范從華

(四川省西昌市人民醫(yī)院急診科， 四川 西昌 615000)

院前抗凝治療對ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后影響分析

范從華

(四川省西昌市人民醫(yī)院急診科， 四川 西昌 615000)

目的：觀察院前抗凝治療對ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的影響。方法：選取我院我院自2014年3月至2016年2月急診收治的ST段抬高的急性心肌梗死患者56例，隨機(jī)分為觀察組(院前抗凝治療)與對照組(常規(guī)處置)，每組各28例，評價兩組患者院前及入院后搶救結(jié)果，對比治療后血漿人組織纖溶酶原激活物(t-PA)、人纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1)表達(dá)水平，記錄近期心血管事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組院前搶救有效率為96.43%，對照組院前搶救有效率為92.86%(χ2=0.35,P=0.55)；觀察組入院后搶救有效率為92.86%，對照組患者入院后搶救有效率為92.86%(χ2=0,P=1.00)。病情平穩(wěn)后，觀察組患者t-PA表達(dá)水平高于對照組(t=3.53,P=0.00095)，PAI-1表達(dá)水平低于對照組(t=2.51,P=0.016)。兩組患者胃腸道不適(χ2=0.09,P=0.76)、瘀斑(χ2=0.12,P=0.73)及消化道出血(χ2=0.18,P=0.67)發(fā)病率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者近期心血管事件發(fā)生率為12.00%，低于對照組的41.67%(χ2=5.53,P=0.019)。結(jié)論：院前抗血小板治療能夠降低ST段抬高心肌梗死患者近期心血管事件發(fā)生率，改善患者纖溶失衡狀態(tài)，同時不增加患者不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

院 前； 抗 凝； ST段抬高心肌梗死； 纖溶系統(tǒng)； 預(yù) 后

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)已經(jīng)成為我國心腦血管疾病中危害人民健康最嚴(yán)重慢性非傳染性疾病之一[1]。《2010 世界衛(wèi)生統(tǒng)計》報告中指出，全球每年約有1730萬人死于ACS。在ACS中發(fā)病率最高、危害性最大的即為急性心肌梗死[2]?；颊吖跔顒用}發(fā)生急性閉塞、血流中斷，導(dǎo)致心肌缺血性壞死，錯過搶救時機(jī)，患者可在短時間內(nèi)有生命危險[3]。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)，ST 段抬高的急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEAMI)及非ST段抬高急性心肌梗死(non ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI)，其中STEAMI為致死率最高的類型[4]?？鼓委煘镾T段抬高的急性心肌梗死的基礎(chǔ)藥物治療方式[5]，本院急診在診療救治過程中發(fā)現(xiàn)，對院前搶救患者采取積極急救措施，及早應(yīng)用抗凝藥物治療，能夠保護(hù)心臟的功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，全部病例選取我院我院2014年3月至2016年2月急診收治的ST段抬高的急性心肌梗死患者56例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：心電圖顯示ST段抬高，并見心肌缺血性變化；實(shí)驗(yàn)室檢查可見肌鈣蛋白、激酸激酶同工酶(CK-MB)升高；臨床可見發(fā)作性的胸骨后壓榨性間歇性或持續(xù)性疼痛，并可放射至上臂、下頜、頸、背、肩部等部位。納入標(biāo)注：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書患者；6月內(nèi)無心腦血管病發(fā)病史，且未接受冠狀動脈搭橋手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)性心肌病及變異性心絞痛等嚴(yán)重心功能異常者；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如腦血栓、腦出血等并發(fā)癥患者；消化系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙患者。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字列表法分為觀察組與對照組。其中觀察組28例，男17例，女11例；年齡59～76歲，平均(69.76±9.16)歲；前壁心梗16例，下壁心梗7例，前間壁心梗1例，側(cè)壁心梗2例，廣泛前壁心梗2例；院前搶救死亡患者1例，入院后搶救死亡患者2例。對照組28例，男16例，女12例；年齡60～75歲，平均(70.92±10.26)歲；前壁心梗14例，下壁心梗8例，前間壁心梗3例，側(cè)壁心梗1例，廣泛前壁心梗2例；院前搶救死亡患者2例，入院后搶救死亡患者2例。。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：根據(jù)患者具體情況予以相應(yīng)急救處置，予吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、糾正低血壓、血鉀、休克等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)心臟驟停者，予除顫、胸外按壓等搶救措施；心律失常予阿托品注射；房室傳導(dǎo)阻滯予異丙腎上腺素注射。觀察組患者予院前抗凝抗栓治療：靜脈注射肝素(雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2mL:5000U，批準(zhǔn)字號：國藥準(zhǔn)字H11020963)：5000U，繼以12U·kg-1·h-1靜脈滴注，嚼服：阿司匹林(北京太洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50mg，批準(zhǔn)字號：國藥準(zhǔn)字H11022079)：300mg、氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，規(guī)格：75mg，批準(zhǔn)字號：國藥準(zhǔn)字J20040006)：600mg；對照組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)至急診后予抗凝抗栓治療。兩組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)至急診后根據(jù)具體病情予以相應(yīng)處置，包括穩(wěn)定斑塊、冠狀動脈支架置入等治療。

1.3 臨床療效及觀察指標(biāo)：臨床療效：比較兩組患者院前及入院搶救結(jié)果，統(tǒng)計兩組轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救無效患者數(shù)量；于搶救治療病情穩(wěn)定后采用酶聯(lián)免疫測定血漿人組織纖溶酶原激活物(t-PA)、人纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1)表達(dá)水平；記錄與用藥及治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況；隨訪觀察病情平穩(wěn)入院治療2周內(nèi)心血管事件發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)性心絞痛，急性心肌梗死，心律失常，腦卒中，心源性死亡。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者院前及入院后搶救結(jié)果比較n(%)

表2 兩組患者治療后t-PA及PAI-1表達(dá)水平比較

2.1 兩組患者院前及入院后搶救結(jié)果比較：觀察組患者與對照組患者院前搶救有效率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.35, P=0.55)及入院后搶救(χ2=0,P=1.00)有效率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者治療后t-PA及PAI-1表達(dá)水平比較:病情平穩(wěn)后，觀察組患者t-PA表達(dá)水平高于對照組(t=3.53,P=0)，PAI-1表達(dá)水平低于對照組(t=2.51,P=0.016)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患者與抗凝治療相關(guān)不良反應(yīng)比較：兩組患者胃腸道不適(χ2=0.09,P=0.76)、瘀斑(χ2=0.12,P=0.73)及消化道出血(χ2=0.18,P=0.67)發(fā)病率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者與抗凝治療相關(guān)不良反應(yīng)比較n(%)

2.4 兩組患者近期心血管事件比較:觀察組患者近期心血管事件發(fā)生率為12.00%，低于對照組的41.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.53,P=0.019)。見表4。

表4 兩組患者近期心血管事件比較n(%)

3 討 論

隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，心血管疾病已成為全球性公共衛(wèi)生問題。有數(shù)據(jù)顯示，自2004年來，我國心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用以年均 25%的速度增長，給社會和患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。目前認(rèn)為，STEMI的發(fā)病與凝血機(jī)制的異常相關(guān)[8]?；颊叽嬖诠跔顒用}斑塊，血小板局部聚集粘附引發(fā)血栓導(dǎo)致血管管腔閉塞，心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，并伴多量炎癥細(xì)胞浸潤等狀態(tài)，導(dǎo)致受損的冠狀動脈幾乎完全閉塞且無側(cè)支循環(huán)重建[9]。而心肌缺血時間與STEMI的梗死面積呈正相關(guān)，閉塞時間達(dá)20min后，心肌開始呈現(xiàn)由心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行性壞死，40min后壞死面積可達(dá)30%，3h50%心肌受損，若能在心肌受損3h內(nèi)得到有效救治，患者臨床預(yù)后機(jī)會大大提高[10]。臨床上關(guān)于STEMI治療的核心觀點(diǎn)是爭取治療時機(jī)，縮短心肌缺血時間[11]。WTO統(tǒng)計資料顯示，對于心肌梗死導(dǎo)致死亡的患者中，約有70%由于救助不及時死于家中或院前急救過程中，由此可見，有效科學(xué)的院前救治干預(yù)對STEMI的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[12]。

院前急救主要是指患者在發(fā)病時由醫(yī)護(hù)人員或目擊者在現(xiàn)場進(jìn)行的緊急搶救。近年來，有學(xué)者提出“首次醫(yī)療接觸”(first medical contact，F(xiàn)MC)這一概念，主要指在救護(hù)車及患者發(fā)病場所等進(jìn)行早期的溶栓或用藥干預(yù)，而非到達(dá)醫(yī)院后才啟動溶栓治療，強(qiáng)調(diào)爭取就地、就近、及時救治，縮短患者心肌缺血時間[13]。FMC要求首先要及早確立 STEMI 診斷。STEMI的確診需要心電圖結(jié)合心肌壞死標(biāo)志物，但院前急救過程中無法進(jìn)行心肌壞死標(biāo)志物檢測且部分早期STEMI患者心電圖未呈現(xiàn)典型 ST 段單向曲線型抬高及病理性Q波，僅見 T 波異常變化。因此在院前急救中可依據(jù)梗死性心絞痛臨床癥狀特點(diǎn)結(jié)合心電圖見T波增寬增高、ST-T融合抬高作為STEMI早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。在STEMI診斷確立后，應(yīng)立即予常規(guī)處置，包括建立通暢的靜脈通路、氧氣供給及鎮(zhèn)痛治療，藥物治療方面β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、糾正低血鉀等對癥治療藥物。而FMC治療的核心即為ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療[15]。由于患者發(fā)病情況不同，相當(dāng)大部分患者不能在STEMI 發(fā)病3h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，但研究發(fā)現(xiàn)若能在發(fā)病30min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可達(dá)到與PCI類似的臨床療效，而溶栓治療有效性的基礎(chǔ)即為抗凝及抗栓治療[16]。國外學(xué)者研究認(rèn)為，STEMI患者院前抗凝治療能夠提高梗死相關(guān)血管的再通率，改善患者預(yù)后。

本研究選取了我院急診科收治的56例STEMI患者，觀察組28例患者根據(jù)FMC理論在常規(guī)的院前處置基礎(chǔ)上配合了早期的抗凝抗栓治療，我們發(fā)現(xiàn)在院前搶救結(jié)果方面，兩組患者無顯著差異。我們隨后檢測了患者治溶栓及PCI治療結(jié)束后t-PA及PAI-1表達(dá)情況，觀察組患者t-PA表達(dá)水平高于對照組(t=3.53,P=0.00095)，PAI-1表達(dá)水平低于對照組(t=2.51,P=0.016)。PAI-1是纖維蛋白溶解的中樞性調(diào)節(jié)劑，STEMI患者血栓前狀態(tài)的纖維蛋白溶解活度降低，PAI-1表達(dá)水平升高。而t-PA是纖溶系統(tǒng)的主要激活劑，它通過激活纖溶酶原形成纖溶酶而溶解纖維蛋白,生成纖維蛋白降解產(chǎn)物，PAI-1與t-PA二者制約維系纖溶平衡，PAI-1的升高是血栓栓子系列并發(fā)癥的重要危險因子。在入院期間，我們觀察了兩組患者的近期心血管事件，觀察組患者近期心血管事件發(fā)生率為12.00%，顯著低于對照組的41.67%，提示我們院前急救過程中抗凝及抗栓治療能夠降低STEMI患者降低心血管事件發(fā)生。與我們的研究結(jié)果相似，王園園等針對STEMI患者在院前采用雙聯(lián)抗血小板治療后近期心血管事件發(fā)生率為18.75%，顯著低于入院后接受抗凝溶栓組患者。在安全性方面，兩組患者并未呈現(xiàn)明顯差異，提示院前抗凝治療并為增加患者的不良反應(yīng)。

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Analysis of the Effect of Pre-hospital Anticoagulant Therapy on the Prognosis of Patients with Myocardial Infarction with ST Segment Elevation

FANConghua

(XichangPeople'sHospital,SichuanXichang615000,China)

Objective:To observe the effect of pre-hospital antiplatelet therapy on the prognosis of patients with myocardial infarction with ST-segment elevation. Methords: 56 patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction admitted to our hospital from March 2014 to February 2016 were randomly divided into observation group (pretreated anticoagulant therapy) and control group (routine treatment ), with 28 patients in each group. The results of prehospital and post-hospital resuscitation were evaluated. the levels of plasminogen activator (t-PA), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI- 1), and record the occurrence of cardiovascular events and adverse reactions were compared. Results: The effective rate of pre-hospital rescue was 96.43% in the observation group and 92.86% in the control group, the difference was not statistically significant (x2=0.35, p=0.55); the effective rate of the observation group was 92.86%, and the effective rate was 92.86% in the control group. The difference was not statistically significant (x2=0, p=1.00). The level of t-PA expression in observation group was higher than that in control group (t=3.53, p=0.00095), and the level of PAI-1 was lower than that of control group (t=2.51, p=0.016). The incidence of gastrointestinal discomfort (x2=0.09, p=0.76), ecchymosis (x2=0.12, p=0.73) and gastrointestinal bleeding (x2=0.18, p=0.67) were not statistically different between the two groups. The incidence of cardiovascular events in the observation group was 12.00%, which was significantly lower than that in the control group (41.67%). The difference was statistically significant (x2=5.53, p=0.019). Conclusion: Pre-hospital anti-platelet therapy can reduce the incidence of cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and improve the patients'fibrinolysis imbalance without increasing the side effects. It is worthy of clinical application.

Prehospital; Anticoagulation; ST-segment elevation myocardial infarction; Fibrinolytic system; Prognosis

1006-6233(2017)04-0616-05

彝族地區(qū)縣(市)級綜合醫(yī)院應(yīng)急救治突發(fā)公共衛(wèi)生事件模式研究,(編號：15YYJS035)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.025