董黎娜，張鈺，唐魯

1例罕見兒童融合畸形牙根管治療術(shù)的護(hù)理

董黎娜，張鈺，唐魯＊

畸形牙；根管治療術(shù)；護(hù)理；兒童

融合牙（fused tooth），是由兩個正常牙胚的釉質(zhì)或牙本質(zhì)融合在一起而成，融合線處易發(fā)生齲齒，危害較大［1］。臨床上多為乳牙融合，恒牙與多生牙融合案例較為罕見。筆者所在醫(yī)院于2016年8月實施1例兒童恒牙與多生牙融合根管治療術(shù)，治療過程順利，現(xiàn)將護(hù)理方法報告如下。

1 病例介紹

患者，男，8歲，2個月前出現(xiàn)右上前牙腫痛。體檢：11牙融合畸形牙，探（-），冷（-），叩（+），唇側(cè)黏膜有一膿包。牙科CT顯示：11牙融合畸形牙，根尖未閉合，根尖陰影，診斷為：11牙根尖周炎。考慮因牙齒發(fā)育異常，形態(tài)不規(guī)則，根面與牙冠有深窩，容易滯留食物殘渣，并利于細(xì)菌滋生，與外側(cè)根髓形成逆行性炎癥，最終導(dǎo)致根尖周炎。遂在笑氣鎮(zhèn)靜、鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉下，分4次行11牙融合畸形牙根管治療術(shù)。治療過程如下：11牙截冠，開髓，K銼清理沖洗根管，空管糊劑填充根管，暫封。一周后復(fù)診，患者腫痛明顯緩解，口內(nèi)檢查見：11牙唇側(cè)膿包消失，但有一瘺口，叩診（-），遂去暫封，顯微鏡下超聲清理根管，vitpex暫封［2］，繼續(xù)觀察，一周以后復(fù)診，11牙唇側(cè)瘺口消失，叩（-），清理沖洗根管，測長18 mm，iRoot［3］根管封閉糊劑封閉根尖1/3，濕棉球暫封，一周后復(fù)診，去暫封及濕棉球，iRoot已固化，熱牙膠回填根上2/3，暫封取模，制作蠟型及背板，一周后再次復(fù)診，局麻下修整腭側(cè)牙齦，牙體預(yù)備，美容樹脂修復(fù)，調(diào)頜拋光。治療后一周復(fù)查根管充填處無不適癥狀，X線示根充嚴(yán)密到位。

圖1 超聲蕩洗后患者牙齒冠狀面

圖2 熱牙膠充填后患者牙齒冠狀面

圖3 修復(fù)后牙齒正面觀

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 治療前宣教向患者家長講解根管治療術(shù)的過程和注意事項以及融合畸形牙治療的特殊性。讓患者提前熟悉診療環(huán)境，增加親和感，使其放松。囑患者保持好口腔衛(wèi)生，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥。術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時間，并備好影像學(xué)資料（CBCT、普通牙片等），完善術(shù)前檢查。

2.1.2 患者準(zhǔn)備收集資料，了解患者是否有不良麻醉和鎮(zhèn)痛的經(jīng)歷、藥物過敏史，重點(diǎn)了解是否患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。通過測量血壓、呼吸頻率、心率等生理指標(biāo)評估患者的身體狀況。囑患者術(shù)前規(guī)律飲食，保證睡眠質(zhì)量，避免上呼吸道感染。經(jīng)了解，患者幼時曾有不良牙科治療經(jīng)歷，判斷屬于牙科畏懼癥患者，經(jīng)與家長溝通解釋，同意在笑氣—氧氣吸入鎮(zhèn)靜下進(jìn)行治療。提前試用笑氣鼻罩，確保鼻罩型號合適，指導(dǎo)家長教會患者用鼻呼吸，患者術(shù)前禁食水2 h，排空胃部，防止嘔吐引起窒息［4］。并由患者家長簽署麻醉同意書和手術(shù)同意書［5］。

2.1.3 儀器、物品準(zhǔn)備治療前紫外線燈空氣消毒1 h，提前與醫(yī)師詳細(xì)討論治療方案，備齊畸形牙根管治療常規(guī)儀器物：根管顯微鏡、K銼、S3鎳鈦銼、空管糊劑、vitepex、iRoot根管封閉糊劑、一次性口杯、吸唾管、一次性口腔器械盒、1%過氧化氫、0.9%生理鹽水、暫封膏、充填器［6］。因患牙屬于恒牙與多生牙完全融合，其根管形態(tài)異常，普通K銼及鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械無法進(jìn)行完善的根管預(yù)備處理，需備超聲根管治療儀并調(diào)試好機(jī)器參數(shù)，以利用超聲產(chǎn)生熱效應(yīng)、空穴效應(yīng)和聲流效應(yīng)去除根管上的牙本質(zhì)碎屑和微生物等［7］。因為患牙根尖未完全閉合，且在感染狀態(tài)下無法進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，故備iRoot根管封閉糊劑，行根尖屏障術(shù)。將碧蘭（復(fù)方鹽酸阿替卡因）安裝于STA上。檢查笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜儀器性能完好。檢查鼻罩、高壓接頭盒和呼出閥及氣瓶有無漏氣，輸送管道是否通暢，吸引器壓力是否正常，吸引管道有無堵塞。備好搶救器材和搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度探頭［8］。

2.2 治療中護(hù)理患者取平臥位，系好胸巾，打開電腦及顯微根管，安裝好超聲根管治療儀，調(diào)節(jié)燈光。在進(jìn)行笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜治療前，再次評估患者的身體狀況，排除手術(shù)禁忌。鼓勵患者，同時教會患者用手勢與醫(yī)師護(hù)士溝通，比如不舒服舉左手示意，并囑咐患者用鼻呼吸。打開氣閥及儀器，調(diào)整氣體流量，觀察氣囊變化，確保氣囊保持2/3充盈，為患者戴上鼻罩吸入100%氧氣，此時可以應(yīng)用視頻娛樂系統(tǒng)播放動畫片或音樂，以緩解患者初戴鼻罩時的緊張情緒。調(diào)整通氣量使患者呼吸平穩(wěn)后，開始吸入，以60%高濃度笑氣沖擊誘導(dǎo)，待患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果后，使用STA行鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉，之后改用30%低濃度笑氣吸入維持鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜及手術(shù)過程中，使用心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度探頭監(jiān)測患者生命體征并觀察患者表情神態(tài)。吸入一定量笑氣后患者情緒平穩(wěn)，不再焦慮緊張，眼睛迷離，表情放松，表明患者以進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)。此時患者會產(chǎn)生一定程度的幻覺，應(yīng)適當(dāng)給予語言暗示，幫助患者進(jìn)入舒適鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并保護(hù)患者產(chǎn)生幻覺時的安全。為了保障安全，可適當(dāng)調(diào)整患者體位，將患者頭和咽喉抬高30°、下肢向上抬起30°，便于畸形牙根管治療操作并避免窒息。護(hù)士采用四手操作法，及時、準(zhǔn)確傳遞各項器械，使用強(qiáng)力吸引器將術(shù)區(qū)的水及時吸走，避免口內(nèi)水過多引起嘔吐。配合醫(yī)師行根管超聲沖洗和iRoot根充糊劑根尖封閉。傳統(tǒng)根管沖洗方法很難將根管峽部、橢圓形擴(kuò)展根管側(cè)支等沖洗干凈，有研究表明超聲沖洗后沖洗劑能夠滲入根管側(cè)支，以達(dá)到更好的清洗效果，對此例根管形態(tài)不規(guī)則、根尖孔未閉合患牙是安全有效的［9］。iRoot根充糊劑根尖微滲漏較小，還可以降低預(yù)備后牙齒根折的概率［10］。根管治療結(jié)束后，立即停止吸入笑氣改吸入100%氧氣直至患者清醒。

2.3 治療后護(hù)理觀察患者的恢復(fù)狀態(tài)，因為笑氣的主要代謝是在肺部進(jìn)行，故鎮(zhèn)靜結(jié)束后應(yīng)吸純氧至少5 min，將體內(nèi)笑氣置換出體外。術(shù)后2 h后若患者無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡等癥狀，可囑家長帶患者離院，若有不適，則仍吸純氧，待無明顯不適后再離院。向患者及家長進(jìn)行根管治療術(shù)后注意事項的宣教：避免咬硬物，以免暫封材料脫落?？诜? d頭孢克洛干混懸劑，3次/d，1包/次，以預(yù)防術(shù)后感染。予以高蛋白、高維生素溫涼細(xì)軟飲食，禁食辛辣堅硬刺激性食物。注意休息，避免感冒、抵抗力下降。告知一周后復(fù)診，并將各類物品清潔、消毒、滅菌后歸位備用。完成病例記錄，加強(qiáng)對此特殊病例的跟蹤隨訪。

3 討論

盡管根管治療術(shù)治療牙髓炎、根尖周炎成功率可達(dá)68%～96%［11］，但由于該病例較為罕見，且需要分多次進(jìn)行復(fù)診與治療，因此充分全面的治療前準(zhǔn)備、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理配合、耐心的健康宣教對該病例的順利實施至關(guān)重要。治療前護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師詳細(xì)討論治療方案，準(zhǔn)備好特殊治療儀器物品，做好患者及家屬的溝通指導(dǎo)工作；治療中根據(jù)根管治療與笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜治療要求積極配合操作，嚴(yán)密觀察患者生命體征，按四手操作法配合術(shù)者操作，同時根據(jù)病例的特殊性給予特殊護(hù)理；治療后對患者及家長進(jìn)行注意事項的宣教，判斷患者是否達(dá)到離院指征并做好病例記錄，囑治療后一周復(fù)查根管充填效果，加強(qiáng)對特殊病例的隨訪。

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［2016－10－13收稿，2016－11－11修回］［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.037

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院口腔科（董黎娜，張鈺，唐魯）

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