梁占強(qiáng)，王忠振，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生

急性重癥膽管炎患者膽汁及血液病原菌培養(yǎng)和抗生素藥敏性分析

梁占強(qiáng)，王忠振＊，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生

目的觀(guān)察急性重癥膽管炎患者膽汁及血液中病原菌的分布特征、培養(yǎng)的陽(yáng)性率及其對(duì)抗生素藥物的敏感性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用和選擇抗菌藥物。方法對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的急性重癥膽管炎患者在高熱和（或）寒戰(zhàn)時(shí)取外周靜脈血及術(shù)中或PCTD時(shí)抽取膽汁進(jìn)行致病菌的檢測(cè)及耐藥性分析。結(jié)果術(shù)中或PCTD膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率為66.89%（97/145），高于血培養(yǎng)的28.2%（41/145）（P＜0.05）；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主要致病菌；革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南等具有較高敏感性，而對(duì)頭孢唑林、磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林等具有較高的耐藥性；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、替考拉寧具有良好敏感性，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、青霉素G、紅霉素、慶大霉素具有較高的耐藥性。結(jié)論急性重癥膽管炎患者的膽汁培養(yǎng)其致病菌臨床檢出率較高，臨床用藥中應(yīng)當(dāng)根據(jù)膽汁致病菌的藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。

急性重癥膽管炎；病原菌；耐藥性；藥敏試驗(yàn)

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是臨床常見(jiàn)的疾病，膽道梗阻和細(xì)菌感染、膽道內(nèi)壓升高、膽血流屏障受損、大量細(xì)菌和毒素移位進(jìn)入血循環(huán)、引起以肝膽系統(tǒng)感染、受損為主，合并多個(gè)臟器損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，其起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、易并發(fā)感染性休克和多臟器功能衰竭為該疾病的主要特點(diǎn)［1］，為探究急性重癥膽管炎患者膽汁及其血培養(yǎng)中的細(xì)菌分布以及培養(yǎng)陽(yáng)性率的情況，并對(duì)其膽汁的培養(yǎng)相關(guān)細(xì)菌的耐藥性分析，對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年1月—2015年5月收治的145例急性重癥膽管炎術(shù)中膽汁或進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）的患者行血培養(yǎng)以及膽汁培養(yǎng)，并對(duì)二者的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)相關(guān)細(xì)菌進(jìn)行抗生素的耐藥性進(jìn)行回顧性研究分析，為指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用提供相關(guān)理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年1月—2015年5月收治的急性重癥膽管炎患者145例作為研究對(duì)象，其中男80例，女65例；年齡35～90歲，平均（55.7±9.6）歲。所有的上述患者伴有不同程度的黃疸、右上腹疼痛、白細(xì)胞增加、發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)。急性重癥膽管炎患者包括：膽石癥（112例）、膽管癌（25例）、胰頭癌（3例）、膽囊癌（5例）。對(duì)所有患者行彩超以及上腹部CT或MRI檢查提示患者膽管擴(kuò)張，可行PTCD或開(kāi)腹膽道探查手術(shù)。選入標(biāo)準(zhǔn)［2］：患者超聲、CT或MRI提示膽管擴(kuò)張及白細(xì)胞升高等感染學(xué)特征。

1.2 方法對(duì)不能外科手術(shù)的急性重癥膽管炎患者行PTCD術(shù)減壓時(shí)，在注射造影劑前，抽取10 ml的膽汁，并將膽汁注入抗凝無(wú)菌試管中，并送培養(yǎng)；外科手術(shù)中膽管切開(kāi)探查前以無(wú)菌注射器抽取10 ml膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)患者術(shù)前出現(xiàn)高熱和（或）寒戰(zhàn)時(shí)抽取雙側(cè)外周靜脈血各10 ml進(jìn)行血培養(yǎng)，抽取外周靜脈血無(wú)菌條件下注入美國(guó)BD公司BD BACTEC FX專(zhuān)用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)。

膽汁培養(yǎng)應(yīng)用Heal Force HF212氣套式二氧化碳培養(yǎng)箱（UV滅菌）恒溫下培養(yǎng)；血培養(yǎng)應(yīng)用美國(guó)BD公司BD BACTEC FX自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行，而后對(duì)病原菌進(jìn)行分離純化，藥敏實(shí)驗(yàn)由美國(guó)BD公司Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏檢測(cè)系統(tǒng)實(shí)施，細(xì)菌鑒定/藥敏檢測(cè)指示劑采用美國(guó)BD公司專(zhuān)用Phoenix細(xì)菌鑒定/藥敏板進(jìn)行判斷。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較如表1所示，膽汁培養(yǎng)其致病菌檢出率明顯高于血液培養(yǎng)致病菌檢出率（P＜0.05）。

表1 兩種培養(yǎng)方式陽(yáng)性率比較

2.2 致病菌耐藥情況分析革蘭陽(yáng)性菌耐藥率最高的是頭孢一代，而耐藥率最低的是（去甲）萬(wàn)古霉素及替考拉寧；革蘭陰性菌耐藥率最高的是頭孢一代，其耐藥率最低的是亞胺培南及美羅培南。見(jiàn)表2、3。

3 討論

一般情況下，人體內(nèi)膽汁是無(wú)細(xì)菌狀態(tài)，臨床中常常因膽道結(jié)石、腫瘤等原因?qū)е履懝茏枞?、膽汁淤積、膽管高壓進(jìn)而引起細(xì)菌駐留并快速繁殖，引發(fā)膽道感染［3］。特別是近年來(lái)，臨床工作中廣譜抗生素藥物的廣泛、大量使用，因藥物誘導(dǎo)及篩選的雙重作用，引起致病菌的耐藥率逐漸增多，而且發(fā)現(xiàn)膽道感染其致病病原菌譜常常有個(gè)體以及地區(qū)的差異性。有研究表明：膽道感染時(shí)感染致病菌對(duì)抗菌藥物敏感性具有地域差異性，可能與不同醫(yī)院及地區(qū)臨床應(yīng)用的抗生素習(xí)慣不同有關(guān)，并且存在普遍的耐藥性［4］。

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析

表3 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析

該研究表明：急性重癥膽管炎患者膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為66.89%（97/145），高于血培養(yǎng)的28.2%（41/145），P＜0.05，與文獻(xiàn)報(bào)道血液及膽汁培養(yǎng)結(jié)果接近［5］。急性重癥膽管炎患者其病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其占72.16%（70/97），而革蘭陽(yáng)性球菌其占27.83%（27/97），與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［6，7］。對(duì)革蘭陰性桿菌的分析表明，其主要致病菌為克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌等，與文獻(xiàn)比較，該臨床研究中患者的腸球菌屬、不動(dòng)桿菌屬的發(fā)生率明顯增加，說(shuō)明患者膽道感染的致病菌細(xì)菌譜有一定的遷移，故筆者認(rèn)為這種現(xiàn)象與患者所處的地域、個(gè)體及發(fā)病時(shí)間存在一定的差別，并且與患者的臨床用藥也有一定的相關(guān)性。在對(duì)急性重癥膽管炎患者的血培養(yǎng)以及膽汁培養(yǎng)的結(jié)果比較中，雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，但是與抽取膽汁培相比其取材方便，對(duì)患者創(chuàng)傷也較小，可用于手術(shù)前的抗生素的使用有一定的指導(dǎo)意義，對(duì)感染患者的治療過(guò)程中合理選用抗生素有明顯的指導(dǎo)意義，總之，臨床工作中提倡利用抽取膽汁的培養(yǎng)及根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床抗生素的選擇。

該研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林、頭孢唑林等均有較高的耐藥率，這種現(xiàn)象可能與臨床大量應(yīng)用這類(lèi)藥物，對(duì)其細(xì)菌進(jìn)行了一定的篩選作用，引起敏感菌株死亡而耐藥菌株生長(zhǎng)并繁殖有關(guān)。對(duì)革蘭氏陰性桿菌的藥敏結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，致病菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等有較好的藥物敏感性，而對(duì)頭孢唑林、磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林等具有較高的耐藥性，革蘭陰性菌導(dǎo)致急性重癥膽管炎的患者在術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性用藥中應(yīng)避免使用磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林、頭孢唑林等藥物，可考慮應(yīng)用亞胺培南、美羅培南治療急性重度感染的患者，對(duì)于相對(duì)較輕的患者應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦治療感染，而且該藥物具有膽道及肝臟雙重排泄，膽汁中藥物濃度分布較高。在對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的分析中發(fā)現(xiàn)，其致病菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、青霉素G、慶大霉素均具有較高的耐藥性，而對(duì)（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧具有較好的藥物敏感性，因此筆者認(rèn)為對(duì)革蘭陽(yáng)性菌引起的急性重癥膽管炎患者的術(shù)前經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)該避免使用氨芐西林/舒巴坦、青霉素G、紅霉素、慶大霉素等藥物，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床特征直接選擇（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。

綜上所述，對(duì)急性重癥膽管炎的患者因其發(fā)病急驟、病情重、實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在對(duì)術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)敏感的藥物，在治療急性重癥膽管炎的病例中，頭孢哌酮/舒巴坦可作為首選藥物應(yīng)用；亞胺培南、美羅培南作為備選藥物。血培養(yǎng)陽(yáng)性率雖然較低，因其對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較小、臨床取材方便而且簡(jiǎn)單，可用于指導(dǎo)術(shù)前抗生素的選用。但是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要對(duì)致病病原菌及其耐藥性進(jìn)行分析，加強(qiáng)臨床工作中膽汁及血培養(yǎng)的送檢，并且隨著各醫(yī)院檢測(cè)病原菌菌譜及耐藥性的變化，臨床選用抗菌藥物也應(yīng)當(dāng)針對(duì)性的改變。

［1］李濤，黃新紅，林榮繁.AOCS急診手術(shù)中采用ERCP、PTCD治療效果比較與選擇［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，4（4）：474-476.

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文編輯：吳蓉］

Analysis on bile and blood bacterial flora as well the antibiotic sensitivity in patients with acute severe cholangitis

LIANG Zhan-qiang，WANG Zhong-zhen，LI Xue-min，et al.
Department of Hepatopanceatobiliary，Zhengzhou Municipal Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450007，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of microbial isolates and the positive rate from bile andbloodculturestakenfrompatientswithacuteseverecholangitis（ASC），andtocompareantimicrobial sensitivities so as to guide the rational choice of antibiotics.MethodsVenous blood was collected when patients of ASC had high fever and（or），chills and bile were collected during operation（or during PTCD）to carry out pathogen screeninganddrugresistanceanalysis．ResultsBileculturepositiveratewas66.89%（97/145），significantly higher than blood cultures，28.2%（41/145）（P＜0.05）；Escherichia coli，Pneumonia Klebsiella，Enterobacter cloacae，Enterococcusfaecalis，Pseudomonasaeruginosa，Coagulase-negativestaphylococciweremainpathogens．Gram-negative bacteria had better sensitivity to Cefoperazone/sulbactam，Imipenem，Meropenem，yet higher resistance toCefazolin，Oxazole/trimethoprimAmpicillin.Gram-positivebacteriahadbettersensitivitytoVancomycin（Norvancomycin），Teicoplanin，yet higher resistance to Ampicillin/sulbactam，Penicillin G，Erythromycin，Gentamicin. ConclusionThere is a higher detection rate of pathogen with ASC.Chinical medicine guidance should be carried out on the basis of susceptibility results against relevant pathogens．

Acute severe cholangitis（ASC）；Pathogens；Drug-resistance；Drug sensitivity test

R657.45

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.007

450007河南鄭州，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰外科（梁占強(qiáng)，王忠振，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生）

王忠振，Email：wangzz1970@126.com