）有一定難度，患者也少，醫(yī)護(hù)聯(lián)合應(yīng)該對護(hù)理門診發(fā)展更好”。

2.2.3 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不明確對于護(hù)理門診的坐診護(hù)士，國家并沒有統(tǒng)一的資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)受訪者提出專科護(hù)士資質(zhì)、能力、職稱、工作年限等應(yīng)是決定出診護(hù)士資格的主要因素。A2：“出診護(hù)士最基本的資質(zhì)條件要有，比如，職稱要中級以上，專業(yè)知識和技能水平也需經(jīng)過考核認(rèn)定才行”；A8：“首先得具有專科護(hù)士資質(zhì)，本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，臨床經(jīng)驗(yàn)也很重要，至少得有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷吧”；A5：“職稱、資質(zhì)固然重要，但我認(rèn)為實(shí)際工作能力是能否出診的主要依據(jù)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后經(jīng)醫(yī)院授權(quán)也可以進(jìn)行此類工作”；A1：“除培訓(xùn)經(jīng)歷和資質(zhì)外，出診護(hù)士基本理論、知識、技能都要有，特別是良好的語言表達(dá)能力，知識傳遞能力、溝通交流能力、對問題的判斷能力等是必有特質(zhì)”；A7：“他們都應(yīng)是專家型人才，像評判性思維、循證護(hù)理實(shí)踐能力等都很重要、都需要培養(yǎng)”。

2.3 出診護(hù)士應(yīng)申請限定范圍的處方權(quán)

2.3.1 出診護(hù)士處方權(quán)的必要性部分受訪者認(rèn)為現(xiàn)有護(hù)士職能不能完全支持出診護(hù)士工作，因此對出診護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)持支持態(tài)度。A2：“出門診不可避免地要使用沖洗液、消毒藥、外用藥和必要的敷料等耗材，有些必需品常常費(fèi)盡周折才能領(lǐng)取使用和收取患者費(fèi)用”；A3：“雖然我出門診，但常常無法獨(dú)立工作，比如我接診的不少傷口患者，都是通過醫(yī)師收住院才得以用藥的，所以一定范圍的處方權(quán)對于出診護(hù)士還是必要的”；A4：“我這邊常常需要彩超下判斷靜脈置管有沒有血栓并發(fā)癥，一般都是讓患者轉(zhuǎn)診開單檢查，挺麻煩，要是能開單就方便了”；A7：“隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，護(hù)理也得有所創(chuàng)新，我們可以借鑒國外做法，研究建立護(hù)士處方權(quán)制度，限定護(hù)士職能范圍的處方權(quán)”。

2.3.2 實(shí)施處方權(quán)制度的困難性多數(shù)受訪者認(rèn)為出診護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)會遇到很大困難。A8：“護(hù)士處方權(quán)得有一定的法律、法規(guī)支持，沒有這個(gè)前提可就是違法啊”；A4：“如果護(hù)士擁有處方權(quán)，就會面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)像導(dǎo)管維護(hù)也不需要多少藥物，但是健康教育處方是要有的”；A6：“對護(hù)士的能力要求會很大啊，像一些資深護(hù)士學(xué)歷也不高，?？浦R結(jié)構(gòu)和技能都得加強(qiáng)”；A11：“能夠擁有處方權(quán)的肯定得是高級職稱護(hù)士，并且要有相應(yīng)知識的培訓(xùn)考核，目前國家沒規(guī)定，所以實(shí)施起來會很難啊”；A13：“醫(yī)師處方權(quán)是受法律保護(hù)的，護(hù)士要不要處方權(quán)是我國醫(yī)療的大事，要充分論證的”。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)管理者共識是開設(shè)護(hù)理門診的前提訪談結(jié)果顯示，所有受訪者對開設(shè)護(hù)理門診均持認(rèn)可態(tài)度，并且認(rèn)為在滿足患者需求的同時(shí)，護(hù)理門診有利于合理利用醫(yī)療資源、提升醫(yī)院形象并使護(hù)士更加富有成就感，特別是本院在開設(shè)護(hù)理門診之前，除進(jìn)行社會需求調(diào)查外，還全面征求了臨床科室主任意見，站在臨床專科發(fā)展角度看護(hù)理門診的可行性，進(jìn)行了充分論證和協(xié)調(diào)，在客觀分析正反兩方面意見的基礎(chǔ)上，綜合?？铺攸c(diǎn)與醫(yī)護(hù)實(shí)力，選取傷口護(hù)理、靜脈置管維護(hù)和糖尿病健康教育為護(hù)理門診的重點(diǎn)方向，并且由出診人員所在科室主任提出開設(shè)護(hù)理門診的申請，?？谱o(hù)理門診業(yè)務(wù)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，由出診護(hù)士長具體實(shí)施，護(hù)理門診收入全部計(jì)入所屬科室，從而理順關(guān)系，切實(shí)把護(hù)理門診視為科室整體工作的一部分，有效規(guī)避了醫(yī)護(hù)“分家”的不良導(dǎo)向，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)協(xié)作。

3.2 基于醫(yī)護(hù)協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制能促進(jìn)護(hù)理門診良性發(fā)展多數(shù)受訪者對?？谱o(hù)理門診現(xiàn)存問題進(jìn)行了客觀分析，認(rèn)為應(yīng)隨著?？谱o(hù)理技術(shù)的日益成熟適度擴(kuò)展護(hù)理門診業(yè)務(wù)范圍，滿足更多患者門診需求，同時(shí)出診護(hù)士不應(yīng)僅限于護(hù)士長，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范出診護(hù)士資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理門診成為更多優(yōu)秀?？谱o(hù)士的職業(yè)平臺，特別是有6名受訪者提出醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科聯(lián)合是提升門診量、擴(kuò)大護(hù)理門診影響力和促進(jìn)其良性發(fā)展的有效途徑。有研究也提出醫(yī)護(hù)協(xié)作護(hù)理門診減少了再次入院率，提高了患者生活質(zhì)量［6］。醫(yī)院應(yīng)基于此深入探討專科門診運(yùn)行機(jī)制，在整合醫(yī)護(hù)門診資源、優(yōu)化門診服務(wù)流程和運(yùn)行機(jī)制上下功夫，以便切實(shí)為患者提供人文、高效、優(yōu)質(zhì)的門診服務(wù)。

3.3 相應(yīng)政策與法規(guī)支持是護(hù)理門診發(fā)展前景的保障多數(shù)受訪者認(rèn)為，?？谱o(hù)理門診切實(shí)在一定范圍內(nèi)為患者提供了更為專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，豐富了門診服務(wù)內(nèi)涵，提升了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，但運(yùn)行中的問題不容忽視，目前尚無相應(yīng)的政策、法規(guī)對護(hù)理門診的具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行約束和支持，如護(hù)理門診的業(yè)務(wù)范圍、出診護(hù)士的資質(zhì)權(quán)限、護(hù)理門診的工作規(guī)范以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等均無統(tǒng)一要求和明確規(guī)定［7］，各開診醫(yī)院都在自行探討管理辦法，非常不利于護(hù)理門診的系統(tǒng)管理和規(guī)范實(shí)施。程俊亞等［8］研究也顯示，?？谱o(hù)理門診的管理制度不夠規(guī)范其工作流程無序，影響了健康教育效果和患者的滿意度。所以，自上而下地完善相關(guān)法規(guī)、政策，建立規(guī)范的保障機(jī)制，才能促使?？谱o(hù)理門診健康有序地發(fā)展。

3.4 給予坐診護(hù)士一定范圍的處方權(quán)，有利于發(fā)揮其工作自主性A3等6名受訪者均提及出診護(hù)士處方權(quán)的必要性，A4、A6受訪者認(rèn)為護(hù)士無須擁有處方權(quán)，其他5名受訪者均從不同角度客觀預(yù)測了實(shí)施護(hù)士處方權(quán)可能出現(xiàn)的諸多困難和阻力?？梢姡瑢?shí)行?？谱o(hù)士處方權(quán)制度尚存爭議。作為一門獨(dú)立的學(xué)科，護(hù)理應(yīng)該有其獨(dú)立的學(xué)術(shù)領(lǐng)域和相應(yīng)的工作方法［9］，而一定范圍的處方權(quán)既是對護(hù)理專業(yè)獨(dú)立性的認(rèn)可［10］，又能發(fā)揮專科護(hù)士的潛能和滿足工作需求。美、英兩國自20世紀(jì)70年代起，對具備一定資格的護(hù)士授予一定范圍的處方權(quán)，英國的癲癇病?？谱o(hù)士處方權(quán)包括抗癲癇藥物、葉酸、維生素k、常用急救藥物等，護(hù)士處方權(quán)要求執(zhí)行者有更高的學(xué)歷及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并且對護(hù)士處方權(quán)進(jìn)行年度更新和審查［11］。在我國香港，具備?？谱o(hù)士門診資格者有其專業(yè)范圍內(nèi)的處方權(quán)。?？谱o(hù)士是我國未來護(hù)理人才發(fā)展方向［12］，基于?？谱o(hù)士角色定位進(jìn)行護(hù)士職能與工作權(quán)限創(chuàng)新是必然的。因此，立足護(hù)士職能，探討建立有別于醫(yī)師處方權(quán)的偏重于分級護(hù)理、健康教育、?？谱o(hù)理等特定范圍內(nèi)的護(hù)士處方權(quán)，既是對現(xiàn)行醫(yī)療制度的有益補(bǔ)充，更是及時(shí)滿足患者需要、提高護(hù)理工作效率的保證。

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文編輯：劉立平］

R473

C

10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．040

271000山東泰安，泰山醫(yī)學(xué)院［呂婷婷（研究生在讀）］；解放軍88醫(yī)院護(hù)理部（戴冬梅）

戴冬梅，Email：ddshlms@163．com